ANEMIE EMOLITICHE

1. ANEMIE EMOLITICHE

2. 1% della massa eritrocitaria distrutta ogni giorno negli organi emocateretici • Sopravvivenza normale degli eritrociti in circolo circa 120 giorni • Anemia può mancare se iperemolisi è compensata dal midollo osseo • L’ittero può mancare se il fegato elabora la quantità di bilirubina indiretta prodotta in eccesso

3. Le Anemie Emolitiche Anemie caratterizzate dalla • distruzione • e quindi riduzione della vita media dei globuli rossi

4. Definizione di anemia emolitica Anemia dovuta alla diminuzione della durata di vita del globulo rosso non adeguatamente compensata dall’aumento di produzione midollare.

5. Anemie emolitiche SEGNI DI IPERFUNZIONE COMPENSATORIA ERITRONE • Reticolocitosi • Iperplasia eritroblastica • Aumento del turnover del ferro plasmatico

6. Anemie emolitiche SEGNI DI EMOLISI • Aumento della bilirubina indiretta • Aumento urobilinuria e bilinogeno fecale • Riduzione vita media emazie • (Emoglobinemia,emoglobinuria)

7. Caratteri anemie emolitiche • Emoglobina diminuita(Hb) • Reticolociti aumentati • Aptoglobina diminuita o assente • LDH aumenata • Bilirubina aumentata • Iperplasia eritroide midollare +/- associata ad aumento % dei linfociti

8. Anemia normocromica normocitica. O macrocitica Reticolocitosi. Riduzione dell’aptoglobina. Iperbilirubinemia indiretta, aumento dell’LDH. Anemia Emolitica

9. Diagnosi di anemia emolitica Anamnesi • Età, sesso, familiarità, luogo di nascita. • Precedenti trasfusionali. • Tempo di comparsa, durata, tipo di sintomi. • Precedenti di ittero, subittero e/o calcolosi biliare. • Esposizione a farmaci, tossici. • Presenza di altre patologie. • Precedenti crisi dolorose o vaso-occlusive.

10. Diagnosi di anemia emolitica Indagini di I livello • Esame emocromocitometrico. • Conta reticolocitaria. • Esame microscopico dello striscio di sangue periferico. • Bilirubina totale e frazionata. • LDH. • Sideremia e ferritina sierica, sTfR. • Funzionalità renale. • Esame urine: urobilinuria, emoglobinuria, emosiderinuria. • Studio coagulazione. • Aptoglobina.

11. Indagini di II livello per anemia emolitica (diagnosi differenziale) • Elettroforesi dell’emoglobina. • Resistenza osmotica eritrocitaria, test autoemolisi • Indagini immunoematologiche. • Test di Ham e citofluorimetria a flusso • Dosaggio degli enzimi eritrocitari. • Biologia molecolare.

12. Anemia Emolitica 1)EMOLISI Intravascolare Extravascolare 2)PRESENTAZIONE CLINICA Acuta Cronica 3) CAUSE Intraglobulari Extraglobulari Miste

13. ANEMIA EMOLITICA Anemia da aumentata distruzione Emolisi Intraglobulare Extraglobulare

14. Meccanismi dell’Emocateresi • Emolisi Extravascolare ( SRE: milza, fegato…) Complessi Hb+Apt Fegato Intravascolare Hb libera in circolo Eme+ albumina Filtrato glomerulare Rene Riassorbimento tubulare

15. Extraglobulare Fegato, Milza Urine ipercromoche (iperurobilinuria) Feci scure (aumento bilinogeno fecale) Intraglobulare Nel sistema circolatorio Emoglobinemia Emoglobinuria Emolisi

16. Le Anemie Emolitiche CLINICA • FORME ACUTE • pallore ingravescente • sudorazione fredda • Febbre elevata, • brivido, • Cefalea • dolori lombari • subittero • FORME CRONICHE • pallore modico, • ittero di gravità variabile • splenomegalia/epato- • megalia variabili • colelitiasi(calcoli di biliru- • binato) • disturbi trofici:ulcere agli • arti inferiori

