1 / 50

İnvaziv Mekanik Ventilasyon Genel Prensipler

İnvaziv Mekanik Ventilasyon Genel Prensipler. Prof. Dr. Can Sevinç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı İzmir. Neden ventilasyon desteği?. Oksijenasyonun düzeltilmesi Karbondioksit eliminasyonuna yardım edilmesi

braith
Download Presentation

İnvaziv Mekanik Ventilasyon Genel Prensipler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İnvaziv Mekanik VentilasyonGenel Prensipler Prof. Dr. Can Sevinç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı İzmir

  2. Neden ventilasyon desteği? • Oksijenasyonun düzeltilmesi • Karbondioksit eliminasyonuna yardım edilmesi • Dakika ventilasyonunun arttırılması ya da sürdürülmesi • Solunum işinin azaltılması • Havayolunun korunması

  3. Mekanik ventilasyonendikasyonları • Genel fizyopatolojik endikasyonlar • Solunum durması, • Akut ventilasyon yetmezliği • PaCO2 > 50 mmHg ve pH < 7.30 • Tedaviye rağmen; PaCO2 artışı ve pH azalışı • Ciddi refrakter hipoksemi • PaO2 ≤ 60 mmHg / SaO2 < %90, FiO2 ≥ %60 • Ciddi solunum yetmezliği klinik bulgularının varlığı • bilinc kaybı, zorlu solunum, hızlı yüzeyel solunum, paradoksal solunum

  4. Mekanik ventilasyonendikasyonları 2. Sık rastlanan, önemli klinik endikasyonlar: • Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) • Bronş astması ağır akut atağı • KOAH alevlenmesi • Göğüs travması • Kardiyovasküler cerrahi • İlaç aşırı dozları • Ciddi nörolojik-nöromuskuler fonksiyon bozukluğu • Kafa travması • Ciddi pnömoni • Sepsis.

  5. YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ(Gaz Değişimi)

  6. YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ(Solunum Mekaniği ve Ventilasyon)

  7. Entübasyon • Oral yol tercih edilmeli, • Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri) • Direnç azalması, • FOB yapılabilmesi, • Sekresyon temizliği • Hızlı entübasyon, • Hipotansiyona dikkat,

  8. Ventilasyon • Metabolik ihtiyacı karşılayacak kadar yeterli dakika ventilasyonunu sağlamak Dakika volümü: Frekans X Tidal volüm Normal: 12 X 500 ml 6-8 L/dk

  9. Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon(İnspirasyon evresinden ekspirasyon evresine geçiş yöntemine göre sınıflandırılırlar) VOLÜM KONTROLLÜ • Sabit dakika ventilasyonu • Değişken havayolu basınçları oluşur • Yüksek basınçlara ve akciğer hasarına neden olabilir. BASINÇ KONTROLLÜ • Sabit havayolu basınçları • Değişken dakika ventilasyonu • Basınç yükselmesine izin vermez, akciğer hasarını önler. • Hipoventilasyona neden olabilir.

  10. Ventilatör modları Volüm kontrollü • Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV) • Asiste-kontrollü mekanik ventilasyon (A/CMV) • Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç kontrollü • Basınç kontrollü ventilasyon (PCV) • Basınç destekli ventilasyon (PSV)

  11. Mod seçimi • Klinikdeneyim • Kurumsaltercih • Mevcutventilatörlerinkapasitesi *Spontan solunum yoksa CMV *Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV PS

  12. Başlangıç ayarları • Frekans 15/min • VT 6-8ml/kg • FiO2%100 (SpO2’ye göre düşür) • PEEP5cmH2O • Pressure support 15cmH2O • Ti1.0 sn • Pramp 50msn

  13. Solunum hızı (Frekans) • Frekans ayarlanırken, inspirasyon süresi ve İ/E göz önüne alınmalıdır. • Klinik olarak stabil durumlarda 12-16/dk ile başlanabilir. • Hastanın spontan solunum sayısının 4 altına ayarlanabilir.

  14. FrekansYüksek değerler • Restriktif akciğer hastalıkları… • Solunumsal alkaloz, intrensek PEEP, akciğer hasarlanmasına neden olabilir. • Hiperkapni nedeni ile frekansın arttırılması; • ekspirasyon süresini kısaltarak • dinamik hiperinflasyona yol açabilir.

  15. FrekansDüşük değerler • Kontrollü hipoventilasyon stratejisi uygulanan olgularda • Hipoventilasyon, hiperkapni, hipoksemi ya da artan solunum işine bağlı konforsuzluk gelişebilir.

