นพ. เฉวตสรร นามวาท MD., MPH., FETP. 20 ตุลาคม 2547 มูลนิธิสุชาติ เจตนเสน

การสอบสวนการระบาดกลุ่มโรคไม่ติดต่อหลักการ ขั้นตอน และข้อควรระวัง นพ. เฉวตสรร นามวาท MD., MPH., FETP. 20 ตุลาคม 2547 มูลนิธิสุชาติ เจตนเสน

ขอบเขตเนื้อหา • ทบทวน ระบาดวิทยาคืออะไร • การระบาด - - นิยาม, รูปแบบ. และการตรวจจับ • ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด • ตัวอย่าง

ระบาดวิทยา คือ ... การศึกษาเกี่ยวกับ การเกิดโรค ในประชากร การควบคุมโรค • การกระจายของการเกิดโรคบุคคล, เวลา, • สถานที่ • สาเหตุของการเกิดโรค หรือปัจจัยเสี่ยง

บทบาทของระบาดวิทยาในงานสาธารณสุขบทบาทของระบาดวิทยาในงานสาธารณสุข • เฝ้าระวัง • สอบสวนการระบาด • ศึกษาวิจัย • ประเมินมาตรการสาธารณสุข * RM Page, et al. “Basic epidemiological methods and biostatistics, 1995 p.32

เฉียบพลัน เรื้อรัง โรคติดต่อ โรคไม่ติดต่อ โรคไม่ติดต่อ vs. โรคไร้เชื้อ : ชื่อนั้นสำคัญไฉน • ติดเชื้อ Infectious/ ติดต่อ communicable • ติดต่อ/ไม่ติดต่อ เรื้อรัง/เฉียบพลัน • ไข้หวัด • pneumonia • HIV/AIDS • TB • บาดเจ็บ..จราจร • พิษสารเคมี • เบาหวาน • มะเร็ง

Causal Chain Leading to Disease Physiological &pathological causes Proximal causes Distal socioeconomic causes Outcome Sequelae D1 P1 Pa1 O1 S1 D2 P2 Pa2 O2 S2 D3 P3 Pa3 S3 Prevention Treatment From “World health report 2002”, p.14

การระบาด (Outbreak or Epidemic) • ศัพท์ และนิยาม • การตรวจจับ • รูปแบบการระบาด และ Epidemic curve นิยามการระบาด • การระบาดคือ การมีผู้ป่วยจำนวนที่มากกว่าปกติกว่าที่คาดหมายไว้ ในสถานที่ และ เวลานั้น • ??? อย่างไรคือปกติ

“มากกว่าปกติ คือ..” • มากกว่า • ค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลัง*** หรือ • ค่าเฉลี่ย + ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 5 ปีย้อนหลัง หรือ • ค่าเฉลี่ยของ 2-3 สัปดาห์หรือ 2-3 เดือน ก่อนหน้านั้น • ป่วย 2 รายขึ้นไป ที่เกิดโรคในเวลาอันสั้น โดยมีความเกี่ยวข้องเชื่อมโยงกันได้ • ป่วย 1 ราย ด้วยโรคที่ไม่เคยมี หรือ เคยมีแต่หายไปนานแล้ว

ศัพท์ • Epidemic = Outbreak (outbreak -> เป็นคำที่เน้นการกระจายที่รวดเร็ว, Epidemic -> เป็นคำที่เน้นไปทางการมีโรคในวงกว้าง) • Cluster = กลุ่มของผู้ป่วยในสถานที่และเวลาหนึ่ง (ไม่จำเป็นต้องมากกว่าปกติ) • Pandemic = การระบาดที่แพร่กระจายหลายประเทศ หรือข้ามภูมิภาคของโลก • Endemic = โรคประจำถิ่น

พิจารณาว่า เกิดการระบาดหรือไม่ ผู้ป่วยในช่วงเวลาและสถานที่เดียวกัน มีจำนวนมากกว่าปกติที่เกิดในอดีต

ตัวอย่าง 5 ปีที่ผ่านมา : ในจังหวัด ก., มีคนหนาวตายจำนวน 3-8 ราย (มัธยฐาน Median = 5) จำนวนผู้ตายด้วยสาเหตุเดียวกันที่จะใช้ตัดสินว่า เกิดการระบาดของปีนี้คือเท่าใด ก. 3 ข. 5 ค. 8 ง. 3-8 (ประเด็น “ Preventable Death ” )

