Az „intracelluláris ionok” (K, Mg, Zn, anoganikus foszfátok) együttes hiánya időskori malnutritioban

1. Az „intracelluláris ionok” (K, Mg, Zn, anoganikus foszfátok) együttes hiányaidőskori malnutritioban Sikter András dr. Szent Rókus Kórház és Intézményei Budagyöngye Kórháza, Krónikus Belgyógyászati Osztály és Kardiológiai Szakamabulancia Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság XXIX. Nagygyűlése Zalakaros, 2006. november 9-11.

2. A citoplazma esszenciális alkotóelemei: Golden MHN: II. típusú tápanyagok, (1991) • N = esszenciális aminósavak (9) • Kálium (K+) • Magnézium (Mg++) • Cink (Zn++) • Foszfátok (HPO4--, H2PO4-) • (ATP) • És az antagonistáik: (Na+, Ca++, Cu++, Cl-, H+)…

3. Egy egyszerű citoplazma modellSikter A, 1990 N=fehérje alapú struktúrák IC IONOK= K, Mg, Zn, foszfát

4. A katabolizmus dinamikája(A citoplazma lebontásának végső közös útja)

5. Az anabolizmus dinamikája(REGENERÁLÓDÁS és/vagy NÖVEKEDÉS)

6. A dinamikus anyagcsere egyensúly („steady state”) modelljeKrónikusan beteg sejt Egészséges sejt

7. Anabolikus/katabolikusionok [K+]x[Mg++]x[HPO4--+2PO4-]x[Zn++] ---------------------------------------------------------=k1x[N] [Ca++]x [Na+]x[Cl-]x[H+]x [Cu++] [K+]x[Mg++]x[HPO4--+2PO4-]x[Zn++] ------------------------------------------------------- =k2x[ATP][Ca++]x [Na+]x[Cl-]x[H+]x [Cu++]

8. A feltáplálási szindróma • Először 1944-ben, a burmai japán fogolytáborok amerikai felszabadítása után brit hadifoglyokon észlelték. • Ancel Keys 1944-46 között 6 hónapig „limitált diétán” tartott 36 önkéntes éhezőn szerzett kísérletes (az ú. n. Minnesota Starvation Experiment) tapasztalatait írta meg évekkel később kétkötetes könyvében. (Az éhezést 3-hónapos rehababilitációs periodus követte.) A tapasztalatai alapján rekonstruálták, hogy mi is történhetett a fogolytáborokban. /Keys, A.:The Biology of Human Starvation. (Vol. 1. 2., 1950)/ • Éhezéskor (malnutritioban) a szövetek csökkent N tartalma korrelál az „IC ionok” koncentrációjával. Helytelen feltáplálás során („refeeding syndrome”) súlyos, extracellulárisan is manifesztálódó elektrolit hiány (hypophosphataemia, hypokalaemia, hypomagnesaemia) alakul ki a malnutritios betegeken, ami gyakran fatális kimenetelű. • Magyarázat: nagy mennyiségű N bevitele következtében az „IC ionok” részarányosan a sejtekbe vándoroltak… Megoldás:a fehérje bevitel csökkentése és/vagy a „IC ionok” bevitelének növelése.

9. A feltáplálási szindróma tünetei • Hypophosphataemia, hypokalaemia, hypomagnesaemia. • Delirium. • Hosszú QT szindróma (gyakran malignus szívritmus zavarokkal). • Szívelégtelenség.

10. ATP és a sejtintegritás • Az anorganikus foszfát koncentráció intracelluláris csökkenése az ATP koncentráció arányos mértékű csökkenését eredményezi! (Pi+ADP= ATP) • A sejtek ATP készletének 2/3-ának elvesztése sejtpusztulásokhoz vezethet. (Farber, E.: ATP and cell integrity. Fed Proceedings. 1973, 32(4):1534-9. • Gyakorlatilag az összes szerv és szövet károsodását, nekrózisát leírták súlyos hypophosphataemia következtében. (Knochel: Arch Intern Med. 1977, 137:203-220.)