17. Le Anemie Emolitiche CLINICA FORME CRONICHE Emolisi prevalentemente extravascolare (macrofagi, SRE) Talora intravascolare (protesi valvolari meccaniche, EPN) FORME ACUTE Emolisi prevalentemente intravascolare: Saturazione dell’aptoglobina Emoglobinemia (siero laccato) Emoglobinuria(urine rosso scuro o nere) Talora extravacolare (deficit G-6-PDH)

18. Anemie emoliticheclinica • Crisi iperemolitiche acute • Crisi aplastiche

19. CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE A. EMOLITICHE ACQUISITE A. EMOLITICHE CONGENITE ANEMIE EMOLITICHE ANTICORPO MEDIATE (caldi, freddi, bifasici) DA DIFETTO ENZIMATICO DA DIFETTO DI MEMBRANA EMOLISI MECCANICA EPN • Deficit G6PD • Deficit PK • Sferocitosi ereditaria • Ellissocitosi ereditaria - MEN - AEA - Farmaci - S. di Moschowitz - S. uremicoemolit. - Protesi Meccanica

20. Le Anemie Emolitiche • Forme acquisite • immuni ( autoimmuni, isoimmuni, da farmaci) • microangiopatiche • da ipersplenismo • Secondarie a malattie epatiche o renali • Varie:infezioni, sostanze chimiche, tossiche • EPN • Forme congenite • difetto di membrana • enzimopenia • emoglobinopatia

21. Le Anemie Emolitiche • Cause Cause Cause • Intrinseche Miste Estrinseche • -Sferocitosi -EPN -Malattie • -Ellissocitosi emotiche • -Deficit piruvato -Carenza di G-6-PD -Microangio- • kinasi patie • -Hb instabili -Cause mec- • Hb S, C caniche • - Farmaci

22. INTRAGLOBULARE Sferocitosi G6PD PK EXTRAGLOBULARE Cause meccaniche Autoimmnunità MECCANISMO EMOLISI

23. ANEMIE EMOLITICHE INTRAGLOBULARI

24. Anemie emolitiche intraglobulari • Le anemie emolitiche intraglobulari comprendono sia forme congenite sia forme acquisite • Le forme congenite sono : Sferocitosi ereditaria (HS) Ellissocitosi ereditaria (HE) il deficit della glucosio 6 fosfato deidrogenasi il deficit di piruvato chinasi (PK) • La forma acquisita è la : emoglobinuria parossistica notturna (EPN)

25. SFEROCITOSI

26. Sferositosi Ereditaria Malattia CONGENITA a trasmissione AUTOSOMICA DOMINANTE , più raramente recessiva, dovuta a DIFETTO DELLA MEMBRANA ERITROCITARIA • E’ l’anemia emolitica PIU’ FREQUENTE nel Nord Europa ( 1 soggetto ogni 5000)

27. Sferocitosi ereditaria (HS) • Anemia emolitica congenita a trasmissione autosomica, prevalentemente, dominante a penetranza variabile. • L’alterazione coinvolge una proteina della membrana eritrocitaria,per deficit di sintesi o di struttura, prevalentemente, della α-spectrina e/o dell’ anchirina o della proteina della banda 3. • Tali deficit producono una instabilità delle membrane lipidiche dello strato esterno eritrocitario, con conseguente formazione di microvescicole. Queste cellule sono osmoticamente fragili e sono sequestrate a livello splenico. • La α-spectrina è generalmente sintetizzata in eccesso rispetto alla ß-spectrina, pertanto i soggetti con un solo allele inattivo sono asintomatici.

28. Struttura della membrana eritrocitaria

29. Sferositosi Ereditaria PATOGENESI presenti difetti primitivi dei componenti del citoscheletro: (carenza di SPECTRINA primitiva o secondaria a difetto di anchirina, banda 3, proteina 4.2) con conseguente alterata coesione tra citoscheletro e strato lipidico

30. riduzione della superficie eritrocitariamicrosferocitosi ed alterazione del trasporto cationico (pompa del sodio)accumulo di sodioimbibizione. GLI SFEROCITI , SCARSAMENTE DEFORMABILI , SONO TRATTENUTI E DANNEGGIATI DALLA MILZA.

