Beyin Omurilik Sıvısının Biyokimyasal İncelenmesi

1. Beyin Omurilik Sıvısının Biyokimyasal İncelenmesi Dr. Gürbüz POLAT

2. BOS Oluşumu ve İşlevi • BOS sinir dokusuna besin desteği sağlayan, atık uzaklaştıran ve beyin ve omuriliği travmaya karşı koruyan fizyolojik bir sistem oluşturmaktadır. • BOS iki lumbar ventrikül, üçüncü ve dördüncü ventriküllerin choroid plexuslarında üretilmektedir. Yetişkinde 20 ml/saat yapılır. • Sıvı subaraknoid aralıkta bulunur. • Yetişkinde 90-150 ml, yenidoğanda 10-60 ml hacimdedir, araknoid granüllerde geri emilimi olur. • Araknoid granülasyon hücreleri MSS’nde basınca yanıt olarak tek yönlü valf gibi çalışır.

3. Koroidplexus plazmadan hidrostatik basınç altında seçici filtrasyon ve aktif transport sekresyonuyla BOS oluşturan kapiller ağdır. • Koroidplexuslardaendotel hücreleri çoğu molekülün geçişini önleyen çok dar kavşaklara sahiptir. Koroidplexuslardaki bu yapı kan-beyin bariyeri olarak adlandırılır. • Kan-beyin bariyerinin bütünlüğünün sürdürülmesi, beyni beyin dokusuna zarar verebilecek kandaki maddelerden korumak için gereklidir. • Bu kavşaklar yararlı antikorIar ve ilaçların da geçişini önler. • Kan-beyin bariyerinin menenjit ya da multipl skleroz gibi hastalıklarla hasarı lökosit, protein, ve kimyasallerinBOS’a girişine izin verir.

4. Örnek Alma • BOS rutin olarak üçüncü, dördüncü veya beşinci vertebralar arasından lumbar ponksiyonla alınır. • Girişim enfeksiyon girişi veya sinir dokusu hasarlanmasını önleyen dikkatli tekniktir. • Yüksek basınç sıvının yavaşça alınmasını gerektirir.

5. Örnekler üç steril tüpe alınır , alınış sırasına göre 1, 2, ve 3 şeklinde etiketlenir. • Tüp 1 biyokimya ve seroloji analiz, tüp 2 mikrobiyolojik analiz ve tüp 3 hücre sayımı için kullanılır. • Dördüncü bir tüp te mikrobiyolojik ve ek serolojik testler için kullanılabilir. • Her bölüm için ayrılan sıvıdan kalan kısmın süpernatanı ek biyokimya ya da serolojik testler için kullanılabilir. • Artan sıvı atılmayıp daha sonra kullanma olasılığı için dondurulmalıdır.

7. İdeal olarak testler acil olarak işlem görür. • Eğer acil çalışılması olası değilse, örnekler aşağıdaki şekilde saklanır: • Hematoloji tüpleri buzdolabında saklanır. • Mikrobiyoloji tüpleri oda sıcaklığında tutulur. • Biyokimya ve seroloji tüpleri dondurulur.

8. Görünüş • BOS’un görünüşü normal olarak kristal berraklığındadır. • Sıvının incelemesi ilk yatak başında yapılır ve laboratuvar raporunda belirtilir. • BOS görünüşünü tanımlamada kullanılan terminoloji: kristal berraklığı, bulutsu ya da bulanık, sütsü, ksantokromik ve hemolizli/kanlı. • Bulutsu, bulanık veya sütsü örnekler artmış protein ya da yağ konsantrasyonu nedeniyle olabilir, enfeksiyonun bir göstergesi de olabilir. • Kontaminasyona karşı çok dikkatli olunmalıdır.

9. Görünüş

10. Ksantokromi pembe, turuncu veya sarı BOS’u tanımlamada kullanılır. En sık nedeni RBC yıkım ürünleridir. • Kan miktarına ve bekleme süresinin uzunluğuna bağlı olarak renk pembeden (çok az oksihemoglobin) turuncuya (ağır hemoliz) veya sarıya (oksihemoglobinin ankonjuge bilirubine dönüşümü) değişir. • Diğer ksantokromi nedenleri yükselmiş serum bilirubini, karoten varlığı, belirgin artmış protein konsantrasyonu ve melanom pigmentini içerir. • Ksantokromi özellikle prematür infantlarda immatür karaciğer işlevi nedeniyle oluşan bilirubinle meydana gelir.