Pandemic : ตัวอย่าง • “AIDS in the world, 1992” • ขนาดของปัญหามากเป็นร้อยเท่าเมื่อเทียบกับปี 1981 • มีผู้ติดเชื้อ 12.9 ล้านคน : ชาย 7.1 ล้าน, หญิง 4.7 ล้าน และเด็ก 1.1 ล้าน • 1 ใน 5 อยู่ในระยะไม่มีอาการ • คาดประมาณว่า ปี 2000 ร้อยละ 40 อยู่ในทวีปเอเชีย

ชาย หญิง ติดเชื้อ HIV ไม่ติดเชื้อ ไม่ทราบ มีเพศสัมพันธ์

พิจารณาว่า เกิดการระบาดหรือไม่ กลุ่มผู้ป่วยมีความเชื่อมโยงเกี่ยวข้องกันในแง่การสัมผัสปัจจัย สมาชิกกาชาดของพม่า กำลังหามชาวบ้านมารับการรักษามีผู้เสียชีวิตด้วยอาการไข้สูง จำนวน 7 คน ทั้งหมดเกิดในช่วงเวลา 10 วัน ในหมู่บ้าน Yegyi

พิจารณาว่า เกิดการระบาดหรือไม่ กลุ่มผู้ป่วยมี ความเชื่อมโยงเกี่ยวข้องกันในแง่การสัมผัสปัจจัย ฝรั่งเศส – จำนวนผู้ป่วยเยื่อบุสมองอักเสบ meningococcal disease ที่เป็นผู้แสวงบุญร่วมพิธีฮัจจ์ ที่เมืองเมกกะ เพิ่มสูงขึ้น ขณะนี้มีผู้ป่วย 14 ราย เสียชีวิต 4 ราย

พิจารณาว่า เกิดการระบาดหรือไม่ ผู้ป่วยเพียงรายเดียว แต่ป่วยด้วยโรคที่ไม่เคย พบมาก่อน เด็กชายอายุ 3 ปี ถูกวินิจฉัยว่าป่วยเป็นไข้หวัดนก (H5N1) ในฮ่องกง กระตุ้นให้นักสาธารณสุขทั่วโลกเร่งสอบสวนอย่างเต็มที่

การตรวจจับการระบาด แหล่งข้อมูลและข่าว : • ระบบเฝ้าระวังที่เก็บข้อมูลและวิเคราะห์เป็นประจำ อย่างครบถ้วน ถูกต้อง และทันเวลา • เจ้าหน้าที่ สธ. หรือ ประชาชนที่เห็นการเกิดโรค ซ้ำ ๆ กันหลายราย • สื่อสารมวลชน : หนังสือพิมพ์, ทีวี, อินเตอร์เน็ต

1996 1997 1998 1999 1995 การเฝ้าระวังมีเพื่อตรวจจับการระบาด จำนวนผู้ป่วยอุจจาระร่วงอย่างแรง จังหวัดขอนแก่น, Thailand January 1995 - July 1999

หนังสือพิมพ์แหล่งข้อมูลการระบาดที่รวดเร็วหนังสือพิมพ์แหล่งข้อมูลการระบาดที่รวดเร็ว

วัตถุประสงค์ของการสอบสวนการระบาดวัตถุประสงค์ของการสอบสวนการระบาด • ควบคุมการระบาดที่กำลังเกิด • ป้องกันการระบาดในอนาคต • ศึกษาวิจัยเพื่อหาความรู้เกี่ยวกับโรค • ประเมินประสิทธิผลของมาตรการควบคุมโรคที่มี • ประเมินประสิทธิผลของระบบเฝ้าระวัง • ฝึกอบรมนักสาธารณสุข • ตอบสนองความต้องการทางสังคม การเมือง หรือกฎหมาย

ลำดับเวลาเหตุการณ์ “ ในความเป็นจริง ” ผป. รายแรก รายแรกมา รพ. รง. ต่อจังหวัด ส่งแล็บ ผลแล็บออก เริ่มออกคุมโรค โอกาสในการป้องกันโรค Days

ลำดับเวลาเหตุการณ์ “ที่อยากให้เป็น” ผป.รายแรก เริ่มคุมโรค จำนวนที่ป้องกันการป่วยได้ Days

การควบคุมโรค กับ การสอบสวนโรค แหล่งโรค/วิธีถ่ายทอดโรค รู้ ไม่รู้ รู้ สอบสวน + ควบคุม +++ สอบสวน+++ ควบคุม + ชนิดเชื้อสาเหตุ ไม่รู้ สอบสวน+++ ควบคุม + สอบสวน+++ ควบคุม +++

