Kocaelİ Ünİversitesİ TIp Fakültesİ Çocuk SağlIğI ve HastalIklarI Anabİlİm DalI

1. Kocaelİ ÜnİversitesİTIpFakültesİ Çocuk SağlIğI ve HastalIklarI AnabİlİmDalI ENDOKRİNolojİBİlİmDalI Olgu Sunumu 11 Temmuz 2013 Uzm. Dr. Ayşegül büte yüksel

2. Çocuk endokrin vaka sunumu DR AYŞEGÜL BÜTE YÜKSEL 11.07.2013

3. hikayesi • 8 yaş 9 aylık erkek hasta, • Boy kısalığı nedeni ile çocuk polikliniğine başvurmuş (2010 yılında). • Hasta doğduğundan beri yaşıtlarına göre gerideymiş. Okula başladıktan sonra bu fark ailenin daha çok dikkatini çekmesi üzerine doktora başvurmuşlar.

4. ÖZGEÇMİŞ • 3500gr NSD ile zamanında doğmuş. • 4 ay sadece anne sütü almış, aşıları tamamlanmış. • Motor mental gelişimi yaşına uygun ilerlemiş. • 6 yaşında apendektomi yapılmış. • 6 yaşında kafa travması geçirmiş. • Okul başarısı iyi.

5. SOYGEÇMİŞ • Annede guatr mevcut. • Babannede diyabet ve hipertansiyon var. • Babasında, amcasında ve dayısında sonradan boy atma hikayesi mevcut. • Anne boyu:150cm • Baba boyu:170cm

6. Fizik muayene • Boy:115cm (<3.p ve -2,67sds) • Tartı:20,2 kg(<3.persantil ve -2,25 sds) • BMI:15,7(10-25.per ve-0,7 sds) • Postürü doğal, iskelet yapısı doğal, proporsiyone, dismorfik bulgusu yok, cilt altı yağ dokusu azalmış. • Pubertal değerlendirmesinde tanner evre 1

7. TANINIZ NEDİR ??

8. laboratuar • İdrar ve gayta tahlilleri normal. • Hemogramında özellik yok. • Biyokimyası normal. • Tiroid fonksiyon testleri normal. • Çölyak taraması negatif.

9. HASTADA BİR SONRAKİ AŞAMADA HANGİ TETKİKLER İSTENMELİDİR ???

10. IGF1:78,9 (-2sds) • IGFBP3:2668(-2sds) • Kemik yaşı:6 yaş ile uyumlu bulundu

12. BOY KISALIĞINA YAKLAŞIM

13. AMAÇ • Büyümenin iyi tanımlanması ve izlenmesi, • Hangi olguları takip edelim, hangi olguları ileri merkeze gönderelim? • Hangi tetkikleri yapalım?

14. Hormonal faktörler Büyüme Yeterli besin Psikosoyal faktörler Büyümeyi etkileyen faktörler İntrauterin büyüme Genetik Hormonlar Uterus içi faktörler Beslenme Postnatal büyüme Genetik Hormonlar Kronik hastalıklar Psikolojik faktörler Beslenme

15. Boy Kısalığı • Belirli bir toplum için hazırlanmış standartlarda, boyun 3 persentilin (-2 standart deviasyonun) altında olması • Büyüme hızının yaşına göre düşük olması ve persentil kaybetmesi • Öngörülen boyunun hedef boy sınırlarının altında kalması • Kemik yaşının boyuna ve yaşına göre uyumsuz ileri olması

16. Büyümenin değerlendirilmesi • Yaşa ve cinse göre hazırlanmış büyüme grafikleri ve persantil eğrileri kullanılır. • Z skoru(SDS) boyun normalden ne kadar saptığını, büyüme geriliğinin şiddetini gösterir. • Ölçümlerin aynı ve güvenilir bir ölçüm cihazında mümkünse aynı kişilerce yapılması çok önemlidir.

17. 2006 1978

18. Normal Boy Uzaması • O-6 ay 16 cm • 6-12 ay 8 cm • 1-2 yaş 10-12 cm/yıl • 2-4 yaş 7 cm/yıl • 4 y-puberte 5-6 cm/yıl

19. Ölçülen boy - yaş ve cinse göre olması gereken boy • SDS= • O yaş için standart sapma Z-Skoru( Standart Deviasyon Skoru ) Boy kısalığının derecesini yani boyun normalden sapma derecesini gösterir.

