TERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITOIMEN YHTEISTYÖ KUNNASSA

1. TERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITOIMEN YHTEISTYÖ KUNNASSA Terveydenhuollon hallinto ja sosiaaliturvajärjestelmä-koulutus PPSHP Perusterveydenhuollon yksikkö ja lääketieteellinen tdk 27.3.2014 Asiakkuuspäällikkö Raimo Ojanlatva Oulun kaupunki

2. Kunnan vastuu sosiaalipalveluista • Sosiaalihuollolla tarkoitetaan sosiaalihuoltolain 13 §:ssä mainittuja tehtäviä, joista kunnan pitää huolehtia. Sosiaalipalvelut, joiden järjestämisestä kunnan on huolehdittava, on lueteltu sosiaalihuoltolain 17 §:ssä. • Sosiaalihuollon palvelut edistävät asiakkaan sosiaalista hyvinvointia ja toimintakykyä sekä ehkäisevät ja korjaavat sosiaalisia ongelmia • Sosiaalihuollon lainsäädännöllinen perusta on laaja monine erityislakeineen; palveluja säätelevä substanssilainsäädäntö haasteellinen (shl, vpl, ehl, omaishoitoL, toimeentulotukiL, päihdehuoltoL, päivähoitoL, lsl, L lapsen elatuksen turvaamisesta jne.) • Sosiaalihuoltolain ja vammaispalvelulainsäädännön uudistaminen vireillä

3. Sote-uudistus 2017 (poliittinen konsensus 23.3.14) • Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu siirtyy erva-alu eiden pohjalle rakentuviin viiteen sote-alueeseen (Oulu, Kuopio, Tampere, Turku, Helsinki) Tavoitteena: - toimivat palveluketjut, joissa asiakasta ei pompotella - palveluiden oikea-aikaisuus, nopea hoitoon pääsy - hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen Kasvavat tarpeet / kapenevat resurssit-yhtälön ratkaiseminen Varhaisen puuttumisen toimintamalli Nopea hoitoon ja palveluun pääsy Integraatio ja palveluiden yhteensovittaminen Uudenlainen rahoitusmalli selvittelyssä (kunnat, kela, työnantajat, valtio) Kunnat osallistuvat ns. kapitaatioperiatteen mukaan; ikärakenne ja sairastuvuuskertoimet

4. Sosiaalihuollon ja terveyspalveluiden kokonaisuus osana kansalaisten hyvinvointia • Hyvinvoinnin monet ulottuvuudet; sosiaalinen ja terveys kulkevat käsi kädessä ja ovat voimakkaassa riippuvuussuhteessa toisiinsa • Sosiaalihuolto kattaa toisaalta monia universaaleja laajoille väestöryhmille kuuluvia sosiaalisen palveluita ja toisaalta rajatuille väestöryhmille kohdennettuja erityispalveluita palvelutarpeiden mukaisesti • Sosiaalihuollon palveluiden tarpeen vaikuttava arvioiminen ja toteuttaminen edellyttävät kiinteää yhteistyötä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa moninaisia palveluita ja hoitoa tarvitsevien osalta • Sosiaalihuollon palveluiden tarpeen arvioinnissa terveydenhuollon näkökulma on tärkeä erityisesti ns. erityispalveluiden kohdalla (mm. lastensuojelu, vammaispalvelut, ikäihmisten tehostettu palveluasuminen ja hoiva)

5. Paljon palveluja käyttävät asiakasryhmät (NHG, 2013) Kustannukset kasautuvat pienelle asiakas- ja potilasryhmälle • Oulun kaupungin maksamien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kustannukset kasautuvat pienelle asukasjoukolle • Vuositasolla 10 % oululaisista kerryttää 81 % kustannuksista ja 5 % kerryttää 68 % kustannuksista • Kolmen vuoden kumulatiivisten kustannusten jakauma on saman suuntainen • 10 % oululaisista kerryttää 75 % kustannuksista ja 5 % kerryttää 61 % kustannuksista • Kalleimman 10 %:n kokonaiskustannuksesta 62 % muodostuu sosiaalipalveluiden asiakkaiden kokonaiskustannuksista, ja vain 38 % pelkästään terveyspalveluita käyttäneiden asukkaiden kokonaiskustannuksista.