11. Locus minoris resistentiae (LMR) Mi az oka annak, hogy a II. típusú tápanyagok hiánya esetén különböző egyedekben különböző szervi, szöveti válasz (károsodás) következik be? • Minden sejt, szövet, szerv az extracelluláris térből biológiai energia felhasználásával veszi fel a tápanyagokat. Az eleve rosszabb anyagcseréjű sejtek további hátrányba kerülhetnek, mivel az ATP-hiány limitálja a tápanyagok felvételét. (Az aminosavak transzportja is energiát igényel! Guarnieri: J Ren Nutr. 2003, 13:153-157.) • A szervek fiziológiás locus minoris sorrendje: vázizom > csont>..>szív>agy>…> zsigerek

12. LOCUS MINORIS RESISTENTIAE

13. IC ionok és az étvágy • Mind a négy IC ion hiányánál leírták az étvágytalanságot, ami a szupplementációra megszűnt! /Akner, G. et al: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am. J. Clin. Nutr. (2001), 74: 6-24./ • Az ion-szupplementáció hatékonyságát leghamarább a hirtelen étvágy javulás jelzi!

14. Az IC ionoktermészetes anabolikumok • Dorup szerint cink, magnézium és kálium hiányban csökken az IGF-I vérszint és a fehérje szintézisis. A két tény között szoros összefüggés van./(1)Bibliotheca nutritio et dieta. (1998), 54: 84-92, (2)Metabolism. ((1991), 40: 769-775. (3)Br. J. Nutr. (1991) 66:505-521./ • Giovannucci klinikai vizsgálataiban a fehérjén (N) kívül a K, Mg, Zn, Pi, és a Ca bevitel is növelte a szérum IGF-I szintjét! /Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. (2003), 12: 84-89./

15. Az IGF-I egy fontos láncszem a citoplazma építésében Az intracelluláris ionok (K, Mg, Zn és Pi) az IGF-I szint növelésén keresztül hatnak a fehérje szintézisre!

16. Malnutritio idős korban a halálozás (az alapbetegségtől független) prediktív faktora • Az idős emberek sokszor képtelen alkalmazkodni a „metabolikus kihívásokhoz” és a katabolizmust követően nagyon nehezen nyerik vissza a testsúlyukat. /Wolden-Hanson T:Physiol Behav. 2006./ • Az idősek hajlamosak a sarcopeniára, (ami hosszabb távon halálhoz vezethet), ezért lehetőleg meg kell előzni a jelentősebb súlyveszteséget. /Newman AB et al: Weight change and the conservation of lean mass in old age: the Health, Aging and Body Composition Study. Am J Clin Nutr. 2005, 82:872-8./ • Időseknél az alultápláltság gyakori és súlyos jelenség. A depresszió is gyakran szerepet játszik. A táplálék kiegészítőknek fontos szerepük lehet a kóros alultápláltság megelőzésében és gyógyításában. /Chapman IM:Nutritional disorders in the elderly. Med Clin North Am. 2006, 90:887-907./

17. Malnutritio és a stroke • A stroke utáni testsúly csökkenés, a rossz táplálkozás lényegesen rontja a betegség prognózisát, növeli a mortalitást. /Dávalos, A. et al.: Effect of malnutrition after acute stroke in clinical outcome. Stroke. 1996,27:1028-1032./ • A stroke előtti alultápláltság (egy hónappal a stroke után vizsgálva) 3,1-3,4 x-os kockázatitényezőt jelentett a halálozásban és a kedvezőtlen kimenetelben. /Davis JP et al: Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke. 2004, 35:1930-4./

18. Malnutritio és dementia (1) • Az intézetekben ápolt dementálódott páciensek 12–50%-nál írták le a malnutritio klinikai jegyeit. Az Alzheimer-kórosok között gyakoribbnak találták, mint vasculáris dementiában szenvedő betegek körében. Az Alzheimer-kórban szenvedők átlagos évi súlyvesztesége 4% volt. • A dementia csökkent táplálék felvételhez vezet (részben az étvágy, éhség- és szomjúságérzés csökkenése; részint a táplálkozási funkciók: rágás, nyelés nehezítettsége, elutasítás, stb. miatt) Ugyanakkor Alzheimer-kórosok között gyakori a fokozott a hyperaktivitás és a fokozott energia metabolizmus. /Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders.Am J Clin Nutr. 2001;74:6-24./

19. Malnutritio és dementia (2) • Barrett-Connor és mtsai 20 éves követéssel 199 pácienst vizsgáltak, akik közül 60 esetben mérsékelt-közepes fokú dementia alakult ki (valószínűsíthető volt az Alzheimer-kór). Igazolható volt, hogy akiknél (később) dementia alakult ki – előtte szignifikáns testsúly vesztés lépett fel, míg a kognitív szinten intaktaknál ez nem következett be! A fogyás nem volt kapcsolatba hozható sem az életvezetéssel, sem depresszióval, sem más betegségekkel. Vagyis: atestsúly csökkenés megelőzte a dementiát. A malnutritio a dementia független kórjelző faktora /Barrett-Connor E. et al: J Am Geriatr Soc. 1996, 44: 1147-52./ • Minthogy a dementia számos ok miatt maga is malnutritióhoz vezet – a circulus vitiosus feltételei adottak.