20. SDS: • (-2SDS) – (+2SDS) arası normal çocuk • (-2SDS) – (-3SDS) arasındaki çocuklar • Normalin varyantı boy kısalığı • Patolojik boy kısalığı • (-3SDS) ve altı çocuklar • Patolojik boy kısalığı

21. Antropometrik ölçümler İskelet displazileri için önemli • Kulaç boyu • Oturma yüksekliği/boy • Omuz-dirsek, dirsek-metakarp mesafesi

22. gözlem • Dismorfik görünüm • Mental durumu • Vücut oranları • Solukluk, zayıflık • Abdominaldolgunluk • Yüz görünümü

23. anamnez • Tam yaşı (doğum tarihi ile hesaplanmalıdır) • Doğumkilosu ve zamanı • Prenatal ve natal öykü • İlk2 yaş büyüme ve beslenme • Geçirilen hastalıklar • Gelişimi • Boy kısalığı ne zaman fark edilmiş, • Ergenlik bulguları • Ailede boy kısalığı öyküsü

24. Fizik muayene • Tam soyunuk • Sistem ve genital muayene • Boy ve ağırlık • Üst-alt oranı • Kulaç mesafesi • Anne baba boyu tarafımızdan ölçülmelidir.

25. TERİMLER

26. İstenEcek tetkikler • Kemik yaşı • Tam kan sayımı • Sedimentasyon • Tam idrar tahlili • Gayta tetkiki • Tam biyokimya • TSH ve sT4 • IGF1,IGFBP3 (hipotiroidi,malnutrisyonda,kronik hastalıklarda düşük çıkabilir. • Ant,-TTG -IgA • Karyotip • BHUT • İSKELET GRAFİLERİ

27. Kemik Yaşı • Bir çocuğun kemik maturasyonunun ne kadarını tamamladığını ve bundan sonra ne kadar büyüyeceğini göstererek, büyüme potansiyeli hakkında bilgi verir. • Greulich-Pyle atlası (Amerikan)*** • Tanner-Whitehouse atlası (İngiliz) • Sol el bilek grafisi

28. Kemik yaşı Bebek 19 yaş

29. Kemik Yaşının Normal Sınırları Takvim Yaşı Erkek Kız 0-1 yaş 0-1 yaş 3-4 yaş 2-3 yaş 7-11 yaş 6-10 yaş 13-14 yaş 12-13 yaş Ortalama sapma 3-6 ay 1-1,5 yıl 2 yıl 2 yıl

30. Kemik yaşına göre ayırıcı tanı

31. SINIFLANDIRMA BOY KISALIĞI %20 %80 PATOLOJİK OLANLAR • *Orantısız • İskelet displazileri • Rezistan rahitisler • Işınlamalar • *Orantılı • Kromozom anomalileri • Dismorfik sendromlar • Endokrin patoloji • Malnitrüsyon • Kronik hastalık • Sevgi yoksunluğu NORMALİN VARYANTI OLANLAR • Konstitüsyonel boy kısalığı • Genetik (ailevi) boy kısalığı

32. Genetik (ailevi) boy kısalığı • Doğum boy ve kilo normal • Kronik hastalık tetkikleri normal • 2-3 yaş arası büyüme yavaşlar ve 3.p altına düşer • -2.5 SDS altına pek inmez • Anne baba kısa, MPH düşük • Kemik yaşı geri değildir • Puberte zamanındabaşlar • Parsiyel büyüme hormonu rezistansı • Kısmi büyüme hormonu yetersizliği • Hipokondroplaziler Seçilmiş olgularda büyüme hormonu tedavisi

34. Konstitüsyonel büyüme gecikmesi(Yapısal boy kısalığı) • Fizyolojik yavaşlama • Esas olarak erkeklerin sorunu • 3-6 ay/2-3 yaş arası belirgin yavaşlama • Tartı alımı da az • Kemik yası geri (2-4 yıl) • Çoğu genetik potansiyelinin altında kalır • Geç puberte • Ailede benzerlik (%60-90)

36. Endokrin Nedenler • Klinik: Eksikliğin başladığı yaşa ve nedene bağlı değişir • %25 organik, %75 idyopatik • 1/3500-4000 • Konjenital olgular 3-6 ay arası normal • 2-5 yaş arası farkedilirler • Vücut oranları normal (gövde karında yağlanma) • Yüz görünümü infantil, dişler geç çıkar • Tırnak uzaması yavaş • Kemik yaşı geriliği boy yaşı ile orantılı • Erken süt çocukluğunda hipoglisemi • Uyarı testlerinde < 10 ng/dl • Büyüme hormonu eksikliği; • Hipotalamus ve hipofiz organik hasar *travma, tümör,infiltratif hast, damarsal sorun, cerrahi, ışın, otoimmun • Hipotalamus ve hipofizin gelişim kusurları *anensefali, holoporansefali, septaoptik displazi, arka hipofiz ektopisi, emti sella • Hormon sentez ve salgı kusurları *OR BH eks (tip 1) *OD BH eks (tip 2) *X bağlı BH eks (tip 3) *Kombine hipofizer hormon yetersizlikleri • Büyüme hormonu duyarsızlığı (primer/segonder) • Primer IGF eksikliği • IGF -1 duyarsızlığı