6. Yhteistyön haasteet • Lainsäädännön moninaisuus ja tulkinnanvaraisuus • Tietosuojakysymykset yhteistyön haasteena • Tietojärjestelmien hajanaisuus • Toimintakulttuurien – ja ympäristöjen erilaisuus • Erilainen kieli, terminologiset erot professioiden kesken

7. Kunnan sosiaalihuollon tehtävät • Kunnan sosiaalihuollon tehtävänä on sosiaalisten ongelmien ehkäisy, sosiaalisen turvallisuuden ylläpitäminen sekä ihmisten omatoimisuuden tukeminen. Kunnat vastaavat: • sosiaalipalvelujen järjestämisestä • toimeentulotuen antamisesta (perustuslain takaama viimesijainen taloudellinen turva) – Kela-suunnitelmat keskustelussa • sosiaalisen luoton myöntämisestä • sosiaaliturvaetuuksia ja niiden käyttöä koskevasta ohjauksesta ja neuvonnasta • sosiaalisten olojen kehittämisestä ja sosiaalisten epäkohtien poistamisesta.

8. Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut • Sosiaalityö Sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö ohjaa, neuvoo, selvittää ongelmia ja järjestää tukitoimia joko yksittäisille henkilöille, perheille tai yhteisöille. työllistymisen edellytysten edistäminen korostunut viime vuosina: terveydelliset haasteet korotuvat • Sosiaalipäivystys Turva akuuteissa ongelmatilanteissa, jotka liittyvät esimerkiksi perheväkivaltaan, lasten heitteillejättöihin tai onnettomuus- ja rikostapahtumien jälkihoitoon taustalla useimmiten päihde- ja mielenterveyden ongelmat • Kotipalvelut Vanhuksia, vammaisia, sairaita ja lapsiperheitä autetaan kotipalveluilla selviytymään arkielämästä omassa kodissaan

9. Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut • Omaishoidon tuki Omainen voi hoitaa vanhusta, vammaista tai pitkäaikaissairasta kotona ja saada siitä palkkiota ja / tai palveluita. • Asumispalvelut Vanhusten ja vammaisten kotona asumista voidaan tukea asunnon muutostöillä tai palveluasumisen järjestämisellä. Ns. SAS-työ (selvitä-arvioi-sijoita) • Laitoshoito (hoiva) Ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa laitoshoidossa annetaan niille, jotka eivät selviydy muiden palvelujen avulla kotona. Laitoshoito voi olla joko pitkä- tai lyhytaikaista tai jaksottaista. Vanhuspalvelulaissa sairaalahoidon kielto. • Perhehoito Perhehoitoon turvaudutaan silloin, kun apua ja tukea tarvitsevalle henkilölle (esimerkiksi lapselle tai vammaiselle) halutaan antaa mahdollisimman kodinomaista ja yksilöllisiä tarpeita vastaavaa hoitoa.

10. Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut • Kuntoutus Kuntouttava työote kuuluu kaikkiin sosiaalipalveluihin. Sosiaalinen kuntoutus. Kuntouttavan työtoiminnan järjestäminen on kunnan sosiaalihuollon vastuulla. Jos asiakas tarvitsee lisäksi kuntoutusta, jota sosiaalipalveluissa ei voida järjestää, sitä hankitaan muualta (lääkinnällinen kuntoutus). • Lasten ja perheiden palvelut Kunta huolehtii päivähoidosta, lastensuojelusta, ottolapsineuvonnasta, kasvatus- ja perheneuvonnasta, perheasioiden sovittelusta, isyyden selvittämiseen ja vahvistamiseen liittyvistä palveluista sekä lapsen huoltoon ja tapaamisoikeuteen liittyvästä sovittelusta. • Ikäihmisten palvelut Ikäihmisten tarvitsemia sosiaalipalveluja ovat muun muassa kotipalvelu tukipalveluineen, omaishoidon tuki ja laitoshoito. 

11. Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut • Vammaispalvelut Vammaiset henkilöt käyttävät ensisijaisesti yleisiä sosiaali- ja terveyspalveluja, ja vasta kun niiden apu ei riitä, turvautuvat erityispalveluihin, kuten asumis-, apuväline-, kuljetus- ja tulkkipalveluihin vammaispalvelulain ja –asetuksen perusteella Palvelutarpeenarviointi alkaa useimmiten lääkärinlausunnosta • Erityishuolto Kehitysvammaisten avo- ja laitospalvelut • Päihdetyö ja -palvelut Ehkäisevällä päihdetyöllä edistetään päihteettömiä elintapoja ja lisätään päihteisiin liittyvää tietoutta. Päihdepalveluilla tarjotaan tukea, apua, hoitoa ja kuntoutusta päihteiden ongelmakäyttäjille ja heidän läheisilleen 

12. Oulun malli toimia yhteistyössä • Palveluohjauskonsepti • sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten muodostama keskitetysti johdettu palvelu, jossa arvioidaan asiakkaan (ikäihmiset, vammaiset, kehitysvammaiset, mielenterveysasiakkaat) sosiaalihuollon ja kotihoidon (myös säännöllinen kotisairaanhoito) palveluiden tarpeet ja järjestetään tarpeen mukaiset palvelut joko kunnallisen tai yksityisen palveluntuottajan tuottamina • tulevaisuudessa palveluohjaus toteutuu osana hyvinvointikeskusympäristöä • vanhuspalvelulaki (1.7.13) ja valmisteilla oleva sosiaalihuoltolain uudistus korostavat asiakkaan palvelutarpeiden monialaista arviointia (yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa), asiakkaan kuulemista ja mahdollisuutta vaikuttaa omaan palvelukokonaisuuteensa - yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon kesken pyritään parantamaan yhteistyöryhmien ja asiakaskohtaisen yhteistyön merkeissä

13. Hyvinvointikeskusmalli Oulussa –suunnannäyttäjä ? • kaupunkiin perustetaan hyvinvointikeskuksia, joissa tuotetaan asiakkaan tarvitsemia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa • hyvinvointikeskus on toimintamalli- ei rakennus • hyvinvointikeskuksen alaisuudessa voi asukkaiden tarpeiden mukaan profiloituja hyvinvointipisteitä, joissa suppeampi palveluvalikko • Kiiminki hvk-pilotti aloitti 1.3.2014 • Kontinkankaan hvk aloittaa 1.1.2015 • Vanhuspalvelulain mukainen vastuutyöntekijämalli • Asiakasvastaavamalli • Muut uudenlaiset toimintatavat

14. Paljon palveluita käyttävien asiakasryhmien profilointi Tiivistelmä 13.3.2013

15. Oulun loppuraportin sisältö ja keskeiset tulokset Tiivistelmä • Kalliiden asiakkaiden profilointi • Koko väestö • Ikäryhmittäin • Erityisryhmien tarkastelu • 75 vuotta täyttäneet ja vanhuspalveluiden asiakkaat • Lapset ja lastensuojelun asiakkaat • Päihdepalveluiden ja päihde- ja mt-asumispalveluiden asiakkaat • Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat • Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat • Kalliit somaattiset sairaudet • Kalliiden asiakkaiden analyysi: kolmen vuoden kumulatiiviset kustannukset • Liitteet: • Data-analyysien tarkennuksia • Metodologian kuvaus