11. Travmatik Alım • Belirgin kanlı BOS kafa içi kanamanın bir göstergesi olabilir, fakat sıvı alımı sırasında damar zedelenmesi nedeniyle de olabilir. • Örneğin gözle üç kez incelemesi kanın hemoraji ya da travmatik alımdan olup olmadığını belirleyebilir.

12. Dengesiz Kan Dağılımı • Serebral hemorajiden kaynaklanan kan üç BOS örnek tüpünde de dengeli dağılır, travmatik alımda kan tüp 1’de en belirgin miktardadır. • Her üç tüpte azalan ya da sürekli kanı ölçmede RBC sayımını kullanmak her zaman güvenilir değildir.

13. Pıhtı Oluşumu • Travmatik alımla toplanan sıvı, plazma fibrinojeninin örneğe geçmesi sayesinde pıhtı oluşturabilir. • Kafa içi kanamayla oluşan kanlı BOS pıhtılaşacak yeterli fibrinojen içermez. • Kan-beyin bariyerini bozan hastalıklar protein ve koagülasyon faktörlerinin artan filtrasyonuna yola açar, pıhtı oluşumuna neden olurken genellikle kanlı sıvı oluşmaz. • Bu durumlar menenjit, Froin sendromu ve subaraknoid alanda BOS dolaşımı blokajını kapsar.

14. Ksantokromik Supernatan • RBC BOS’ta belirgin hemolizin başlamasından önce yaklaşık 2 saat kadar kalmalıdır. • Çok yakın hemoraji berrak süpernatana neden olur ve serum protein geçişiyle ksantokromik görünüme de neden olabilir. • Ksantokromi varlığı için kanlı sıvıyı incelemede sıvı mikrohematokrit tüpünde santrifüj edilmeli ve beyaz zeminde incelenmelidir.

16. Hücre Sayımı • BOS’ta rutin olarak yapılan hücre sayımı lökosit sayımıdır. • RBC sayısı travmatik örnek alımı oluştuğunda ve lökosit için düzeltmede kullanılır. • Hücre sayımı hemen yapılmalıdır. Hücreler 1 saat içinde lizise gider. • Hemen sayılamayacaksa buzdolabına konmalıdır.

17. Yöntem • Normal yetişkin BOS 0-5 WBC/L içerir. • Sayı çocuklarda daha yüksektir, yenidoğanlarda 30 mono- nükleer hücre/L gibi değerler normal olarak kabul edilebilir. • 200 WBC veya 400 RBC/L’ye kadar hücre içeren örnekler berrak görünebilir, bu nedenle tüm örneklerin mikroskobik olarak incelenmesi gerekir. • Geliştirilmiş bir Neubauer sayım kamarası BOS hücre sayımı için rutin olarak kullanılmaktadır. • Otomatik sayım cihazları yüksek «background» sayım ve düşük sayılarda düşük tekrarlanabilirlik nedeniyle kullanılmamaktadır. • BOS hücre sayımı için izin alan bir sistem bulunmaktadır (Advia 120 Hematology System, Siemens).

18. Köşelerdeki dört büyük kare (0.4 µL) ve ortadaki kare (0.1 µL) lamın iki tarafında da sayılır ve hesaplama buna göre yapılır.

19. Total Hücre Sayımı • Berrak örnekler sulandırılmadan sayılabilir. • Seyreltme gerektiğinde kalibre edilmiş otomatik pipet kullanılmalıdır. • Seyreltmeler normal SF le yapılmalı, alt üste edilmeli ve pastör pipetiyle sayım kamarasına yüklenmelidir. • Hücreler dört köşe ve bir merkez büyük karede sayılmalı ve seyreltme faktörü ile çarpılarak hesaplanmalıdır.

20. WBC Sayımı • Seyreltme olsun olmasın WBC sayımından önce RBC hemolize edilmelidir. • Metilen mavisi eklendiğinde nötrofil ve mononükleer ayrımı yapılabilir. • Pastör pipeti %3 glacial asetik asitle yıkanmalıdır.

22. Biyokimya Testleri • BOS plazmadan filtrasyonla oluştuğundan düşük moleküler ağırlıklı moleküller BOS’ta da bulunur. • Filtrasyonun seçici olması ve kimyasal kompozisyonun kan-beyin bariyeri tarafından kontrol edilmesi nedeniyle BOS normal değerleri plazma değerleriyle aynı değildir. • Anormal değerler kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinde değişim veya nöral hücre metabolizmasında artışla oluşur.

