1 / 30

Heparīna inducēta trombocitopēnija

Heparīna inducēta trombocitopēnija. Simona Boroduško , RSU MF V, 18.grupa. Vēsture. 1916. – Jay McLean Izolē fosfatīda antikoagulantu no suņa aknu audiem, 1918. – William Henry Howell Heparīns (no hepar ), 1920. – W.H.Howell Polisaharīdu antikoagulantu 1935. - Erik Jorpes

salome
Download Presentation

Heparīna inducēta trombocitopēnija

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Heparīna inducēta trombocitopēnija Simona Boroduško, RSU MF V, 18.grupa

  2. Vēsture • 1916. – JayMcLean • Izolē fosfatīdaantikoagulantu no suņa aknu audiem, • 1918. – WilliamHenryHowell • Heparīns (no hepar), • 1920. – W.H.Howell • Polisaharīdu antikoagulantu • 1935. - ErikJorpes • Heparīna struktūra, • 1935. gada maijā – pirmie pētījumi par heparīna iedarbību uz cilvēku, • 1937. – Connaught pētījumi http://ihm.nlm.nih.gov/luna/servlet/detail/NLMNLM~1~1~101422707~183708?printerFriendly=1

  3. Heparīns • Trombozes un embolijas profilaksei un ārstēšanai • Nefrakcionētais heparīns- negatīvi lādēts polisaharīds (glikozaminoglikāns) • Mazmolekulāraisheparīns– NH derivāts (heparīnabenzilestera degradācija) • Inhibēprotrombīna pāreju trombīnā, līdz ar to kavējot fibrinogēna pāreju fibrīnā • Heparīna nespecifiskā saistība – plazmas proteīni, asinsvadu endotēlija šūnas, PF4.

  4. Heparīns

  5. HIT • Viena no heparīna terapijas nopietnākajām komplikācijām! • Imunoloģiskas izcelsmes sindroms, kur heparīna terapija asociējas ar: • Trombocitopēniju, • Av (IgG)veidošanās pret heparīna/PF4 kompleksu, • Augsts risks trombožu attīstībai, kas saistās ar palielinātu saslimstību un mirstību.

  6. HIT 2.tips - antivielu mediētaprotrombotiska slimība. Raksturīgās iezīmes HIT 2.tipam: • Trombocītu skaits samazinās 4.-10. dienā kopš heparīna terapijas uzsākšanas. • Trombocitopēnijas smagums – viegla vai vidēji smaga. • Arteriāla un venoza tromboze.

  7. Epidemioloģija • Heparīns tiek ordinēts 12 milj. jeb 1/3 hospitalizēto pacientu gadā, kam nepieciešami antikoagulanti • 1-5% pacientu attīstās HIT • 49% pacienti ar HIT ir pēc koronāro artēriju šuntēšanas un/vai vārstuļu protezēšanas. • Mirstība 20-29% • 35-75% pievienojas trombozes • 10-21% nepieciešama amputācija • HIT attīstību ietekme heparīna tips, dzimums, vecums, rase u.c.

  8. http://www.medscape.org/viewarticle/569661

  9. Patofizioloģija (I) Heparīna + trombocītu faktora 4(PF4) komplekss IgG produkcija pret heparīna/PF4 kompleksu Heparīna/PF4/IgG kompleksa veidošanās Saistās pie Fc receptoriem uz trombocītu virsmas Trombocītu aktivācija un agregācija Izdalās PF4, jaunu kompleksu veidošanās Trombīnaveidošanās,endotēlijšūnuaktivācija, koagulācijas aktivācija Protrombotisks stāvoklis Tromboze

  10. Patofizioloģija (II) http://www.biomedomics.com/heparin-induced-thrombocytopenia.html http://www.studyblue.com/notes/note/n/md-pathology-study-guide-2013-14-vtcsom/deck/8691600

  11. Klīniskā aina • Trombocitopēnija (>95%) • Trombozes (35-75%) • Venozās • DVT, PE, virsnieru hemorāģiska nekroze, smadzeņu venozā tromboze • Arteriālās • Apakšējo ekstremitāšu gangrēna > insults > MI • Mikrovaskulārās • Heparīna inducēti ādas bojajumi (10-29%) • Akūta sistēmiska reakcija (25%) • DIK http://www.argatroban.eu/index2.php?page=9

  12. Arch Intern Med 2004;164:66 https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-HIT.pdf‎ http://professionalsblog.clotconnect.org/category/therapy/anticoagulants/heparin/

  13. Diagnostiskie kritēriji – 4T

  14. Laboratorā diagnostika • Imunoloģiskās analīzes: • Nosaka Av pret PF4/heparīnu. • Sensitivitāte >95%, Specifiskums 50-89% • HIT diagnostikā izmanto: • Polispecifisku ELISA, • IgG-specifisku ELISA, • PaGIA (Particlegelimmunoassay). • Funkcionālie testi: • Nosaka Av, kas izraisa heparīna atkarīgu trombocītu aktivāciju. • Sensitivitāte 90-95%, specifiskums 90-98%. • HIT diagnostikā izmanto: • SRA (SerotoninReleaseassay) • HIPA (Heparin-inducedplateletaggregationassay).