16. Yhteenveto tuloksista Kustannukset kasautuvat pienelle asiakas- ja potilasryhmälle • Oulun kaupungin maksamien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kustannukset* kasautuvat pienelle asukasjoukolle • Vuositasolla 10 % oululaisista kerryttää 81 % kustannuksista ja 5 % kerryttää 68 % kustannuksista • Kolmen vuoden kumulatiivisten kustannusten jakauma on saman suuntainen • 10 % oululaisista kerryttää 75 % kustannuksista ja 5 % kerryttää 61 % kustannuksista • Kalleimman 10 %:n kokonaiskustannuksesta 62 % muodostuu sosiaalipalveluiden asiakkaiden kokonaiskustannuksista, ja vain 38 % pelkästään terveyspalveluita käyttäneiden asukkaiden kokonaiskustannuksista. • Suurimman kustannukset aiheuttavat vanhuspalveluiden asiakkaat, seuraavaksi suurimmat ryhmät ovat ne, jotka ovat käyttäneet vain somaattisen erikoissairaanhoidon palveluita sekä päihdepalveluiden ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat • Kalleimman 10 %:n asukkaat käyttävät tyypillisesti laajalti koko palvelujärjestelmää kun muu 90 % väestöstä käyttää pääosin yhtä palvelua tai ei palveluita ollenkaan • Kalleimman 10 %:n asukkaista 93 % käyttää vähintään kahta palvelua, 53 % käyttää vähintään neljää palvelua • 73 % muusta väestöstä käyttää korkeintaan yhtä palvelua • Kallein 10 % väestöstä käyttää valtaosan kaupunginsairaalan, OYS:n psykiatrian, somaattisen erikoissairaanhoidon ja mielenterveyspalveluista. • Muiden terveyspalveluiden (avoterveydenhuolto, keskitetyt palvelut, yhteispäivystys ja suun terveydenhuolto) kustannuksista puolestaan valtaosan muodostavat ei-kalliit oululaiset. • Kallein 10 % väestöstä käyttää lähes 100 % sosiaalipalveluista • Poikkeuksena henkilökohtainen apu, josta kalliit asukkaat käyttävät n. 80 % *Sisältää perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon (Oulun kaupunki + PPSHP) ja sosiaalihuollon palvelut. Ei sisällä lasten päivähoitoa ja toimeentulotukea.

17. Keskeiset johtopäätökset Mitä pitää tehdä? • Koska pieni osa väestöstä kerryttää valtaosan kustannuksista tulisi palvelujärjestelmän keskittyä tämän ryhmän hallintaan ja ennaltaehkäistä siihen joutumista • Nykyinen ”siiloutunut” palvelujärjestelmä palvelee hyvin 90% väestöstä, jotka ovat korkeintaan yhden palvelun asiakkaita, mutta kykenee huonosti vastaamaan kalliiden 10% asukkaiden tarpeisiin • Valtaväestö kuitenkin aiheuttaa vain 19% sote-kustannuksista, kun kalliit asiakkaat aiheuttavat 81% kustannuksista. Tästä syntyy ristiriita: valtaväestön näkökulmasta pitäisi palvelujärjestelmä optimoida yksittäisten palvelukokonaisuuksien ympärille, mutta kustannusmielessä tulisi järjestelmä optimoida kalliin vähemmistön tarpeisiin • Koska kalliit asukkaat käyttävät monia erilaisia palveluita, tulisi heidän palvelukokonaisuudellaan olla yksi vastuutaho, case manager, ja palvelukokonaisuus tulisi suunnitella yksilöllisesti kunkin asiakkaan lähtökohdista • Koska valtaosalla kalliista asiakkaista on sekä sosiaali- että terveyspalveluita, on palveluiden koordinoinnin ja ennaltaehkäisyn kannalta kriittistä, että vastuutaholla on sekä sosiaali- että terveyspalveluiden ymmärrystä • Case managerin toimintaedellytyksille on kriittistä, että hän voi toimia tietoon perustuen, hänellä on käytettävissään koko palvelujärjestelmätason potilastiedot ja siihen perustuvat hälytysjärjestelmät ja päätöksenteon tuki. • Koska avoterveydenhuollossa, keskitetyissä palveluissa, yhteispäivystyksessä ja suun terveydenhuollossa valtaosa asiakkaista kuuluu ei-kalliisiin asukkaisiin, tulee se huomioida niiden palveluprosesseissa • Näissä palveluissa on tärkeää kyetä tarjoamaan hyvää saatavuutta satunnaiskäyttäjille sekä niille pitkäaikaissairaille, jotka eivät vielä ole kalliita • Samalla tulee kuitenkin olla toimintamalli niille kalliille asukkaille, jotka käyttävät paljon erilaisia palveluita

