Anafylaxie en gezwollen lippen, ook adrenaline voor de huisarts zelf!

1. Anafylaxie en gezwollen lippen,ook adrenaline voor de huisarts zelf! Huub Willems, internist allergoloog MMC Madeleine Middelkamp, SEH-arts io, CZE Annekien Jongbloet, huisarts te Bergeijk

3. Verbeterpunten voor huisarts Masselink….?

4. Situatieschets bij aankomst…….. • Jonge man, ligt op de grond in het gras. • Bleek en klam zweterig • In paniek, onrustig hijgend • Behalve zijn “vriend” is niemand in de buurt • Ambulance komt, echter geschatte duur tot aankomst is nog minstens 10 minuten in dit natuurgebied…. …welk lichamelijk onderzoek?

5. RR 95/40 • Pols 120/min • Hij is erg angstig en onrustig, hij heeft geen stridor. • Hij heeft urticaria Is dit een anafylactische reactie? Waarom?

6. Wat is ons beleid in afwachting tot de ambulance…?

7. Allergische reactieVooraankondiging • Vooraf inschatten ernst situatie • Patiënt bekend met allergie of anafylaxie? • Is de ademweg bedreigd • Welke behandeling al gestart? • Voorbereiding • Anesthesist stand-by • Moeilijke intubatie set • Medicatie klaarzetten • O.a. Adrenaline

8. AnafylaxieBehandeling op de SEH • Is het anafylaxie? • Snelle indicatie stellen voor adrenaline!! • A ( airway) • B ( breathing) • C ( circulatie) • D ( disability/neurologie) • E ( exposure)

9. AnafylaxieBehandeling op de SEH • Airway • Zwelling tong of uvula? Stridor? • Snelle inschatting intubatie • Anesthesist (meest ervaren persoon) • Cricothyreotomie • Breathing • Zuurstof • Piepende ademhaling? • Wheezing? • Circulatie • Tachycardie; cap. refill • Hypotensie? • 2 grote venflons • Snelle vulling met NaCl • Disability • EMV score • Verwardheid; Agitatie • Exposure • Huidafwijkingen • Wegnemen trigger

10. AnafylaxieBehandeling op de SEH • Airway • Zwelling tong of uvula? Stridor? • Snelle inschatting intubatie • Anaesthesist ( meest ervaren persoon) • Cricothyreotomie • Breathing • Zuurstof • Piepende ademhaling? • Wheezing? • Vernevelen met Adrenaline • Astma behandeling • Circulatie • Tachycardie; cap. refill • Hypotensie? • 2 grote venflons • Snelle vulling met NaCl • Disability • EMV score • Verwardheid; Agitatie • Exposure • Huidafwijkingen • Wegnemen trigger Zosnelmogelijk ADRENALINE

11. Herkennen van anafylaxie • WEES NIET BANG voor Adrenaline Geef het op tijd!!

15. Fatale AnafylaxieEpidemiologie 0,7% - 2 % van alle gevallen is fataal • Verenigde Staten • 0,002% per jaar van de gevallen • Groot-Brittanië • 1 per 3 miljoen inwoners per jaar • afgelopen 10 jaar • Australie • 112 gevallen in 9 jaar • 0,64 per miljoen inwoners per jaar • Nieuw Zeeland • 1 per 1 miljoen inwoners per jaar • Nederland • ?

16. AnafylaxieTop 3 fatale allergenen 50% van de gevallen • 1. Medicatie • Betalactam Antibiotica • Rontgen contrast • Spierverslappers en pijnstillers 25% van de gevallen • 2. Insectenbeten • 3. Voedsel • Pinda’s en noten • Koemelk • Seafood

17. Fatale AnafylaxieInterval onstaan symptomen • Groot-Brittanië • 10 Jaar • 202 fatale gevallen • Medicatie • Intraveneus  5 minuten • Oraal  10-20 min • Insectenbeten • 10-15 minuten • Voedsel • 25-35 minuten