  16. Tidal Volüm • Alveoler aşırı gerilmeye yol açmamalı • Yeterli oksijenizasyon ve optimal ventilasyonu sağlamalı • Altta yatan patoloji göz önüne alınmalı • Özellikle ALI ya da ARDS olgularında düşük değerler seçilmeli (5 ml/kg) • Max cc/kg? = 10 ml/kg

  17. İnspiratuvar akım hızı(Inspiratoryflow rate) • Volüm hedefli MV’da genellikle 40-60 L/dakika • Yüksek hızlarda sağlanacak daha iyi oksijenasyon ile • Düşük hızların yol açacağı hava hapsi riski arasında • denge kurulmalı

  18. İnspiratuvar akım hızı(Inspiratoryflow rate) • Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır - ekspirasyon süresi uzar. • PIP artabilir. • Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar. • İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar. • PIP’ı azaltmak ve akciğer hasarlanması riskini azaltmak için kullanılabilir.

  19. I:E Oranı • 1:2 • 1:3, 1:4, …Astım, KOAH • Inverse ratio: 1:1 2:1…..ARDS, İAH

  20. FiO2 ayarlanması (solunan havadaki O2 konsantrasyonu) • %100 oksijen ile başlanır. • Oksijenasyon 10-30 dakikada değerlendirilir. • Pulse oksimetre SpO2>%92 Arter kan gazı SaO2>%90 ya da PaO2>60 mm Hg • %50-60 oksijenin 24-48 saat kullanılması oksijen toksisitesine neden olabilir.

  21. Şant fraksiyonunun hesaplanması • %100 O2 kullanılması şantın hesaplanmasına olanak sağlar [700 - PaO2] • 100 mmHg’lık her bir fark için: şant %5 • %25 ve daha yüksek şant varlığı PEEP kullanılmasını gerektirir.

  22. Tetikleme duyarlılığının ayarlanması • İnspirasyonun başlaması gerektiğini mekanik ventilatörün algılaması gereklidir. • Tetikleme mekanizması olarak • basınç, volüm, akım ya da zaman kullanılabilir. • default: 2 cmH2O • Tetikleme duyarlılığı yüksek olarak ayarlanırsa • hasta makineyi tetiklemek için fazla çabalar ve solunum işi artar. • Tetikleme duyarlılığı düşük ayarlanırsa • her küçük eforda inspirasyonun başlatılması hasta ventilatör uyumunu bozar

  23. Kare Sinüzoidal • İnspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır • İnspirasyon boyunca korunur • Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir • İnspiratuvar akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır • Spontan solunuma benzer • PIP artabilir İnspirasyon Akım Dalga Şekli Normal spontan solunuma en uygun olanlar

  24. Hızlanan / Yükselen Azalan / İnen • Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır • İnterstisyel akciğer hastalığı • Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır • Tepe akımın bir yüzdesine (%25’ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusuekspiratuvar faza geçer. • Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveolerrecruitment için yardımcı olur • ARDS artan İnspirasyon Akım Dalga Şekli azalan

  25. PEEP (PositiveEnd-ExpiratoryPressure) • Özel bir ayar… • Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi • Alveollerin açık kalması!

  26. PEEP • Akciğer fonksiyonlarına etkisi • FRC artar • Oksijenasyon artar • V/Q düzelir • FiO2 azaltılabilir • Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) • Kompliyansıarttırır, sürfaktan sistemini korur • Alveoler ödemi azaltır Ancak: • Kapillerlerebası ile perfüzyonbozulabilir ! • Yüksek PEEP barotravma oluşturur !

  27. Optimal PEEP • Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için • oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da • alt inflasyon noktasının 1-2 cmH2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir.

  28. Oto-PEEPIntrinsic PEEP (PEEPi) • Normalde ekspiryum sonu akciğer volümü FRC’ye eşittir • Ekspiryum sonu akciğer volümü FRC’den büyükse PEEPi oluşur

  29. Oto-PEEP • Hiperinflasyon oluşur ! • Akciğer volümünün dışarı atılmasına vakit yok… (yüksek frekans veya tidal volüm)

  30. Oto-PEEP olumsuz sonuçları • Barotravma • Hemodinamikinstabilite • Solunum kaslarının etkinliğinin azalması • Solunum işinin artması • Ventilatörü tetikleme eforunun artması

  31. Oto-PEEP yaklaşım • Tidal volümün azaltılması (5-7ml/kg) • Frekansın azaltılması (8-10 /min) • Ekspiryum zamanının uzatılması

  32. Genel prensipler • Tek doğru bir mod yok • Hasta ve hastalığın seyrine göre, ayarlar ve mod her gün gözden geçirilmeli • Plato basıncını ve tidal volümü düşük tut, gerekirse hiperkapniye izin ver (beyin hasarlı hastalar hariç) • PEEP değerini doğru ayarla, alveoler kapanmayı engelle, oksijenlemeyi arttır. • Oksijeni toksik olmayan seviyeye azalt (≤%60).