18. Vain 10% väestöstä kerryttää 81% kustannuksista Kumulatiivinen sote- kustannusten kertymä Oulun väestössä 2011 Osuus kokonaiskustannuksista 10 % väestöstä, 81 % kustannuksista 5 % väestöstä, 68 % kustannuksista Osuus asukkaista

19. Ketä nämä 10 % eniten palveluita käyttävät ovat?* Kalleimman 10% väestön kokonaiskustannusten jakautuminen ”Terveydenhuollon asiakkaat, jotka eivät sosiaalipalveluissa” 38 % kustannuksista ”Sosiaalipalvelu-asiakkaat”*** 62 % kustannuksista * Huom: kattaa 81 % kokonaiskustannuksista ** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat eivät siten sisällä niitä vammaisia henkilöitä, jotka ovat vanhuspalveluiden tai lastensuojelun asiakkaita. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä ”kalliit somaattiset sairaudet” sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita. ***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä

20. Suurkäyttäjäryhmät käyttävät palveluita laajasti läpi koko palvelujärjestelmän Eur / v / kalleimpaan 10% kuuluva asukas OM OP ES KS ES HA OM ES KO LA ES KS OP TP SO ES SO ES ES HO MT MT ES N: 3113 500 1387 828 1564 2177 4809 871

21. Palveluiden suurkäyttäjät käyttävät useaa palvelutyyppiä* Väestön jakautuminen eri tyyppisten palveluiden käytön lukumäärän mukaan Palveluiden suurkäyttäjistä >90% käyttää useampaa kuin yhtä palvelua kun taas muulla väestöllä näin on vain 27%:lla Suurkäyttäjistä puolet käyttää neljää tai useampaa eri tyyppistä palvelua 3 7 6 2 5 4 1 Perinteinen siiloutuneisiin erikoistuneisiin palveluihin perustuva palvelujärjestelmä palvelee heikosti valtaosan kustannuksista aiheuttavia asukkaita 3 0 2 1 (keskiarvo 4,0) (keskiarvo 1,1) * Eri palvelutyypeiksi on laskettu: pth-avopalvelut, pth-vuodeosasto (OKS ja ostot), yhteispäivystys, Oulun oma erikoissairaanhoito, vanhuspalvelut, tukipalvelut, toimeentulotuki, lastensuojelu, vammaispalvelut, päihdeavopalvelut, päihdelaitospalvelut, päihdeasumispalvelut, Oulun omat psyk. avopalvelut, Oulun omat psyk. laitospalvelut, mt-asumispalvelut, erikoissairaanhoidon kaikki erikoisalat omina palveluinaan

22. Kalleimpien 10 % osuus eri palveluiden kustannuksista vaihtelee palveluittain • Kalleimpaan 10 %:n kuuluvat asiakkaat aiheuttavat valtaosan erikoissairaanhoidon, psykiatrian ja kaupunginsairaalan kustannuksista • Sen sijaan avoterveydenhuollossa, keskitetyissä palveluissa, päivystyksessä ja suun terveydenhuollossa kalleimmat asiakkaat ovat vähemmistönä • OYS:n psykiatrialla ei ole juurikaan päihdeongelmaisia eikä asumispalveluiden piirissä olevia