18. AnafylaxiePathofysiologie • Immuun gemedieerd • Anafylactische reactie • IgE/IgG gemedieerd • Sensitisatie proces vooraf • Degranulatie mestcellen en basofielen • Niet-immuun • Anafylactoide reactie • Geen allergeen • Directe degranulatie van mestcellen en basofielen Histamine release Contractie glad spierweefsel - Bronchospasme - Gastro- intestinale klachten Jeuk Flushing • Verhoogde vaatpermeabiliteit • Oedeem • Vasodilatatie • Hypotensie • Distributieve shock

19. Herkennen van Anafylaxie

20. Criterium 1 Acuut - minuten - uren + Minimaal 1x Mucosa zwelling Lippen /Tong/ Uvula Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid Respiratoir Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie Circulatoir Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst OF

21. Criterium 2 Acuut - minuten - uren Na mogelijk allergeen Gastro-intestinaal Persisterendbraken Buikkrampen Minimaal 2 x Circulatoir Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst Mucosa zwelling Lippen /Tong/ Uvula Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid Respiratoir Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie

22. Criterium 2 Acuut - minuten - uren Na mogelijk allergeen Gastro-intestinaal Persisterendbraken Buikkrampen Minimaal 2 x Circulatoir Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst Mucosa zwelling Lippen /Tong/ Uvula Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid 80-90% 45% Respiratoir Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie 75% 45%

23. Criterium 3 Acuut - minuten - uren Bekend allergeen Kinderen Hypotensie Verlaagde systole Leeftijd afhankelijk > 30% daling uitgangssystole Volwassenen Hypotensie Systole < 90 mmHg > 30% daling uitgangssystole

24. 15%

25. AnafylaxieBehandeling Doel?

26. AnafylaxieBehandeling Voorkomen van • Asfyxie/respiratoire insufficiëntie • Slijmvlies zwelling • Larynxoedeem • Bronchospasme

27. AnafylaxieBehandeling Voorkomen van 2. Anafylactische shock • Distributieve shock

28. AnafylaxieBehandeling Voorkomen van 1. Bedreigde luchtweg/asfyxie 2. Anafylactische shock Adrenaline

29. AdrenalineWerking • Alpha 1 • Vasoconstrictie  • Vaatweerstand  • Bloeddruk  • Oedeem van slijmvlies + luchtwegen • Beta 1 • Hartcontractiliteit  • Hartfrequentie  • Beta 2 • Remt release mediatoren • Bronchodilatatie 

30. AdrenalineDosering anafylaxie • Volwassene • INTRAMUSCULAIR Bovenbeen • Max 0,5 mg Adrenaline = 0,5 ml 1:1000 Oplossing • < 50kg 0,01 mg/kg • Elke 5-10 minuten herhalen • Meestal 2 dosis voldoende • Kinderen • 0,3 mg • INTRAMUSCULAIR • Epipen • Volwassene • 0,3 mg Intamusculair • Kind • 0,15 mg Intramusculair

31. Adrenaline Geen effect Nee • Bleek • Transpireren • Tremor • Gejaagd • Hartkloppingen • Positie patient, gaat rechtop zitten • Onjuiste dosis • Te laat gegeven • Snelle progressie anafylaxie • Beta-Blokker • Injectie plaats • overdatum Ja Effectievedosis Adrenaline komtaan Overdosering? Geenpols? Start BLS Borstcompressies 

32. Anafylaxie2de lijns medicatie • Anti-Histaminica • Vermindert jeuk, urticaria, angio-oedeem, neus- en oog- klachten • H1  Clemastine (Tavegil) • H2  Ranitidine; Cimetidine • Corticosteroiden • Remt transcriptie van geactiveerde genen voor productie van proinflammatoire eiwitten • Werking na enkele uren • Mogelijk remming late reactie • Beta-2 Agonist • Salbutamol ( Ventolin)

33. Anafylaxie2de lijns medicatie • Anti-Histaminica • Vermindert jeuk, urticaria, angiooedeem, neus en oog klachten • H1  Clemastine (Tavegil) • H2  Ranitidine; Cimetidine • Corticosteroiden • Remt transctripie van geactiveerde genen voor productie van proinflammatoire eiwitten • Werking na enkele uren • Mogelijk remming late reactie • Beta-2 Agonist • Salbutamol ( Ventolin) ALTIJD EERST Adrenaline