ตัวอย่างการเกิดโรคระบาด(ภาพยนตร์)ตัวอย่างการเกิดโรคระบาด(ภาพยนตร์)

รูปแบบการระบาด (outbreak patterns) • การระบาดที่มีแหล่งโรคร่วม (Common source outbreak) • Point (แพร่โรคจากจุดเดียว เวลาเดียวสั้นๆ) • Intermittent (แพร่โรคจากจุดเดียว และหยุดเป็นพักๆ) • Continuous (แพร่โรคจากจุดเดียว อย่างต่อเนื่อง) • การระบาดที่แหล่งโรคแพร่กระจาย Propagated source outbreak (Person-to-person)

Food การระบาดที่มีแหล่งโรคร่วมCommon Source Outbreak

Epidemic Curve ของการระบาดที่มีแหล่งโรคร่วม (เวลาที่เกิดการแพร่โรค) Case • Point source OB • ผป.ทุกรายเกิดโรค 1 ระยะฟักตัว • กราฟ “ขึ้นชัน – ลงช้า” • ทำนายเวลาสัมผัสโรคได้ Date of onset

Max. IP Median. IP Min. IP การคาดประมาณจุดเวลาที่สัมผัสปัจจัย (Point source outbreak) Case Date of onset

การระบาดที่มีแหล่งโรคแพร่กระจายPropagated source outbreak

Epidemic Curve ของการระบาดที่มีแหล่งโรคแพร่กระจาย Cases Date of onset

ขั้นตอนการสอบสวนโรค 1. เตรียมการปฏิบัติงานภาคสนาม Rapid Response Team 2. ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัย และการระบาด 3. กำหนดนิยามผู้ป่วยค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม 4. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา -การมีผู้ป่วยตาม เวลา สถานที่ บุคคล 5. สร้างสมมุติฐานการเกิดโรค 6. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ – ทดสอบสมมุติฐาน 7. มีการศึกษาเพิ่มเติม ถ้าจำเป็น 8. ควบคุมและป้องกันโรค 9. นำเสนอผลการสอบสวน 10. Follow-up the control implementations Implement control measures

1. เตรียมการปฏิบัติงานภาคสนาม Rapid Response Team • การสอบสวน : ความรู้, อุปกรณ์, เครื่องมือเก็บตัวอย่างและการขนส่ง ฯลฯ • การบริหาร – หนังสือแจ้ง โทรแจ้ง ฯ • การขอคำปรึกษา

2. ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัย และการระบาด • จำนวนผู้ป่วย “ เพิ่มขึ้นจริง ” หรือไม่ • ได้รับการวินิจฉัยอย่างไร ? ใช้อาการอย่างเดียว y ? หรือมีผลแล็บด้วย ? • จำนวนผู้ป่วยที่พบโดยปกติในอดีตเป็นเท่าใด? • ข้อมูลระบบเฝ้าระวัง, เวชระเบียน, บันทึกผู้ป่วยในฯลฯ

เกิดการระบาดหรือไม่ ? วินิจฉัยว่าเป็นโรคอะไร? ผป. เกี่ยวข้องเชื่อมโยงถึงกัน? จำนวนมากกว่าปกติ? ใช้อาการอย่างเดียว? มีแล็บยืนยัน? เตือนตัวเองเสมอว่า : สามารถใช้มาตรการควบคุมการระบาดได้เลยหรือไม่ ?

ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่หลายคนในหมูบ้านชนบทแห่งหนึ่ง ป่วยด้วยอาการมีไข้ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ และมีผื่นขึ้นตามร่างกาย • เป็นการระบาด ใช่หรือไม่? • โรคอะไร? • ควรเริ่มสอบสวนหรือไม่? • มีมาตรการคุมโรคที่เริ่มได้เลยหรือไม่? ยืนยันการระบาด โรคที่อาจเป็นได้ measles, rubella, dengue etc. ตัดสินใจออกสอบสวนการระบาด พ่นหมอกควันกำจัดยุงเลย ดีหรือไม่?

