Alexander Rösler Medizinisch-Geriatrische Klinik, Albertinen-Haus, Hamburg 5.11.2010

1. Demenzielle Erkrankungen:Klinischer Verlauf und Verbesserungsmöglichkeiten der Versorgung aus Sicht eines Klinikers Alexander Rösler Medizinisch-Geriatrische Klinik, Albertinen-Haus, Hamburg 5.11.2010

2. Stationen im Laufe einer demenziellen Erkrankung Patient/ Angehörige Hausarzt Spezialist Klinik Pflege

3. Frage an Angehörige, Demenzberater, Hausärzte, Spezialisten, Kliniker und einen Heimleiter: „Was könnte man in der medizinischen Versorgung dementer Menschen in Ihrem Bereich verbessern?“ Patient/ Angehörige Hausarzt Spezialist Klinik Pflege

4. Angehörige: • „Man muss sich durchfragen: Wer zahlt jetzt die Windeln? oder Wie geht Verhinderungspflege?“ • „Es ist ein bisschen verfranst: viel Information aber keine Hauptstelle.“ • „Ohne Internet ist es schwierig.“ _____________________________________________________ • Pflege und Betreuung eines Demenzkranken benötigt durchschnittlich 69- 100 Stunden/Woche • Betreuer: 46% mehr Arztkonsultationen, über 70% mehr Medikamentenverschreibungen (Ernst & Hey, 1994) • > 50% Risiko depressiver Störung(Eisdorfer, 1996) • Durch Betreuung der pflegenden Angehörigen lässt sich die Einweisung eines dementen Menschen in ein Pflegeheim verzögern und die Kompetenz und Stimmung der Angehörigen verbessern (Mittelman et al., 1996ff)

5. Beratungsstellen: • „Niedergelassene Ärzte und neu in die Klinik eintretende Ärzte wissen kaum etwas über die Beratungsstellen. Oder nutzen sie nicht.“ __________________________________________________________ • In Hamburg drei „reine“ Beratungsstellen, aber zahlreiche weitere Beratungsmöglichkeiten • Beratungsstelle im Albertinen-Haus 2009 z.B. 700 Beratungsgespräche: Bedarf! • Von den über 80-Jährigen die zu Hause leben (ca. 80%) führen 60% einen Single-Haushalt: bei Gedächtnisstörungen gehen diese kaum allein zur Beratungsstelle „Zentralisierung“ o. Vereinheitlichung Beratungsstellen? Verknüpfung untereinander? Erreichbarkeit der allein lebenden, an Demenz Erkrankten?

6. Hausarzt „Budget, Budget, Budget und Zeit.“ ____________________________________________________________ • Hausarzt bleibt die zentrale Schaltstelle für medizinische Probleme eines an Demenz Erkrankten (Beurteilung durch Facharzt: ca. 1:3 der Patienten, Beurteilung durch Gedächtnissprechstunde: ca.1:200) • Hausarzt: Geriatrisches Basis-Assessment seit 2000: i.d.R. 3 Tests (Selbsthilfe, Kognition, Mobilität) 370 Punkte, bis 2x/Jahr („lohnt sich nicht“, „wird kaum gemacht“) • Pro Hausarzt ca. 25 Patienten mit Demenzerkrankungen (Zimmer, 2005) • Aufgaben: Verdachtsdiagnose stellen, Weiterleitung an Spezialisten, Begleitung und Betreuung von Patient und Angehörigen, Vermittlung Beratungsstellen. Aufklärung=Enttabuisierung, Vollmachten! Hausarztrolle stärken bei zeitaufwändigen Prozeduren. Mehr leitliniengerechte Behandlung, auch beim Hausarzt.

7. Do general practitioners recognize mild cognitive impairment in their patients? PARTICIPANTS: 3.242 non-demented GP patients aged 75-89 years. RESULTS: The sensitivity of GPs to detect MCI was very low (11-12%) whereas their specificity amounts to 93-94%. Patients with MCI with a middle or high level of education more often got a false negative assignment than patients with a low educational level. The risk of a false positive assignment rose with the patients' degree of comorbidity. GPs were better at detecting MCI when memory domains were impaired. Kaduszkiewicz H. et al., J Nutr Health Aging, 2010

8. Spezialist: Neurologe/Memory-Clinic „Es gibt kein Schnittstellenproblem“; „Die Menge der nötigen Unter- suchungen bei Demenz ist groß und ich verdiene 31€ pro Quartal pro Patient.“ ____________________________________________________________ • Memory-Clinic: ungeschützter Begriff, völlig unterschiedliche Patientenzahlen (UKE 500/Jahr, andere ca. 50), Finanzierung unsicher z.B. über Institutsambulanzen • Neurologe: z.B. Bonus für geringe radiologische Anforderungsmenge • Neuropsychologische Testung: Ärzte nicht ausgebildet • Niedergelassene Neuropsychologen gibt es kaum! • Neurologen und Memory-Clinic: z.T. Konkurrenz statt Ergänzung • Aufnahme in Klinik wird nicht vergütet Einheitlicherer Pfad für die weitere Diagnostik. Testung, Bildgebung und Therapie am besten aus einer Hand oder zumindest an einem Ort / aus einem Guss. Klinik für Diagnostik öffnen?