23. BOS ve plazma’da bazı test düzeylerinin karşılaştırılması

24. BOS Proteini • BOS’ta en sık incelenen test protein ölçümüdür. • BOS’ta total proteinin normal değerleri metodlara göre değişmekle birlikte genellikle 15-45 mg/dl olarak bildirilmektedir. İnfant ve yaşlılarda bir miktar daha yüksek olabilir. • BOS protein fraksiyonları serumdakiyle aynıdır fakat oranları farklıdır. • Albumin serumdaki gibi ağırlığı oluşturur. Prealbumin serumun tersine BOS’ta ikinci en çok görülen proteindir. • Alfa globinlerprimer olarak haptoglobinveseruloplazmin içerir. • Transferrin başlıca beta globulin proteinidir. • Karbohidrattan yoksun transferrin fraksiyonu olan «tau» BOS’ta görülürken serumda görülmez. • BOS gama globulinprimerlarakIgG’dir, küçük miktarda IgA da bulunur. • IgM, fibrinojen ve beta lipoprotein normal BOS’ta bulunmaz.

25. Yüksek Protein Değerlerinin Klinik Önemi • Yüksek total protein değerleri sıklıkla patolojik durumlarda görülür. • Anormal düşük değerler sıvı MSS’den sızdırıldığında görülür. • Yüksek protein nedenleri kan-beyin bariyeri hasarı, MSS’de immunglobulin yapımı, normal protein klerensinin azalması ve sinir dokusu dejenerasyonudur. • Kan-beyin bariyerini bozan menenjit ve hemoraji yüksek BOS proteininin en sık nedenidir.

26. İndeksler • BOS/serum albumin indeksi kan-beyin bariyerinin intakt olup olmadığını gösterir. • İndeks 9’un altındaysa kan-beyin bariyeri intakttır. İndeks bariyerin hasarıyla orantılı olarak artar. • IgG indeksi IgG’nin MSS’nde sentezini ölçer. • Normal IgG indeksi 0.70’ten büyükse IgG’nin MSS’nde yapıldığını gösterir.

27. Anormal BOS Protein Değerlerinin Klinik Nedenleri

28. BOS ve Serum Protein Korelasyonu

30. BOS Glukozu • Glukoz seçici transportla kan-beyin bariyerini geçerek BOS’a girer. Normal değeri plazmadakinin %60-70 kadarıdır. • Plazma glukozu 100 mg/dL ise normal BOS glukozu yaklaşık 65 mg/dL olmalıdır. Doğru bir değerlendirme için BOS glukozu kan glukozuyla birlikte çalışılmalıdır. • Kan glukozu LP’dan 2 saat önce alınmalıdır. • BOS glukozu kan glukozuyla aynı prosedüre göre çalışılmalıdır. • Örnekler hemen çalışılmalıdır. Neden?

31. Yüksek BOS glukozu daima kan glukozunun yükselmesinin bir sonucudur. • Düşük BOS glukozu menenjit etkenlerinin tanısı için değerlidir. • Belirgin düşük glukoza, yüksek lökosit sayısı ve nötrofil oranının eşlik etmesi bakteriyel menenjitin göstergesidir. • Nötrofil yerine lenfosit artmışsa tbc menenjit düşünülmelidir. • Normal BOS glukozu yüksek lenfosite eşlik ediyorsa viral menenjit düşünülmelidir.

32. BOS Laktat Düzeyi • BOS laktat düzeyi menenjit olguların tanı ve tedavisnin takibinde yararlıdır. • Bakteriyel, tbc, ve fungal menenjitte BOS laktatı 25 mg/dl’nin üzerindedir. Bakteriyel menenjitte 35 mg/dl’nin üzerindedir. • Viral menenjitte 25mg/dl’nin altındadır. • Laktatın tedavi sırasında düşmesi tedavinin başarılı olduğunu göstermektedir.

33. BOS Glutamin Düzeyi • BOS’ta normal glutamin konsantrasyonu 8-18 mg/dl’dir. • Yüksek düzeyler karaciğer hastalıklarında kan ve BOS’ta amonyak artışının sonucu bulunur. • BOS glutamin düzeyi BOS’ta aşırı amonyak varlığının indirek testidir. • Glutamin ölçümünün amonyak ölçümüne tercih edilmesinin nedeni örnekte glutaminin amonyağa göre daha stabil olmasıdır. • BOS glutamin düzeyi klinik semptomlarla kan amonyağına göre daha koreledir.