Olgularla Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

1. Olgularla Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Dr.NalanAdıgüzel Türk Toraks Derneği, Mesleki Gelişim Kursu,2014

2. Sunum akışı • Kime • Ne zaman • Nerede • Nasıl • Ne kadar

3. Kime…Akut Solunum Yetmezliği • Nefes darlığında artma • Orta-şiddetli • Takipne • SS>24/dk, obstrüktif • SS>30/dk, restriktif • Solunum iş yükünde artma • Yardımcı solunum kas kullanımı • Abdominal paradoks • Arter kan gazında(AKG) • PaCO2 >45 mmHg • pH <7.35 • Hipoksemi, PaO2/FiO2 <200 Nava S, Hill N. Lancet. 2009,18;374(968):250

4. I. • KOAH akut alevlenme • Kardiyojenikpulmoner ödem • KOAH’daekstübasyonu hızlandırma • İmmün yetmezliği olan hastalar • II. • Entübe edilmek istemeyen hastalar • Son evre hastalıklarda palliatif tedavi • KOAH/KKY ekstübasyon başarısızlığını engellemek için* • KOAH-toplumdan edinilmiş pnömoni varlığı* • Postoperatif solunum yetmezliği • III. • Nöromusküler hastalıklar/kifoskolyoz • Parsiyel üst havayolu obstrüksiyonu • Torasik travma • Astım • ARDS • IV. • Kistikfibrozis • Obezite-hipoventilasyon sendromu • İdiopatikpulmonerfibrozis

5. Kesin Kısmi • Solunum arresti • Maskenin yüze oturmasındaki güçlük • Medikal stabil olmayan durumlar • Hipotansif şok • Kontrol altına alınmamış • Kardiakiskemi • Aritmi • Üst GİS kanaması • Ajitasyon, iletişim kurulamama • Hava yolunu koruyamama • Yutkunma bozukluğu • Aşırı sekresyon • ≥ 2’den organ yetmezliği • Yeni üst SY veya GİS cerrahisi Kime yapmayalım Nava S, Hill N. Lancet. 2009,18;374(968):250

6. Olgu I • 63 yaşında, erkek • Nefes darlığı, bilinç bulanıklığı

7. Olgu I • 63 yaşında, erkek • Nefes darlığı, bilinç bulanıklığı • Özgeçmiş: 100pk/yıl sigara (5 yıldır içmiyor) KOAH- düzensiz bronkodilatatör tedavi Hipertansiyon (ilaç kullanmıyor)

8. Olgu I • VKİ: 26, Ateş: 36.1˚C, TA: 280/150mmHg, N:136/dk, SS: 32/dk

9. Olgu I • VKİ: 26, Ateş: 36.1˚C, TA: 280/150mmHg, N:136/dk, SS: 32/dk • Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor, ekspiryum uzun, bilateral yaygın raller

10. Olgu I • VKİ: 26, Ateş: 36.1˚C, TA: 280/150mmHg, N:136/dk, SS: 32/dk • Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor, ekspiryum uzun, bilateral yaygın raller • Aritmik, S3(+)

11. Olgu I • VKİ: 26, Ateş: 36.1˚C, TA: 280/150mmHg, N:136/dk, SS: 32/dk • Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor, ekspiryum uzun, bilateral yaygın raller • Aritmik, S3(+) • EKG: atrialfibrilasyon

13. Olgu I- Laboratuvar Bulguları HHemogram WBC: 13210 RBC: 5.48 Hb: 15.2 Hct: 49.2 Plt: 3370000

14. Olgu I- Laboratuvar Bulguları HHemogram WBC: 13210 RBC: 5.48 Hb: 15.2 Hct: 49.2 Plt: 3370000 Biyokimya Glukoz:243 BUN:25 Kr: 1.12 AST:31 ALT:41 Na:144 K:4.4 Cl:112 Mg:2.1

15. Olgu I- Kan gazı Nazal 5lt/dk O2 pH7.275

16. Olgu I- Kan gazı Nazal 5lt/dk O2 pH7.275 PaCO2 53.4

17. Olgu I- Kan gazı Nazal 5lt/dk O2 pH7.275 PaCO2 53.4 PaO267.9

18. Olgu I- Kan gazı Nazal 5lt/dk O2 • Nefes darlığı, bilinç bulanıklığı • VKİ: 26, Ateş: 36.1˚C, TA: 280/150mmHg, N:136/dk, SS: 32/dk • Yardımcı solunum kas kullanımı • Bilateralral, ekspiryum uzun • Akciğer grafi: bilateral alt ve orta alanlarda nonhomojen yoğunluk artışı • Kan gazı: Respiratuvarasidoz, hiperkarbi, • hipoksemi, (PaO2/FiO2): 170 • EKG: atrialfibrilasyon pH7.275 PaCO2 53.4 PaO267.9 HCO3 24.3

19. Olgu I: Tedavi • NIV endikasyonu var mı? • Var • Yok

20. Nefes darlığında artma • Orta-şiddetli • Takipne • SS>24/dk, obstrüktif • SS>30/dk, restriktif • Solunum iş yükünde artma • Yardımcı solunum kas kullanımı • Abdominal paradoks • Arter kan gazında(AKG) • PaCO2 >45 mmHg • pH <7.35 • Hipoksemi, PaO2/FiO2 <200 Olgu I • Nefes darlığı, bilinç bulanıklığı • VKİ: 26, Ateş: 36.1˚C, TA: 280/150mmHg, N:136/dk, SS: 32/dk • Yardımcı solunum kas kullanımı • Bilateralral, ekspiryum uzun • Akciğer grafi: bilateral alt ve orta alanlarda nonhomojen yoğunluk artışı • Kan gazı: pH:7.27, PaCO2:53.4, PaO2/FiO2: 170 • EKG: atrialfibrilasyon