32. H S : clinica • Il quadro clinico è molto vario, essendo collegato al difetto molecolare, ed oscilla tra condizioni asintomatiche e condizioni di gravi anemie trasfusione dipendente. FORMA NEONATALE FORMA ADULTA • Il quadro clinico è caratterizzato: da anemia più o meno compensata da ittero o subittero splenomegalia litiasi biliare

33. H S : dati strumentali • Sferocitinello striscio di sangue periferico colorato con May-Grunwald/Giemsa. • MCHC >36 • Reticolocitosi • Test di resistenza osmotica globulareche mostra la completa emolisi delle emazie a concentrazioni di 0.5-0.6 % di NaCl. • Analisi delle proteine della membranaeritrocitariacon elettroforesi in gel di poliacrylamide in presenza di sodio dodecyl solfato (SDS-PAGE)

34. Sferocitosi Ereditaria • CLINICA Penetranza ed espressività variabili; si presenta spesso nell’infanzia o nell’adolescenzza; esistono classi di gravità diverse (forme gravi, intermedie, silenti). • ANEMIA EMOLITICA CRONICA ittero(+/-grave) splenomegalia calcolosi biliare possono comparire ulcere malleolari possono essere presenti alterazioni scheletriche (turricefalia, polidattilia, isodontiasi) • CRISI DI DEGLOBULIZZAZIONE emolitiche o crisi aplastiche(deficit di folati, infezioni virali es. parvovirus B19)

35. Sferocitosi Ereditaria • SVP Hbcon MCV normale (sferocitosi) Reticolocitosi (eccetto nelle crisi di deglobulizzazione) Striscio: globuli rossi tutti colorati senza alone chiaro centrale (sferociti) Resistenze globulari ridotte (positività del test dell’autoemolisi corretto da aggiunta di glucosio o test di Simmel) • MO Iperplasia eritroblastica

36. Sferocitosi Ereditaria DIAGNOSI • Familiarità • Caratteristiche emolitiche dell’anemia • Negatività del test di Coombs • Tipica morfologia allo striscio SVP • Test di fragilità osmotica +/- studio delle proteine di membrana (E.F.) PROGNOSI • Più severa nella prima infanzia (forme gravi)

37. H S : terapia • La splenectomia è la terapia elettiva. • La splenectomia è indicata nei casi di HS caratterizzati da anemia di grado elevato, da emolisi significativa (reticolocitosi > 5%) con conseguente ipersplenismo ed espansione del tessuto midollare a livello anche delle ossa piatte. • In età pediatrica va eseguita tra i 5- 9 di età. • La splenectomia va presa in considerazione nei soggetti adulti che si sottopongono a colecistectomia per calcolosi biliare. La splenectomia deve essere preceduta da vaccinazione per meningococco, pneumococco, hemophilus influenza.

38. ELLISSOCITOSI

39. Ellissocitosi Ereditaria ( HE) • Anemia emolitica autosomica dominante a penetranza completa dovuta ad un difetto della α-spectrina, incapace di associarsi per formare le strutture tetrameriche, per cui le emazie sono incapaci di mantenere forma biconcava dopo diversi passaggi nei capillari. • Diffusa nei soggetti di origine africana • Il quadro clinico è eterogeneo: nell’ambito di una stessa famiglia si osservano soggetti con forme silenti ben compensate e soggetti con forme moderate o gravi di anemie emolitiche.

40. Ellissocitosi Ereditaria ( HE) • Diagnosi : • presenza nello striscio di sangue periferico di emazie a forma ellittica (ellissociti) o ovalare superiore al 10%. • Reticolocitosi • Splenomegalia • Terapia : Splenectomia con le stesse indicazioni della HS

41. ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO ENZIMATICO

42. Anemie Emolitiche Enzimopeniche • L’energia necessaria per un eritrocita maturo è fornita solamente dal METABOLISMO DEL GLUCOSIO attraverso due vie • La via anaerobica (Embden Meyerhof) • La via dei pentosi (shunt dell’esosomonofosfato) • Il fabbisogno energetico è necessario per • La pompa ionica (ATP) • Il sistema riduttivo della metaemoglobina, che mantiene il Fe bivalente (NADH) • Il sistema della glutatione reduttasi necessario per proteggre i gruppi tiolici dell’Hb • La produzione di 2,3-difosfoglicerato che funzione da modulatore dell’affinità dell’Hb per l’O2 • La sintesi del NAD da acido nicotinico, glutamina,glucosio e fosfati inorganici. • Con l’invecchiamento degli eritrociti si ha una riduzione dell’attività dei vari enzimi, con • aumento del Na, riduzione del K, aumento della meta-Hb, aumentata suscettibilità agli agenti ossidanti, emolisi

43. Anemia emolitica da difetto enzimatico Anemie congenite dovute a difetto di enzimi eritrocitari, implicati nelle principali vie metaboliche deputate alla produzione di energia per il mantenimento della stabilità dell’emoglobina e delle proteine di membrana. • Enzimi dello shunt dei pentoso-fosfati : glucoso-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD). • Enzimi della glicolisi anaerobia : piruvato-kinasi (PK)

44. Difetti Congeniti Del Metabolismo Energetico • Sono conosciute molte mutanti del metabolismo dei globuli rossi: • il 95% è costituito dalle CARENZE DELLA G-6-PD • Clinicamente la carenza di G-6-PD è la più frequente • FARMACI sulfamidici, cloramfenicolo, primachina, chinina, chinidina acido acetilsalicilico, antipirina, fenacetina, acetanilide, vitamina K • AGENTI VARI fave, polline di fave, piselli • INFEZIONIvirali e batteriche • UREMIA, CHETOACIDOSI DIABETICA

45. Carenza di Glucosio-6-Fosfato DeidrogenasiAnemia primachina sensibile e Favismo Condizione EMOLITICA EREDITARIA clinicamente e geneticamente ETEROGENEA determinata da ridotta capacità delle emazie di resistere al danno ossidativo con accorciamento della vita media

46. Carenza di Glucosio-6-Fosfato DeidrogenasiAnemia primachina sensibile e Favismo • Sono conosciute più di 300 mutanti ( G-6-PD-A, G-6-PD-B) • Modalità di trasmissione DIAGINICA (per lo più maschi malati) • Rara la vera carenza ( delezioni); più frequenti le VARIANTI CON ALTERATTA MOBILITA’ ELETTROFORETICA (mutazionipuntiformi)

47. Carenza di Glucosio-6-Fosfato DeidrogenasiAnemia primachina sensibile e Favismo FISIOPATOLOGIA (1)Gli eritrociti presentano un deficit di G-6-PD (deficit enzimatico intraglobulare), ma vanno incontro a EMOLISI SOLO SE esposti allo STRESS OSSIDATIVO di alcuni farmaci (sulfamidici, primachina…) o dei componenti delle fave.

48. Carenza di Glucosio-6-Fosfato DeidrogenasiAnemia primachina sensibile e Favismo FISIOPATOLOGIA (2) • L’aumentata ossidazione dell’Hb dipende da :invecchiamento dei globuli rossi (G-6-PD) • variante genetica della G-6-PD (variante mediterraneaforma gravefavismo) • dose o concentrazione della noxa ossidante • Come conseguenza dell’ossidazione l’Hb tende a precipitare (corpi di Heinz) emolisi per lo più SPLENICA

49. Carenza di Glucosio-6-Fosfato DeidrogenasiAnemia primachina sensibile e Favismo CLINICA • Forma congenita a esordio precoce: ittero neonatale grave simulante la MEN • Forma congenita a esordio giovanile: emolisi cronica con acutizzazioni in caso di assunzione di agenti ossidanti.

50. Carenza di Glucosio-6-Fosfato DeidrogenasiAnemia primachina sensibile e Favismo CLINICA • Trattasi generalmente di crisi emolitiche acute , caratterizzate da • Pallore, ittero ingravescente, febbre, dolori lombari, vomito, dolori addominali intensi , più raramente insufficienza renale, che si presentano dopo l’ingestione di farmaci o fave.