9. Klinik • Demenzerkrankte kommen in 94% wegen Zusatzerkrankungen ins Krankenhaus. Nur 6% der stationär aufgenommenen Patienten mit demenziellen Erkrankungen hatten Demenz als Hauptdiagnose (Lübke, 2009) • An Demenz Erkrankte im Krankenhaus sind im Schnitt kränker als andere (10,7 vs. 6,3 Diagnosen, AOK Bayern) • Krankenhausumgebung fördert Delirien v.a. bei dementen Patienten: Spezialstationen? Delirprävention? (Gurlit et al., 2008) Bessere Vorbereitung der Krankenhäuser auf kognitiv eingeschränkte Patienten. Delirprävention: Kostensenkung!

10. Spezialstationen für akut erkrankte Patienten mit zusätzlichen kognitiven Einschränkungen Rösler et al., ZGG 2010

11. Schwere Demenz, „landmark-paper“ We followed 323 nursing home residents with advanced dementia and their health care proxies for 18 months in 22 nursing homes. Over a period of 18 months, 54.8% of the residents died. In the last 3 months of life, 40.7% of residents underwent at least one burdensome intervention (hospitalization, emergency room visit, parenteral therapy, or tube feeding). Residents whose proxies had an understanding of the poor prognosis and clinical complications expected in advanced dementia were much less likely to have burdensome interventions in the last 3 months of life than were residents whose proxies did not have this understanding. Mitchell et al., NEJM 2009

12. Pflege „Zu wenig nervenärztliche Versorgung.“; „Einweisungen kaum zu ändern.“ ______________________________________________________ • 700 000 Pflegeheimbewohner in BRD, ca. 60% dement (van den Bussche et al., 2009) • Neurologisch oder Psychiatrische Versorgung: 50-60% der Pflegedienstleitungen sagen „ausreichend“ (eqs-Institut 2008) • Unnötige Einweisung ins Krankenhaus durch Notdienste • Segregation besser als Integration: mehr Sozialkontakte, weniger Neuroleptika, mehr Einbindung der Angehörigen (Weyerer et al., 2010) • Spezialeinrichtungen für Demenz mit besonderen Konzepten (WG, Angehörigenappartements, Architektur): Senkung von Komplikationshäufigkeiten (Zeisel et al., 2003) Lösung: „Heimarzt?“ (Pflegereform 2008). Aufklärung der Angehörigen: klare Absprachen über Verlegungen und Reanimationen. Segregation mit speziellen Konzepten.

13. Mögliche Ansätze (Zusammenfassung) • „Zentralisierung“ o. Vereinheitlichung Beratungsstellen? • Erreichbarkeit der allein lebenden, an Demenz Erkrankten? • Hausarztrolle stärken bei zeitaufwändigen Prozeduren. • Mehr leitliniengerechte Behandlung, auch beim Hausarzt. • Einheitlicherer Pfad für die weitere Diagnostik: Testung, Bildgebung und Therapie am besten aus einer Hand oder zumindest an einem Ort / aus einem Guss Klinik für Diagnostik öffnen? 6. Bessere Vorbereitung der Krankenhäuser auf kognitiv eingeschränkte Patienten. 7. Delirprävention: Kostensenkung! 8. Lösung: „Heimarzt?“ (Pflegereform 2008) 9. Aufklärung der Angehörigen: klare Absprachen über Verlegungen und Reanimationen 10. Pflege: Segregation mit speziellen Konzepten Nicht mehr Formulare, nicht mehr Funktionäre, nicht mehr Kontrolle !

14. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

15. Weitere Thesen zum Thema Demenz • Es gibt keine allgemeingültige Definition des Begriffs Demenz und keinen klar abgrenzbaren Beginn (z.B. neue Forschungskriterien für M. Alzheimer, Dubois et al., Lancet Neurol., 2007) • Die Sinnhaftigkeit der medikamentösen Therapie demenzieller Erkrankungen ist zumindest umstritten (Kaduszkiewicz et al., BMJ, 2005) • Nichtmedikamentöse Therapieansätze sind unzureichend erforscht • Altern ist heterogen, Demenz ist heterogen: wie sollen denn „Behandlungspfade“ und „Case-Management“ funktionieren?

16. Evaluation of special and traditional dementia care in nursing homes: results from a cross-sectional study. PARTICIPANTS: 594 nursing home-residents with dementia in special dementia care facilities were compared to 573 nursing home residents with dementia receiving traditional integrative care RESULTS: For dementia patients in special care units, the level of volunteer caregiver involvement was higher and there was more social contact to staff, fewer physical restraints, more involvement in home activities, and more frequent use of psychiatrists. Residents in special dementia care used antipsychotics significantly less often and antidepressants more often. Weyerer S et al., Int J Ger Psychiatr, 2010

18. Stationen im Laufe einer demenziellen Erkrankung Patienten -gruppen Angehörigen -gruppen Heim Angehörige Hausarzt Spezialist Klinik Pflege Prävention Bevollmächtigte, Betreuer Tagespflege Beratungsstellen