21. Olgu I: Nerede tedavi edelim? • Acil servis • Servis • Ara yoğun bakım • Yoğun bakım

23. Ekip (doktor, hemşire, solunum terapisti) deneyimi çok önemli

24. pH: 7.30 - 7.34 Servis

25. pH: 7.30 - 7.34 Servis pH< 7.30 YBÜ

26. Olgu I: Tedavi • Medikal tedavi öneriniz? • Diüretik • Kaptopril • Perlinganitinfüzyon • Bronkodilatatör • Antibiyotik • Diltiazem • Hepsi

27. Olgu I: Hangi cihaz ile NIV? • Yoğun bakım ventilatörü • Yoğun bakım tipi NIV cihazı • Ev tipi BİPAP cihazı • CPAP cihazı

29. Olgu I: Hangi mod ile NIV? • A/C PCV • Spontan/PSV • BİPAP S • BİPAP ST • CPAP

30. Olgu I: MV ayarları • IPAP(Pins) • EPAP(PEEP) • FiO2 • Solunum sayısı(f)

31. Olgu I: Hangi maske ile NIV? • Nazalmaske • Oronazalmaske (fullface mask) • Tam yüz maskesi (total face mask) • Helmet

32. MASKE TİPLERİ • Ağız parçası • Nazalyastık • Nazalmaske • Oronazalmaske (fullface mask) • Tam yüz maskesi (total face mask) • Helmet

33. NIMV MASKELER • Akut solunum yetmezliği, %70 oronazal maske • 300 YBÜ’sini kapsayan araştırmada ASY’de maske kullanım sıklığı: Oronazal > Nazal > Tam yüz > Helmet

34. NAZAL MASKELER Avantajları • Sekresyon atabilme • Konuşabilme • Kusma • Asfiksi riski yok • Daha az gastrikdistansiyon Dezavantajları • Ağız kaçağı • Nazal obstrüksiyonda etkisiz • Nazal irritasyon • Burun akıntısı Alınlık 2 li O2 yeri

35. ORONAZAL MASKELER

36. ORONAZAL MASKELER DEZAVANTAJLARI • Klastrofobi • Konuşamama • Yemek yiyememe • Aspirasyon riski • Artmış ölü boşluk • Yüze tam oturmada problem • Artmış bası yarası riski AVANTAJLARI • Daha az hasta kooperasyonu • Daha az hava kaçağı • Uyku esnasında daha az değişen ortalama hava basıncı • Nazal obstrüksiyonda etkin

37. TOTAL YÜZ MASKESİ

38. glokom, • yakın zamanda göz cerrahisi, • gece kusmaları, • mide fıtığı olanlarda • maskeyi çözemeyecek durumda olanda KULLANMA!

39. HELMET MASKESİ

40. HELMETMASKESİ • Komplikasyonlar (cilt nekrozu, gastrikdistansiyon, göz irritasyonu) daha az • Uzun süreli uygulamaya olanak tanır • YBÜ kalış süresi, entübasyon oranlarıbenzer Intensive Care Med. 2003;29, Crit Care Med. 2002;30, Chest. 2004;126

41. HELMET MASKESİ • Ölü boşluk fazla • CO2 rebreathing ?? • Yüksek akım sağlayan ventilatör gereksinimi • Gürültülü

42. NAZAL YASTIKLAR

43. NAZAL YASTIKLAR • Kronik solunum yetmezliğinde önerilir • Nazal yada oronazal maske kullanan hastalarda ciltte sürtünme ve basıncı azaltmak için aralıklı kullanımı önerilmekte • Nazal maske ile benzer avantaj ve kontrendikasyonlara sahip

44. AĞIZ PARÇASI

45. AĞIZ PARÇASI • Nöromusküler hastalığa bağlı KSY’li hastalarda daha sık kullanılmakta • Dönüşümlü nazal maske ile özellikle gündüz kullanımı önerilmekte • Gag refleksine, tükürük salgısında artışa, kusmayı tetikleyebilir • Uzun dönem kullanımı ortodontikdeformitelere neden olabilir • Hava yutulması ve gastrikdistansiyona neden olabilir

46. İDEAL MASKE İDEAL BANT • Yüze tam oturmalı, kaçaksız • Nontravmatik • Hafif • Dayanıklı • Deforme olmayan • Nonallerjenik • Minimal ölü boşluğa sahip • Ucuz • Farklı boyutları bulunmalı • İyi sabitleme • Kolay takılıp çıkartılabilme • Nontravmatik • Hafif ve yumuşak • Farklı ölçülerde • Farklı maskelere uyum • Yıkanabilme(ev kullanımı) • Disposabl(hastane kullanımı)

47. EKSHALASYON VALFLERİ Karbondioksit ekshalasyonvalfleri

48. MASKE SEÇİMİ Bilevelcihaz ekshalasyonvalflimaskeveyadevre kullanılmalı Mekanik ventilatör ekshalasyonvalfsizmaske ve devre kullanılmalı Exhalasyon valfsiz Exhalasyon valfi

49. MASKE BAĞLAMA • Bağlar çok sıkı olmamalı • İki parmak girecek şekilde bağlanmalı

50. Maske ilişkiliSıklık (%) Hava kaçakları 80-100 Rahatsızlık30-50 Yüz derisinde eritem20-34 Klastrofobi5-10 Burun kemerinde ülserasyon 5-10 Akneiform döküntü 5-10 NIMV sık rastlanılan komplikasyonlar