Noninvaziv Mekanik Ventilasyon: Modlar ve ekipman

1. Noninvaziv Mekanik Ventilasyon: Modlar ve ekipman Dr Esen Kıyan İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. NIV için kullanılan ventilatörler • Negatif basınç uygulayan ventilatörler(yavaş progrese olan NMH, santral hipoventilasyon, kifoskolyoz) • Abdominal solunum yaptıran aletler(bilateral diyafram disfonksiyonunda) • Pozitif basınç uygulayan ventilatörler

3. Deniz kabuğu tipi ventilatör ÜSYO Tank vetilatör Yağmurluk tipi ventilatör Sallanan yatak Hava kemeri

4. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman 1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör 3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını etkiler

5. NIV için ventilatör modları 1) Kontrol mod: inspiryumu başlatan ve bitiren ventilatör 2) Asit/kontrol mod: inspiryum hastanın eforu ile veya hasta tanımlanmış zaman aralığında solunumu başlatamaz ise ventilatör tarafından başlatılıyor (basınç sınırlı ventilasyonda S/T mod) 3) Asist mod (Spontan mod): İnspiryumu başlatan ve bitiren hastanın eforu (sadece basınç sınırlı ventilasyon için geçerli; PSV ve PAV) Yeni ev tipi ventilatörlerde bu üç mod mevcut.

6. Ventilatörler: tetikleme duyarlılığının ayarlanması İnspirasyonun başlaması gerektiğini ventilatörün algılaması gereklidir. • Tetikleme duyarlılığı yüksek ayarlanırsa hasta makineyi tetiklemek için fazla çabalar ve solunum işi artar. • Tetikleme duyarlılığı düşük ayarlanırsa her küçük eforda inspirasyon başlatılır ve hasta ventilatör uyumunu bozar

7. İdeal Ventilatör • Asist, asist/kontrol ve kontrol modlar • Kaçakları kompanse edebilmeli • Duyarlı tetikleme (akım) • Minimal rebreathing • Basınç, volüm ve akım grafikleri • Uygun alarmlar • Yüksek FiO2 sağlayabilme Portable ve sessiz İnternal bateri Kolay ulaşılabilir Ucuz

8. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler Volüm hedefli ventilatörler Basınç hedefli ventilatörler -BiPAP (IPAP+EPAP) -PAV (hastanın eforuna göre basınç) -CPAP (insp ve eksp. da sabit pozitifbasınç) Hem volüm hem de basınç hedefli ventilatörler

9. Volüm hedefli ventilatörler • -genellikle assist/control modda • hava kaçağı nedeniyle yüksek Vt gerekir (10-15 ml/kg) • özellikle obez hastalarda, ağır KS ve NMH • backup rate < spontan solunum hızı Basınç hedefli ventilatörler -preset IPAP (PEEP veya EPAP ile kombine edilebilir) -IPAP ve EPAP arasındaki fark= basınç desteği Tetikleme ve siklus mekanizmaları oldukça duyarlı (tolerans iyi) Volüm +basınç hedefli ventilatörler Sofistike alarmlar, monitorizasyon sistemleri, O2 blender İnvaziv ve noninvaziv ventilasyon(hastane kullanımı için) Portable ama pahalı

12. CPAP: -FRC’yi arttırır, kollabe veya az ventile alveolleri açarak sağ-sol şantı azaltır ve oksijenasyonu düzenler - Afterload azaltır ve CO’u artırır bu nedenle akut pulmoner ödemde tercih edilir - iPEEP’den kaynaklanan artmış solunum iş yükünü azaltır

13. BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır) iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS) Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)

14. BiPAP S/T modları: • Spontan mod (S): Vt ve RR hasta tarafından belirleniyor (PSV’ye benziyor) • Spontan/Time mod (S/T): ek olarak RR ayarlanıyor (asist/control mod) • Time mod (T): IPAP spesifik zaman aralıklarında başlıyor

15. BiPAP-Synchrony BiPAP Harmony BiPAP- Vision

16. BiPAP-Vision: CPAP Mode, S/T Mode, PAV mod Noninvaziv ve invaziv kullanım Yüksek akım (240L/min) Yüksekbasınç (40 cm H20)

17. Proportional Assist Ventilation (PAV) Hastanın eforu; basıncı, akımı, Vt, solunum frekansını, I/E belirliyor Hasta-ventilatör arasında tam bir harmonizasyon var (ideal mod) VA (elastansı yenmek için volüm desteği), FA (rezistansı yenmek için akım desteği), % Set (ventilatörün sağladığı destek yüzdesi) PSV PAV P Hasta eforu Hastanın eforuna göre basınç oluşturuyor