ตัวอย่างที่ 2 กลุ่มผู้ป่วย ได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคหัดในโรงเรียนประถมแห่งหนึ่ง ซึ่งตั้งยู่ในประเทศที่ไม่มีการฉีดวัคซีนโรคหัด • เป็นการระบาด ใช่หรือไม่? • โรคอะไร? • ควรเริ่มสอบสวนหรือไม่? • มีมาตรการคุมโรคที่เริ่มได้เลยหรือไม่? ยืนยันการระบาด ยืนยันการวินิจฉัยแล้ว  การสอบสวนการระบาดอาจไม่จำเป็น ไม่มีมาตรการควบคุมอย่างจำเพาะ

ยืนยันการระบาดและตัดสินใจออกสอบสวนยืนยันการระบาดและตัดสินใจออกสอบสวน นักระบาด นักจุลชีวะ แพทย์ นักอนามัย สวล. จนท.รัฐ ผู้สื่อข่าว อื่นๆ จัดทีมสอบสวน และควบคุมโรค • ประสานงานการสอบสวนภาคสนาม • ขอเข้าพื้นที่ แจ้ง จปส.

3. กำหนดนิยามผู้ป่วย และค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม การกำหนดนิยามผู้ป่วย • นิยามเป็นชุดเงื่อนไขที่ตัดสินว่า บุคคลนั้นป่วยด้วยโรคที่กำลังสอบสวนหรือไม่ ซึ่งต้องคำนึงว่า • มีเงื่อนไขอาการ/อาการแสดง ซึ่งระบุคุณสมบัติบุคคล เวลา และสถานที่ นอกจากนี้ ยังรวมถึงผลแล็บด้วย • ควรง่าย ใช้ได้ในทางปฏิบัติ • พิจารณาความไว (Sensitivity) และ ความจำเพาะ (specificity)

นิยามผู้ป่วย: ตัวอย่าง ผู้ป่วยอายุ 5 ปีขึ้นไป ที่พักอาศัยในเมือง ก. ที่มีประวัติ อาการตาเหลืองหรือได้รับวินิจฉัยในโรงพยาบาลว่ามี อาการตาเหลือง โดยไม่มีโรคตับหรือสาเหตุที่ชัดเจน ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึงปัจจุบัน จงแยกนิยามให้เห็นว่า ส่วนใดคือ อาการทางคลินิก บุคคล เวลา และสถานที่

ความไว Sensitivity vs.ความจำเพาะ specificity SENSITIVITY SPECIFICITY

นิยามที่มีความไวสูงSensitive case definition วินิจฉัย ผป. ได้มาก, แต่ … SPECIFICITY SENSITIVITY มีผลบวกลวงจำนวนมาก ต้องตรวจแล็บมาก ผลตรวจยืนยันให้ผลบวกน้อย Danger of overload

นิยามที่มีความจำเพาะสูง Specific case definition วินิจฉัย ผป. ได้น้อย, แต่ … SENSITIVITY SPECIFICITY ผลบวกลวงมีน้อย ตรวจแล็บจำนวนไม่มาก ตรวจเจอว่าป่วยจริงได้มาก Danger of underload

นิยามที่แบ่งระดับผู้ป่วยMultiple case definition • ผู้ป่วยสงสัย (Possible) • ผู้ที่มีอาการอุจจาระร่วงอย่างแรง ... • ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable) • ผู้ที่อายุ 5 ปีขึ้นไป มีอาการขาดน้ำอย่างรุนแรง หรือตายเนื่องจากการถ่ายเหลวเป็นน้ำ • ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed) • ส่งตรวจอุจจาระ แยกเชื้อVibrio choleraeได้

ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมActive case finding • พยายามค้นหาโดยระบุขอบเขตให้ชัดเจน • ผู้ร่วมงานเลี่ยง • ผู้เข้างานเทศกาล • ผู้อาศัยในหมู่บ้าน • คนงานโรงงาน • ค้นหาในโรงพยาบาล หรือผลแล็บ • ฯลฯ ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม survey Record review ทำไมหนอ จึงต้องค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม

4. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา • Identifying info. ชื่อ ที่อยู่ • เบอร์โทร • ข้อทางประชากรศาสตร์ • อาการทางคลินิก วันเริ่มป่วย • ปัจจัยเสี่ยง ค้นหาผู้ป่วย เก็บข้อมูล

Identifying info. Demographic info. Risk factors Clinical info.

ค้นหาผู้ป่วย เก็บข้อมูล เรียบเรียงดูการกระจาย - เวลา - สถานที่ - บุคคล วิเคราะห์ข้อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนา

จำนวนผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ, จำแนกตามเวลาเริ่มป่วย • School R, Bangkok, 7 July 1981 (n=94)

นพ. เฉวตสรร นามวาท MD., MPH., FETP. 20 ตุลาคม 2547 มูลนิธิสุชาติ เจตนเสน