  33. Tamamlayıcı yaklaşımlar…Diğer unutulmaması gerekenler • Ön planda hastanın ve kliniğinin tutulması, hastanın esas alınması (monitörler, tetkik sonuçları vs yerine) • Trakeobronşiyal hijyen • Aspirasyon, nemlendirme, aerosol tedavisi, el yıkama • Sedasyon ve analjezi • Stres ülseri profilaksisi • DVT profilaksisi • Göz bakımı • Fullmonitörizasyon • Pozisyon verme, bası yaralarının önlenmesi • Beslenme • VİP’den korunma

  34. TrakeostomiTrakeotomi • Uzun süreli entübasyon (>2-3 hafta) • Perkütan, cerrahi (açık) • Amaç: • Havayolu direncinin azalması, • Daha iyi iletişim, • Etkili oral hijyen, • Hasta konforu, • Daha kolay weaning • Sorunlar; infeksiyon, trakeal travma, kanama, yerinden çıkma

  35. Kaf bakımı, izlemi • Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler • > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz • Uzun süreli entübasyonda; • trakea kartilaj hasarı • trakeomalazi • TÖF • 20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon • < 20 mmHg: Sekresyon ve hava kaçağı, • Sekresyonların sızmasını engellemeli, • Hasar oluşturmamalı • 18-25 mmHg

  36. Pratik olarak kaf basıncı • Kulak memesi sertliğinde • Ortalama 7 cc hava enjekte edilir. (2-12 cc) • Periyodik olarak balonun söndürülüp, yerinin değiştirilmesi ???

  37. Ventilatör Devrelerinin Değişimi • Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. • 48 saatten önce değiştirilmesi VİP riskini artırır • 7 gün ile 48 saat arasında fark yok • Belirgin olarak kirlenme olmadığı sürece değiştirilmemeli • Distal uçtan başlayarak değiştir! AARC Clinical Practice Guidelines http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf

  38. Endotrakealaspirasyon(15 puan, günde 3 kez faturalanabilir) • Aspirasyon için 2 teknik kullanılır • Açık • Kapalı

  39. Açık Aspirasyon • Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası • Erişkinlerde genellikle 10-16 F kataterler (Fx0.33=mm) • Uzunluğu en az 55-60 cm olmalıdır. • Sonda çapı ET çapının yarısından az olmalı • Steril teknik • Eller yıkanır, en azından dominant ele steril eldiven giyilir, maske, gözlük takılır. • Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış kataterler kullanılmaz • Kataterler tek kullanımlıktır !!!

  40. Aspirasyon • Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon: • Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi, • Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir, • Atelektazileri önler. • İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2 • 3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması • Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg) • İşlem süresi 10-15 sn !!! AARC Clinical Practice Guidelines http://www.rcjournal.com/cpgs/etscpg.html

  41. (Stericath) (Trachair) Avantajları Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az Desatürasyon ve takipne etkisi daha az VIP riski daha az, PEEP’de düşme olmaz. Dezavantajları Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla, Ek maliyet ? Kapalı sistem aspirasyon

  42. Kapalı vs Açık AspirasyonVIP önleme ve mortaliteye etki VIP Mortalite

  43. Nemlendirme • Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar, • Nemlendirme zorunludur, • Isıtmalı nemlendiriciler • Isı ve nem değiştiriciler • (Heat Moisture Exchanger - HME) • (Suni burun) (İsveç burnu) • Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

  44. VİP-Önlem • El yıkama • Akılcı antibiyotik kullanımı • Kan şekeri kontrolü • Gastrik distansiyonun önlenmesi • Enteral beslenme • Başın 30-45 derece yukarıda tutulması • Mide koruyucu tdv • Oral bakım • Klorheksidin • Erken trakeotomi • Kapalı sistem aspirasyon • Subglottiksekresyonların sürekli aspirasyonu Chest 2006;130:251-60

  45. Ventilatörden ayırma: Weaning • Erken ayırma • Mortalitesi 5 kat yüksek • Geç ayırma • Pnömoni, hasar, maliyet?

  46. Weaning • Altta yatan hastalık iyileşti mi? • Yeterli oksijenizasyon (PaO2 >60 mmHg FiO2 <0.4; PEEP <10 cmH2O; PaO2/FiO2 >150- 300) • Stabil kardiovasküler durum (HR <140; stabil tansiyon, vasopresör kullanılmıyor veya çok az) • Ateşsiz ( <38ºC) • Asidoz yok (pH ≥7.25) • Anemi yok (Hb >8 g/dL) • Yeterli mental durum (uyandırılabilir; GCS >13; sedasyon almıyor) • Metabolik durum stabil (elektrolitler normal)

  47. Weaning • Solunum sayısı (<35/dk) • PaO2/FiO2 (P/F) oranı (>200) • Rapidshallowbreathingindex (RSBI) kullanılır. • RSBI: • PEEP ve PS; O cmH20 ya getirilir, • Bir dakika desteksiz solutulur (RSBI=RR/TV) • 100-105 veya daha küçük bulunursa başarılı ekstübasyon yapılabilir.

  48. “Mekanik ventilasyon, bilim değil bir sanattır” İlginiz ve sabrınız için teşekkürler… Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir!

More Related