18. Ev tipi ventilatörlerin avantajları / dezavantajları Volüm hedefli Basınç hedefli Avantaj Vt sabit Basınç sabit İnternal bateri + PEEP /EPAP + Kaçak kompansasyonu + Dezavantaj Kaçak varlığında Vt Rezistans artında Vt Kaçak kompansasyonu yok Masif kaçakta basınç korunamaz Senkronizasyon yok CO2 rebreathing İlk seçenek NMH COPD, kifoskolyoz İkinci seçenek Basınç preset başarısız ise Volüm preset başarısız ise

19. Volume hedefli ventilatör VS basınç hedefli ventilatör Kısa dönem çalışmalarda majör farklılık yok ancak basınç hedefli ventilatörler ile hasta uyumu ve konforu daha iyi Seçimde altta yatan hastalık, ekibin deneyimi, hasta ve yakınlarının tercihi, maliyet önemli

20. Akut solunum yetersizliğinde yoğun bakım ünitesi ventilatörü VS portable ventilatör YBÜ ventilatörleri: ileri teknoloji (kontrollü FiO2, değişik modlar, monitorizasyon kolaylığı) ancak pahalı Ev ventilatörleri: basınç-volüm-akım monitorizasyonu yok ve tek devre (rebreathing) Dokuz portable ev tipi basınç ventilatörünü YB ventilatörü ile karşılaştıran çalışmada portable olanların çoğunun yüksek ventilatör ihtiyacı karşıladığı saptanmış (Bunburaphong T, et al. Chest 1997)

21. Ventilatör bağlantıları • Bağlantı devresi invaziv MV ile benzer; tek fark ETT veya trakeostomi tüpü yerine maskelere bağlantı yapılır • BiPAP devresi tek bir hortumdan oluşmakta ve hortum üzerinde ekshalasyon portu vardır. Ekshalasyon portları

22. NIV için maskeler • Maske seçiminde • NMV kullanım süresi (saat/gün) • Hastanın yüz şekli ve cildinin yapısı • Psikolojik durum (klastrofobi, anksiyete) • Ölü boşluk az olmalı • Temin etme kolaylığı olmalı • Yüze oturmalı • Transparan ve kolay temizlenebilir olmalı • Hafif, nonallerjik, ucuz olmalı

24. Nazal-Oronazal maskeler

25. Tam yüz maskesini glokom, yakın zamanda göz cerrahisi, gece kusmaları, mide fıtığı olanda ve maskeyi çözemeyecek durumda olanda KULLANMA Dezenfeksiyon: Cidex Soğuk su ve anyonik deterjanla temizle, suda durula ve kurumaya bırak Tam yüz ve oro-nazal maskelerde güvenlik valvi var (asfiksiyi, rebreathing’i önlemek için).

26. Maskenin tam oturması tedavinin • başarısı için çok önemli

27. a- Nazal maske, nazal pillow  kronik kullanımda b- Oronazal maske  akut ve kronik kullanımda c- Ağızlık (Mouthpiece)  kronik kullanımda (gündüz) d- Total yüz maskesi  akut ve kronik kullanımda

28. Maskelerin tutunmasını sağlayan aparatlar

29. Aksesuarlar a) Oksijen verilmesi BiPAP kullananda devreye T-tüp ile veya direkt maskeden Ağır hipoksemide portable ventilatörler yüksek FiO2 sağlayamaz (YB ventilatörleri) b) Nemlendirici Isıtmalı-pass-over nemlendirici

30. NIV sırasında gelişebilecek problemler • Maske intoleransı • Nazal konjesyon(nazal steroid, dekonjestan-antihistamin) • Nazal kuruluk(serum fizyolojik, nemlendirici) • Bası yarası(başlığı gevşetmek, maskeyi değiştirmek) • Deri döküntüleri(steroid pomadı, klindamisin solusyonu) • Hava kaçağı(basınç azalt, yüz maskesi, çene bandı) • Abdominal distansiyon(basınç azalt) • Enfeksiyon (sinüzit, pnömoni) • Barotravma • Hipotansiyon, aritmi

31. Rebreathing (CO2’yi tekrar soluma) Nedenler: -Tek devre ve pasif ekshalasyon valvi (BiPAP) -Ölü boşluğu fazla olan maske (tam yüz ve oronazal maske) -Düşük PEEP/EPAP düzeyi Yüksek solunum frekansı Önlem: Yeterli EPAP basıncı (≥4cmH2O) Ölü boşluğu az olan maske (nazal maske veya nazal pillow) Non-rebreathing valve