20. Osteoporosisra hajlamosító néhány klinikai állapot

21. Malnutritio és combnyak törés (1) • A combnyak törést szenvedő idős páciensek fele malnutritioban is szenved. A fehérje- és kalória hiányos alultápláltságban szenvedők izomtömege és ereje is csökken, gyakran esnek el. Egy prospektív tanulmányban bizonyították, hogy a menopauza utáni testsúly megőrzése jelentős tényező a törések megelőzésében! /Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr. 2001;74:6-24./ • Az elégtelen táplálék felvétel és a malnutritio osteoporosist okoz. Ezt az is bizonyítja, hogy malnutritio esetén az osteoporosis minden életkorban (még gyermekeknél is) kialakul (de ugyanakkorhosszú ideig reverzibilismarad). /Gordon, CM: Normal bone accretion and effects of nutritional disorders in childhood. J. Womens Health (Larchmt). 2003. 12: 137-143./

22. A citoplazma-építő anyagok és az osteoporosis (1) • 1/ Kísérletes fehérjehiány a csonttömeg és a és a csonterősség lecsökkenését, mikroarchitektúrájának leromlását eredményezi -- melyek az osteoporosis fő jellemzői. • Nagy prospektív klinikai tanulmányok igazolták, hogy a viszonylagosanmagas protein bevitelnöveli a csont ásványianyag tömegét és csökkenti az osteoporotikus törések számát. /Bonjour J-P: J Amer Coll Nutr. 2005, 24:526S–536S/ • 2/ Ennek ellene hat, hogy azok a fehérjék, amelyek nem tudnak beépülni -- szerves savakká égnek el. A savakat elsősorban a csont szervetlen állománya „pufferolja”, ez pedig a csont ásványi anyagának megkevesbedését eredményezi. Ma már egyértelműen igazolt, hogy ez a hatás kivédhető sok káliumot tartalmazó növények (pl. narancslé, vagy paradicsomlé, gyümölcsök) bőséges fogyasztásával, és/vagy KHCO3 vagy KÁLIUMFOSZFÁT puffer adásával. • /Breslau NA et al: J. Urol. 1998, 160 : 664-668. Sebastian A et al: N. Engl J. Med. 1994, 330: 1776-81. Macdonald HM et al: Am J Clin Nutr 2005;81:923–33./ A K+ és fehérje fokozott együttes bevitele a ma ismert egyik legjobb osteoporosis-profilaxis!

23. A citoplazma-építő anyagok és az osteoporosis (2) • 3/ Régóta ismert a magnézium hiány osteoporosist okozó, míg a Mg++ szupplementáció védő hatása. /Tucker KL et al: Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone density in elderly men and women. Am J Clin Nutr 1999, 69: 727-736./ • 4/ Igazolt, hogy a vizelettel történő fokozott cinkürítés az osteoporosis független markere. /Relea P et al: Age Ageing 1995, 24: 303-307. Az időskori osteoporosisban különösen nagy a cinkhiány szerepe! /Atic OS et al:Clin Orthop Relat Res. 2006;443:25-7./ • 5/ A hypophosphataemia és a foszfát hiány a hypercalciuria egyik legfőbb oka. – K-foszfát adagolás (pl. K-foszfát puffer formájában) csökkenti a hypercalciuriát, pozitív Ca++ egyen-súly irányában hat, fokozza az osteoblastok tevékenységét, nő a csonttömeg. /Breslau NA et al: J. Urol. 1998, 160 : 664-668. Rasmussen H et al: Fed. Proc. 1970, 29:1190-1197./