37. Büyüme faktörleri • Büyüme Hormonu • Postnatal büyümeyi etkileyen en önemli hormon • Polipeptit • İskelet ve organ büyümesi • Hücre içi aminoasit ve protein sent  • Yağ dokusundan mobilizasyon • Anti-insulin etki 

38. Büyüme faktörleri Büyüme Hormonu Salgılatıcı Hormon -Hipotalamus arkuat nukleus Somatostatin -Esas baskılayıcı Büyüme hormonu hedef organlarındaki etkilerini çoğu karaciğerde sentezlenen IGF ve IGFBP ler aracılığı ile gerçekleştirir.

39. Büyüme faktörleri IGF-1 -Peptit hormon -%80 karaciğerde sentez -Direkt büyüme kıkırdağına etki IGF-BP3 -Postnatal yaşamda en önemli bağlayıcı protein -Serbest IGF lerin IGF reseptörü ile etkileşimini sağlar -Serumda IGF-1, IGF-BP3,ALS (Asit labil subunit) kompleks halinde bulunur

40. Büyüme hormonu daha çok gece uykuda salınan ve salınımı pulsatil olan bir hormondur. Ölçüm yapmak bu nedenle zordur. • Bu nedenle büyüme hormonu uyarı testleri tanı amacı ile kullanılır.

41. BH eks Laron

42. Diğer endokrin nedenler • Hipotiroidi • Glukokortikoid fazlalığı • Psödohipoparatiroidi • Kötü kontrollü DM • Erken puberte

43. Kronik hastalıklara bağlı boy kısalığı • Malabsorbsiyon ve GİS hast • Böbrek hast • Kronik karaciğer hast • Akciğer hast • Hematolojik hast • Kronik enfeksiyon • Metabolik hast

44. Malnutrisyon • Tartıları düşük, deri altı yağ dokusu ve kas kitleleri az • IGF-1, IGF-BP3 düşük, BH yüksek/normal olabilir (segonder büyüme hormonu direnci) • Çinko, demir, B ve A vit eksikliği • Anoreksiya nervoza; IGF-1,IGF-BP3 düşük İştah ve tat duyusunda azalma Çinko tedavisi ile IGF-1 yükselir ve büyüme hızı artar

46. HASTANIN 3 YILLIK İZLEMİ

47. BÜYÜME HORMONU UYARI TESTİ (bhut)

48. Patolojik boy kısalıkları

49. İskelet displazileri Aile öyküsü OY/boy Kulaç uzunluğu Ekstremite ölçümleri Ortapedik sorunlar Görme işitme sorunları Genetik, biyokimyasal ve radyolojik tanı mümkün • Avrupa Çocuk Radyolojisi Derneği’nin 1977’deki toplantısında, kemik hastalıklarının tanımı ortaya konulmuştur. Bu tanım ve klasifikasyon gözden geçirilerek, şu an kullanılmakta olan şeklini almıştır. Bu klasifikasyon ile, iskelet sistemi anomalileri 5 ana gruba ayrılmaktadır.1.Ostekondrodisplazi: Kıkırdak ya da kemik gelişimi anomalileri2.Dizostozis: Kemiklerin tek başına ya da grup halinde oluşan malformasyonları3.İdiopatik Osteolizis: Kemiklerin multifokal rezorbsiyon anomalileri4.Krozomozomal malformasyonlarla ilişkili olanlar5.Primer metabolik hastalıklar • Yaşamın erken döneminden başlayarak yavaş lineer büyüme • Vücut oranları bozuk • Prenatal tanı

50. Akondroplazi Hipokondroplazi Kesin tanı: Genetik analiz FGFR3 gen mutasyonu • En sık görülen isk.disp.(1/26000) • OD, %90 yeni mutasyon • Ekstremitelerde proksimal (rizomelik) kısalık • Süt çocukluğunda kifoz-yürüme sonrası lordoz • Baş çevresi büyük, frontal çıkıntı belirgin • Zeka normal • Uyku apne-sık otit • Erişkin boy E:135 cm K:125cm • Vücut oranlarında hafif bozulma • Klinik değişken • Anne baba oranları yardımcı • Baş çevresi normal Tedavi: Cerrahi Büyüme hormonu tedavisi cerrahi ile kombine edilmeli