34. AnafylaxieBehandeling Voorkomen van Anafylactische shock Positie Patient plat Benen omhoog

35. Anafylactische shockPathofysiologie • Distributieve shock • Massalevasodilatatieperiferevaatbed • Bijrechtopzitten • Empty heart syndroom • Geenveneuze return • Geencirculatie

36. AnafylaxieBehandeling

37. Anafylaxie • Reden van verwijzing/insturen • Bij elke verdenking op anafylactische reactie • Adrenaline of Epipen toegediend • Reden van opname/ observatie • Elke anafylactische reactie • Risico op bifasische anafylaxie

38. AnafylaxieVerloop • Unifasisch • 80-90% • Piek na 30 minuten; na 1 uur voorbij • Protracted ( langdurig) • Zeldzaam • Uren tot dagen • Bifasische reactie • …

39. Bifasische Anafylaxie • Bifasisch • 1- 23 % van de gevallen • Asymptomatisch interval 1 – 30 uur • Gemiddeld 10 uur • 40% > 10 uur • WAO m.b.t. opname en observatie • Milde respiratoire en circulatoire symptomen • Minimaal 4 uur • Op indicatie 8-10 uur of langer.

40. Bifasische AnafylaxieVerloop • Pathofysiologie onduidelijk • Verhoogd risico op bifasische reactie • Indien 1ste episode • Meerdere doseringen adrenaline • Delay in therapie • Adrenaline te laat gegeven!!! • < 30 minuten meest effectief • Adrenaline te laag gedoseerd • Ernst bifasische episode niet voorspelbaar

41. AnafylaxieAdviezen • Epipen • Thuis, op school/werk, altijd bij je hebben • Duidelijke instructies • Gebruik van Epipen • Vermijden van allergeen • Verwijzen naar allergoloog

42. AnafylaxieTake home message • Ken criteria voor diagnose Anafylaxie • Bijtwijfel GEEF ADRENALINE • Indien INTRAMUSCULAIR toegediend en juistedosering, kleinekans op bijwerkingen • Ookbijpijn op de borstbijverdenkinganafylaxie: Geef Adrenaline • Positionering patient: plat en BENEN OMHOOG • Altijdinsturenbijverdenkinganafylaxiewegensbifasischereacties • Antihistaminica en Corticosteroiden NOOIT i.p.v. Adrenaline bijanafylaxie • EPIPEN • Adequate ASTMA-REGULATIE bijrecidiverendeanafylaxie

43. AnafylaxieTake home message

44. Adrenaline?Ja of Nee? • 14 jaar • Komt iets angstig binnen gelopen en vertelt met heldere stem dat zij vandaag haar haren heeft geverfd. • Jeuk • Pols 90; RR 120/80 • Tong slank • Geen wheezing

45. Adrenaline?Ja of Nee? • VG: Astma • Allergie: mogelijk pinda’s • Een halfuur na eten van stuk taart hevige buikkrampen en braken • Geen dyspnoe • Verward • Pols 100 • RR 90/60

47. In de nachtdienst belt deze mevrouw… • Welke vragen zijn nu belangrijk? • Laat je haar naar de post komen? • Wat is de behandeling? • Wat is het risico op herhaling? Is een verwijzing naar een allergoloog zinvol?

48. Angio-oedeem • Eerste onderscheid • Met urticaria • Zonder urticaria

49. Angio-oedeemmet urticaria • Mestcel gemedieerd, al dan niet met anafylaxie • Allergisch • Niet-allergisch • rontgencontrast, opiaten • NSAID’s: leukotrienenactiviteit

50. Angio-oedeemzonder urticaria • Vaak unilateraal ! • Allergisch • Bradykinine gemedieerd • ACE remmers, AT2 antagonisten • Hereditair • Verworven: auto-immuunziekte, lymfomen • Idiopathisch • Anderszins: o.a angiooedeem met eosinofilie (Gleich), cheilitis granulomatosus