24. Hungry bone syndrome • Albright (1948) hyperparathyresosis műtét utáni állapotra írta le. • Negatív kalcium egyensúlyi állapot (pl. metabolikus acidózis) rendezése után ismét pozitív kalcium egyensúlyi állapot alakul ki – és kalcium bevitel nehezen tudja követni a megnövekedett igényt, vagyis a felgyorsult csontappozíciót.(Tetánia képében jelentkezhet.) /Frisch: Hypomagnesaesemia following correlation of metabolic acidosis: A case of hungry bones. J. Am Coll Nutr. (1993), 12:710-713./

25. A mobilizálás hatása a mentális funkcióra • A rendszeres fizikai aktivitás a dementia megelőzésének ugyanolyan fontos és hatékony eszköze, mint néhány más betegségben (iszb, stroke, diabetes mellitus, osteoporosis). Több mint 6000 páciens 5-éves utánkövetésével vizsgálva és értékelve. /Laurin D et al: Physical Activity and Risk of Cognitive Impairement and Dementia in Elderly Persons. Arch Neurol. 2001, 58:498-504./

26. A vázizomzat, mint könnyen mobilizálható, jól hasznosítható „citoplazma-építőanyag raktár” • Lehet, hogy a rehabilitáció során megnövekedett izomtömeg azért kedvező a többi szerv (pl. a szív, csont, agy) számára, mert egy olyan „citoplazma raktár”, ami a szükségletnek megfelelően biztosítja a citoplazma-építő tápanyagokat a szervezet számára, és védi a „nemes” szerveket. (A vázizom épül le elsőként és adja le „építő-kockáit” az extracelluláris térbe…/Hoffer:CMAJ (2001), 165: 1345-1349./) • A vázizomzat- és az csonttömeg között korreláció áll fenn! • A szervezet fehérje-aminósavak kb. 80% a saját fehérjéinek lebontásából és újrahasznosításából – vagyis más szervekből származnak. /Biolo:Am J Physiol.1995, 268(Pt 1):E75-84./ • A „substrate cycling” elméletet Newsholme és Crabtree állították fel 1976-ban.

27. dr. Sikter András Szent Rókus Kórház és Intézményei Budagyöngye Kórháza E-mail: sikan@dunaweb.hu

28. Függelék

29. Az anabolizmus triggerelése • Malnutricióban az esszenciális aminósavak ( vagy fehérjék) egyoldalú bevitele elektromos zavarhoz és energetikai inszufficienciához vezethet. (Lásd „refeeding syndrome”!) • Ezzel szemben azIC ionok (pl. Pi)adása a vázizomban növelheti az ATP termelést (már a fehérje szintézis megindulása előtt is)! Bourdel-Marchasson et al: Am. J. Clin. Nutr. (2001), 73: 832-838. • Ez elméletileg alátámasztja az IC elektrolit-terápia létjogosultságát. (pl. Sodi-Pallares: glukóz-inzulin- kálium)

30. Az ‘IC ionok’ – ‘N’ kölcsönhatásban melyik a primer? • Ideális, ha egyidejűleg minden „citoplazma-építő tápanyag” kellő mennyiségben és arányban áll rendelkezésre. • Ha a N túlsúly van -> „feltáplálási szindróma” fenyeget. • Kellő mennyiségű IC ion + megfelelő energia bevitel esetén feltáplálás során a funkció helyre-állása megelőzheti a struktúra felépülését!! /Rigaud D. et al: Refeeding improves muscle performance without normalization of muscle mass and oxygen consumption in anorexia nervosa patients. Am J Clin Nutr. 1997, 65:1845-51. Bourdel-Marchasson I. et al: Functionjal and metabolic early changes in calf mucle occuring during nutritional repletion in malnourished elderly patients. Am J Clin Nutr. 2001, 73:832-8./

31. Cohn által módosított Moore féle „Body Cell Mass” modell/Wang: Am J Endocrinol Metab. (2004), 286:E123-8./ BCM = (TBW + TBPro + Mo + Ms + glycogen) -- (ECF + ECS) = TBW + 6,25 X TBN + Mo +0,0129 X TBW +0,275 X TBN – 1,02 X ECW – 1,732 X Mo = 1,0129 X TBW + 6,525 X TBN –1,02 X ECW --0,732 X Mo BCM = Body Cell Mass, TBW = Total Body Water, TBPro = Total Body Protein, TBN = Total Body Nitrogen, Mo = a csont ásványianyaga, Ms = a sejtek ásványianyag tartalma, ECW = az extracelluláris tér víztartalma, ECS = ECSprotein + Mo = 1,73 X Mo, ECF = (1/0,98) x TBW, TBK = Total Body Kalium, FFM (Fat-Free Mass) =TBW + TBPro + Mo + Ms + glycogen A Cohn által számított, Wang által megerősített TBK/BCM arány =109,1 mmol/kgtsúly vagyis az egészséges ember intracelluláris testtömege kilogrammonként 109 mmol K-t tartalmaz (szemben az eredetileg 1963-ban Moore által számított 120 mmol/kg-mal) A sejt N:K (súly)arány így 9 körüli érték.