23. Kolmen vuoden yhteenlaskettujen kustannusten jakauma on lähes yhtä jyrkkä kuin yhden vuoden Kumulatiivinen sote- kustannusten kertymä väestössä 2009-2011 • Kolmen vuoden yhteenlasketuissa kustannuksissa kumulatiivinen jakauma ei nouse yhtä jyrkästi kuin yhden vuoden kustannuksissa, mutta silti hyvin jyrkästi Osuus kokonaiskustannuksista 10 % väestöstä, 75 % kustannuksista Osuus asukkaista

24. Sosiaalipalveluiden asiakkaiden osuus kasvaa kolmen vuoden tarkastelussa Väestön kalleimman 10 %:n* 2009-2011 kokonaiskustannusten jakautuminen** ”Terveydenhuollon asiakkaat, jotka eivät sosiaalipalveluissa” 32 % kustannuksista ”Sosiaalipalvelu-asiakkaat”*** 68 % kustannuksista * Huom: kattaa 75 % kokonaiskustannuksista ** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat eivät siten sisällä niitä vammaisia henkilöitä, jotka ovat vanhuspalveluiden tai lastensuojelun asiakkaita. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä ”kalliit somaattiset sairaudet” sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita. ***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä

25. Miten palveluiden suurkäyttöä voidaan ohjata ja ennaltaehkäistä? Tiedolla , koordinoinnilla ja vastuunotolla Parempi tieto • Palvelujärjestelmän läpileikkaava asiakaskohtainen tieto • Riskitasomittarit • Hälytykset ja päätöksenteon tuki • Case management mallit • Standardoidut prosessit rajapintoihin • Kokonaisuuden huomioivat insentiivirakenteet Koordinointi ja kokonaisvastuu Varhaisvaiheen preventiiviset muut toimenpiteet • Ylisukupolvien asumisratkaisut • Neuvonta yksityisistä ja 3. sektorin palveluista • Kevyiden yhteisöllisten palveluiden järjestäminen

26. Suosituksena kunkin kalliin asiakasryhmän tarkempi analysointi ja niiden ennaltaehkäisy- sekä hallintamallien käyttöönotto Mitä pitää tehdä ? 1. Kalliiden asiakasryhmien tarkempi analysointi 2. Toimintasuunnitelmien luonti merkittävimmille asiakasryhmille 3. Toimintasuunnitelmien toteutus • Kalliiden asiakasryhmien tarkempi segmentointi • Diagnoosien, palvelukäytön tai muiden tekijöiden mukaan • Kalliiden asiakasryhmien hoitoketjujen analysointi • Miten he liikkuvat palvelujärjestelmässä ja käyttävät eri palveluita • Mikä edeltää korkeaa palvelukäyttöä? • Nykyjärjestelmän merkittävimpien heikkouksien analysointi • Suurkäyttäjäryhmittäin hallintaa ja ennaltaehkäisyä parantavien toimintamallien kehittäminen • Standardoidut prosessit • Kannustimet • Vastuuhenkilö/case manager -mallit • Tiedontarpeiden määrittäminen • Mitä historia / ennustetietoa tulisi olla käytettävissä kullakin toimijalla • Uusien toimintamallien pilotointi • Tarvittavien tietoraporttien luominen osaksi potilas- ja toiminnanohjausjärjestelmiä • Pilottien vaikuttavuusarviointi ja dokumentointi • Käyttöönotto koko kaupungissa

27. Yhteenvetoa • Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöllä vastataan olemassa oleviin ja tuleviin asiakastyön haasteisiin • Tavoitteena hoidon ja palvelujen nivoutuminen saumattomaksi asiakkaan / potilaan palvelukokonaisuudeksi • Erilaisen osaamisen ja asiantuntijuuden yhdistäminen • Yhteistyöllä pyritään enempään kuin erikseen työskentelemällä • Resurssien tahokas hyväksikäyttö ja päällekkäisen työn välttäminen • Saumaton sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö on elintärkeää varsinkin vanhenevan väestön, mielenterveystyön ja päihdehuollon sekä syrjäytymisvaarassa olevien lasten ja nuorten kohdalla. Tavoitteena on raja-aitojen madaltaminen ja poistaminen.