  15. SRA • Pacienta serums + donora trombocīti (satur radioaktīvo 14C serotonīnu un dažādas koncentrācijas heparīnu) • Pozitīvs, ja serotonīns izdalās >20%, pie terapeitiskās heparīna devas 0,1SV/ml, • HIPA • Pacienta serums + donora trombocīti (satur citrāta-antikoagulantus) heparīna klātbūtnē. • Agregācija norāda uz AV klātbūtni Theodore E. Warkentin, MD. Newapproaches to thediagnosisof HIT. http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1083153

  16. ELISA • Standartizēti un optimizēti testi, lai noteiktu heparīna atkarīgās Av - IgG, IgM, IgA vai tikai IgG • Tehniski viegli veicams • HIT ir maz ticams, ja ir zema klīniskā pirms testa iespējamība un ELISA – negatīvs. Nav zelta standarta HIT diagnostikā!! http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1083153

  17. Attēlu diagnostika (pie trombozēm) • Histoloģija: • Fibrīna trombi arteriolās un kapilāros sirdī, nierēs, aknās • Trombocītu/fibrīna trombi – pulmonālajos asinsvados http://emedicine.medscape.com/article/1357846-workup#a0720

  18. http://circ.ahajournals.org/content/113/6/e80/F4.expansion.html#F3http://circ.ahajournals.org/content/113/6/e80/F4.expansion.html#F3

  19. Diagnostikas algoritms 2013 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Adults with Suspected Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)

  20. Diferenciāldiagnostika (I) • HIT 1.tips • Diseminētaintravaskulāra koagulācija • Petehijas, gastrointestināla asiņošana, hipotensija, tahikardija • Pancitopēnija, mikroangiopātijas • PT, APTL ↑, Fibrinogēns ↓, D-dimēri ↑ • Hemolītiskiurēmiskais sindroms • Trombotiskasmikroangiopātijas • Hb, Plt ↓, Retikulocīti ↑ • Kreatinīns ↑ • GP IIb/IIIb inhibitoru inducēta trombocitopēnija • Sākas 12h pēc infūzijas • Trombocītu skaits <20x10⁹/L • Asiņošana

  21. Diferenciāldiagnostika (II) • Imūnā trombocitopēniskā purpura • Petehijas, artraļģijas, gastrointestināla asiņošana • Neregulārs pulss, mikroangiopātijas, • PLT, WBC ↓, Hb < 100g/L • LDH, retikulocīti, Bi ↑ • PT un APTL, D-dimēri - norma • Trombocitopēnija pēc transfūzijas • Attīstās 7-10dienā, limfodenopātija, hepatosplenomegālija, • Asiņošana, PLT <20x10⁹/L, Hb ↓ • PT, APTL, fibrinogēns – normāls • Sistēmiskā sarkanā vilkēde • Artraļģijas, alopēcija, izsitumi, • Mikroangiopātijas, PLT ↓, ESR ↑ • Serumā ANA, anti-dsDNSAv +

  22. Terapija • Pārtraukt heparīna terapiju, uzsākt alternatīva antikoagulanta lietošanu: • Argatroban, • Danaparoid, • Lepirudin, • Bivalirudin, • Fondaparinux. • Nedrīkst veikt trombocītu masas pārliešanu!!! (Palielina trombogēno risku). • Varfarīnu uzsāk, ja trombocītu skaits >150x10⁹/L.