32. TBK-függő BCM (test)modellek/Wang: Am J Endocrinol Metab. (2004), 286:E123-8./ „TBK-dependent models. Although Moore's model is the first suggested BCM estimation approach and is still widely applied, there remain fundamental questions related to this classic model. First, Moore's model assumes a stable K/N ratio of 3 mmol/g. However, individual tissues and organs vary widely in their K/N ratios, from a low of 0.45 mmol/g in skin to a high of 5 mmol/g in the brain (22). The corresponding whole body K/N ratio is 2.0 mmol/g (i.e., 3,580 mmol/1,800 g) in Reference Man (17).” . „Therefore, the measurement errors of the two TBK-dependent models (0.64 kg for the TBK-TBW model and 0.59 kg for the simplified TBK model) are comparable to the error of the improved Cohn BCM evaluation method (0.63 kg). „Accordingly, the present study does not support a significant difference in the measured TBK/BCM ratio between healthy adult men and women (109.4 ± 6.9 vs. 108.9 ± 11.3 mmol/kg, P > 0.05).” However, the simplified TBK model may include considerable model error. The suggested constancy of the TBK/BCM ratio (109.1 mmol/kg) is based on assumptions that all four determinants are stable, a = 0.70, [K]ICW = 152 mmol/kg, [K]ECW = 4 mmol/kg, and E/I = 0.95. Although these assumptions are necessary for deriving the TBK-only prediction method, any variations in the four determinants across subjects may cause a corresponding model error for the simplified TBK method. Future validation studies are needed to evaluate the relationship between TBK and BCM in populations outside of healthy adults, including children and patients with underlying diseases. Conclusion. On the basis of the cellular-level body composition model, a BCM prediction equation was derived from TBK and TBW measurements. The model-derived magnitude of the TBK/BCM ratio was 109.1 mmol/kg, identical to the value measured in healthy subjects with an improved version of Cohn's BCM prediction model (109.0 ± 10.9 mmol/kg). A simplified model was thus suggested as BCM (kg) = 0.0092 x TBK (mmol).

33. M. Tatar et al., Science 299, 1346 -1351 (2003) Figure 1. Models for endocxrine circuits of aging regulation. Published by AAAS

34. Locus minoris resistentiae (LMR) Mi az oka annak, hogy a II. típusú tápanyagok hiánya esetén különböző egyedekben különböző szervi, szöveti válasz (károsodás) következik be? • Minden sejt, szövet, szerv az extracelluláris térből biológiai energia felhasználásával veszi fel a tápanyagokat. Az eleve rosszabb anyagcseréjű sejtek további hátrányba kerülhetnek, mivel az ATP-hiány limitálja a tápanyagok felvételét. (Az aminosavak transzportja is energiát igényel! Guarnieri: J Ren Nutr. 2003, 13:153-157.) • A szervek fiziológiás locus minoris sorrendje: vázizom(simaizom!) > csont>..>szív>agy>…> zsigerek

35. IC ionok és az étvágy • Mind a négy IC ion hiányánál leírták az étvágytalanságot, ami a szupplementációra megszűnt! /Akner, G. et al: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am. J. Clin. Nutr. (2001), 74: 6-24./ • Az ion-szupplementáció hatékonyságát leghamarább a hirtelen étvágy javulás jelzi!

36. Az öregedés neuroendokrín teóriája(1) • ‘This theory proposes that aging is due to changes in neural and endocrine functions that are crucial for 1) coordinating communication and responsiveness of all body systems with the external environment; 2) programming physiological responses to environmental stimuli; and 3) maintaining an optimal functional state for reproduction and survival while responding to environmental demands. These changes, often detrimental in nature, not only selectively affect the neurons and hormones that regulate evolutionarily significant functions such as reproduction, growth, and development, but also affect those that regulate survival through adaptation to stress. Thus the life span, as one of the cyclic body functions regulated by "biological clocks," would undergo a continuum of sequential stages driven by nervous and endocrine signals. Alterations of the biological clock, e.g., decreased responsiveness to the stimuli driving the clock or excessive or insufficient coordination of responses, would disrupt the clock and the corresponding adjustments (27, 28, 88, 89).’ /Weinert BT and Timiras PS: Invited review: Theories of aging. J Appl Physiol 95: 1706-1716, 2003;/

37. Az öregedés neuroendokrín teóriája(2) • ‘An important component of this theory is the perception of the hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) axis as the master regulator, the "pacemaker" that signals the onset and termination of each life stage. One of the major functions of the HPA axis is to muster the physiological adjustments necessary for preservation and maintenance of the internal "homeostasis" (steady state) despite the continuing changes in the environment (7, 12). During life span, chronic exposure to severe stress from a multitude of physical, biological, or emotional stimuli may exhaust or weaken the capacity to adapt and lead to the so-called "diseases of adaptation" and death (58, 82). Aging would then result from "a decreasing ability to survive stress," one of the many definitions of aging that suggests a close relationship between stress and longevity.’ /Weinert BT and Timiras PS: Invited review: Theories of aging. J Appl Physiol 95: 1706-1716, 2003;/

38. Az öregedés neuroendokrín teóriája(3) • ‘With aging, a reduction in sympathetic responsiveness is characterized by 1) a decreased number of catecholamine receptors in peripheral target tissues; 2) a decline of heat shock proteins that increase stress resistance in many animal species, including humans, and 3) a decreased capability of catecholamines to induce these heat shock proteins (93). The hormones of the adrenal cortex are glucocorticoids, for the regulation of lipid, protein, and carbohydrate metabolism; mineralocorticoids, for that of water and electrolytes; and sex hormones. Among the latter is dehydroepiandrosterone, which decreases with aging; dehydroepiandrosterone replacement therapy has been advocated in humans, despite unconvincing results (19). Glucocorticoids, as well as other (ovarian and testicular) steroid hormones, are regulated by positive and negative feedback between the target hormones and their central control by the pituitary and hypothalamus. With aging and in response to continuing and severe stress, not only feedback mechanisms may be impaired, but also glucocorticoids themselves may become toxic to neural cells, thus disrupting feedback control and hormonal cyclicity (80, 81).’ /Weinert BT and Timiras PS: Invited review: Theories of aging. J Appl Physiol 95: 1706-1716, 2003;/

39. Az öregedés neuroendokrín teóriája(4) • ‘The Neuroendocrine Theory has recently been supported by data showing that an "ancestral" insulin pathway controls stress responses and longevity in the nematode C. elegans … (39). Mutations of a number of genes in this pathway confer 1) resistance to environmental stress, including heat shock (93), 2) enhanced resistance to starvation, and 3) extended longevity. Many of these same genes are conserved in humans: the insulin/insulin-like growth factor-I (IGF-I) peptide and Daf-2 gene are homologs of the human insulin and IGF-I receptor, unc-64 and unc-31 are homologous to human synthaxine and catabolite activator proteins that are involved in the release of neurotransmitters at the synapse, Age-1 is related to a conserved phosphoinositol-3-kinase that responds to insulin receptor activation, and Daf-16 is the homolog of the human forkhead box, class-O transcription factor (5). In C. elegans, a relatively complex organism, these genes constitute a primordial neuroendocrine system in which the insulin/IGF-I peptide integrates information from environmental stress. The resulting integrated responses play an important role in monitoring metabolic and reproductive status to permit appropriate energy adjustments and, ultimately, extend life span (87). Thus it may be assumed that this primitive neuroendocrine system has the capacity not only to coordinate what occurs in each cell and tissue of the body, but also to avoid disorganization (e.g., overexpression leading to toxicity) of stress responses. These landmark studies in nematodes encourage further exploration of hierarchical programming among the multiple factors that regulate longevity.’ /Weinert BT and Timiras PS: Invited review: Theories of aging. J Appl Physiol 95: 1706-1716, 2003;/

40. Malnutríció és dementia (3) • We can speculate as to whether this may contribute to the weight loss. There is also evidence that patients with DAT have a general loss of homeostatic regulatory mechanisms, such as thermoregulation and cardiovascular reflexes, which can reduce the ability to conserve energy (101). A 6-y longitudinal study correlated weight loss with the degree and progress of DAT and with mortality, whereas weight gain was related to a reduced mortality risk (110). /Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr. 2001;74:6-24./