  23. Danaparoid • Satur – heparansulfate, dermatansulfate, chondroitinsulfate • Heparinoīds, no cūku zarnu gļotādas iegūts glikozaminoglikāns • Inhibē Xa, minimāli inhibē arī trombīnu • Eliminācija caur nierēm, • t½ - 24h • JāmonitorēXaantifaktors • Deva: 750DV, ja aktīva tromboze – 1500DV i/v bolus, tad 1500DV s/c 2/x dienā • 7-14 dienas • ↑ asiņošanas risku, nav antidotu Henry Watson,Simon Davidson and David Keeling. Guidelines on the diagnosis and management of heparininducedthrombocytopenia: secondedition

  24. Argatroban • Trombīna inhibitors, • Sintētisks L-arginīna derivāts, • Deva 2µg/kg/min i/v infūzijā, • Eliminācija - aknās, drošāks pacientiem ar nieru mazspēju, • Pusizvades periods – 40min. • Jākontrolē APTL. http://ccn.aacnjournals.org/content/23/6/61/T2.expansion

  25. Lepirudin • Hirudīnarekombinēts proteīns, • Selektīvs trombīna inhibitors, • Sākotnējā deva 0,4mg/kg bolus, pēc tam 0,15mg/kg/h, • Terapijas ilgums 2-10 dienas, • Eliminācija caur nierēm, • Pusizvades periods – 1,3h • Iespējama anafilaktiska reakcija, • Jākontrolē APTL.

  26. Bivalirudin • Tiešas darbības trombīna inhibitors • Deva 0,15mh/kg/h i/v • Deva ↓, ja ir aknu vai nieru mazspēja, augsts asiņošanas risks • Biopieejamība s/c – 100% • Pusizvades periods 25 min, • Metabolizē asins proteāzes, • 20% neizmainītā veidā izdalās ar urīnu. • Jakontrolē APTL

  27. Fondaparinux • Sintētisks polisaharīds, inhibē Xa faktoru • Biopieejamība s/c - 100% • Eliminācijas pusperiods (t½) – 17 stundas • 64-77% tiek izvadīts caur nierēm neizmainītā veidā • Devas: • 50 kg→5 mg/dienā s/c, • 50-100 kg→7.5 mg/dienā s/c, • >100 kg→10 mg/dienā s/c • Indikācija – dziļo vēnu tromboze • Diskutabla lietošana pie HIT

  28. Kopsavilkums • HIT – medikamentu ierosināta, imunoloģiskas izcelsmes protrombotiska saslimšana, kas asociējas ar trombocitopēniju un venozām/arteriālām trombozēm • HIT 1-5%, trombozes attīstās - 50% • Var attīstīties jebkurā vecumā (>3 mēnešiem), bet pediatrijā retāk (1,3%) • HIT diagnosticē klīniski pēc “4T” • Laboratoriskai diagnostikai izmanto ELISA, SRA, HIPA. • Ārstēšana – pārtraukt heparīnu un uzsākt alternatīvu antikoagulantu. • Varfarīns ir kontrindicēts akūtā fāzē • Uzsāk, ja HIT ar trombozi un kad PLT > 150x10⁹/L

  29. Izmantotā literatūra • Klīniskā medicīna. Pirmā grāmata. Profesora Aivara Lejnieka redakcija, 2010. • Adam Cuker and Mark A. Crowther, UniversityofPennsylvania, Philadelphia, PA; St. Joseph’s Hospital and McMasterUniversity, Hamilton, ON, Canada. 2013 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Adults with Suspected Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT). • http://www.pharmacologyweekly.com/articles/LMWH-low-molecular-weight-heparin-HIT-thrombocytopenia-HIT • Bartholomew JR, Begelman SM, Almahameed A. Heparin-inducedthrombocytopenia: principlesforearlyrecognitionandmanagement. CleveClin J Med. 2005;72(suppl 1):s31-s36 • HenryWatson, SimonDavidson, DavidKeeling. Guidelinesonthediagnosisandmanagementofheparin-inducedthrombocytopenia: secondedition. BritishJournalofHeamatology. • ProfessorAndreasGreinacherandDoctor Norbert Lubenow. Heparin-inducedthrombocytopenia. https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-HIT.pdf • KevinW,Cleveland, PharmD. Argatroban. A New Treatment Option for Heparin-Induced Thrombocytopenia. http://ccn.aacnjournals.org/content/23/6/61/T2.large.jpg • http://www.heparinscience.com/history_heparin.html • http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/795/diagnosis/differential-diagnosis.html • PF4 ELISA Results in theClinical Diagnosis of HeparinInduced Thrombocytopenia (HIT). http://www.tepnel.co.uk/im//images/hit_pf4helisa_100110_v5.0rr.pdf • http://www.ema.europa.eu/docs/lv_LV/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000403/WC500027746.pdf • By Douglas A. Triplett, M.D., F.A.C.P., F.C.A.P.. Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT): A Difficult Diagnosis with Potential Catastrophic Consequences . http://www.wardelab.com/13-2.html#HITC • http://emedicine.medscape.com/article/1357846-overview • http://www.hit-assay.com/

  30. Paldies par uzmanību!

More Related