41. Malnutríció és dementia (4) • One RCT showed the results of diet therapy for dementia patients with PEM at a British psychiatric hospital (98). Of nearly 300 patients, 80 (27%) were underweight. Of these, 46 were included in a randomized treatment study using liquid dietary supplements of 600 kcal/d ( 2500 kJ/d) for 12 wk. The intervention group gained an average of 3.5 kg, whereas the control group maintained a stable weight. No evaluation of functional capacity or mortality was performed. The controversial use of tube feeding in cases of severe dementia was recently reviewed (111). A retrospective study of individuals with severe cognitive disorders in nursing homes found no survival advantages in those who were tube-fed compared with those who were not (112). In conclusion, the nutritional treatment of PEM associated with dementia has been insufficiently studied./Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr. 2001;74:6-24./

42. A citoplazma-építő anyagok és az osteoporosis (0) Key teaching points: • Nutrition plays a major role in the development and maintenance of bone structures resistant to usual mechanical loadings. • In addition to calcium in the presence of an adequate vitamin D supply, proteins represent a key nutrient for bone health, and thereby in the prevention of osteoporosis. • Experimentally selective deficiency in dietary proteins causes marked deterioration in bone mass, micro-architecture and strength, the hallmark of the osteoporosis disease. • Clinically large prospective epidemiologic studies indicate that relatively high protein intake is associated with increased bone mineral mass and reduced incidence of osteoporotic fracture. • Low protein intake is often observed in patients with hip fracture and intervention study demonstrates that following orthopedic management, protein supplementation attenuates post-fracture bone loss, increases muscles strength, reduces medical complications and hospital stay. • There is no consistent evidence for superiority of vegetal over animal proteins on calcium metabolism, bone loss prevention and risk reduction of fragility fractures. /Jean-Philippe Bonjour: Dietary Protein: Review. An Essential Nutrient For Bone Health. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 24, No. 6, 526S–536S (2005)/

43. Malnutríció és combnyakcsont törés (2) • Eight studies of postoperative nutritional treatment of hip-fracture patients are summarized in Table 5 (120–127). All studies were controlled and randomized, but the randomization procedure was not always clearly described. Two studies described the treatment of established PEM in hip-fracture patients (125, 126), whereas the other studies did not use PEM as an inclusion criterion. Four dietary supplement studies reported a shorter hospitalization period for those who received supplements (120, 123, 124, 126). Two studies from the same researchers showed fewer postoperative complications, such as infections (123, 124). One study indicated beneficial effects on mortality (121). However, the number of deaths was small. In one of the studies, researchers noted that a 4-wk treatment with anabolic steroids (nandrolone) had no effect (127). A meta-analysis of 943 patients aged >65 y performed by the Cochrane Library (128) concluded that there was evidence of positive effects of oral protein and energy supplements. In general, however, the quality of the studies was assessed as low and further studies were requested. In conclusion, oral or enteral postoperative treatment with balanced or protein-rich nutritional supplements (protein supplement of 20 g/d) for 3–4 wk may shorten hospitalization periods in hip-fracture patients. /Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr. 2001;74:6-24./

44. Malnutritio és dementia (1)VARIATIO • Az intézetekben ápolt dementálódott páciensek 12–50%-nál írták le a malnutritio klinikai jegyeit. Az Alzheimer-kórosok között gyakoribbnak találták, mint vasculáris dementiában szenvedő betegek körében. Az Alzheimer-kórban szenvedők átlagos évi súlyvesztesége 4% volt. • A dementia csökkent táplálék felvételhez vezet (részben az étvágy, éhség- és szomjúságérzés csökkenése; részint a táplálkozási funkciók: rágás, nyelés nehezítettsége, elutasítás, stb. miatt) Ugyanakkor Alzheimer-kórosok között gyakori a fokozott a hyperaktivitás és a fokozott energia metabolizmus. Egyes vizsgálatok valószínűsítik, hogy az agyi gyulladásos folyamatoknak etiopathogenetikai szerepe van (így a proinflammatoricus cytokinek, a TNF koncentráció növekedését írták le mind a plazmában, mind a liquorban). /Akner G, Cederholm T: Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders.Am J Clin Nutr. 2001;74:6-24./