SERVİKS KANSERİ

1. SERVİKS KANSERİ Prof.Dr. Özcan BALAT Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. Serviks kanseri • Ciddi bir toplum sağlığı problemi • Kadınlarda en sık görülen 2. kanser • Kadın kanserlerinin %15’ ini oluşturur • Hayat boyu risk yaklaşık %1

3. Her yıl dünyada • 493.000 yeni vaka oluşmakta • 274.000 kadın ölmektedir (Her iki dakikada bir kadın ) • % 80’i orta ve düşük sosyoekonomik yapıdaki ülkelerde • Etkin tarama programlarının kullanılması ve preinvazif hastalığın tedavisi ile gelişmiş ülkelerde insidansı azaltılmıştır • Erken evre serviks kanserli hastaların %95’inde kür sağlanabilir

4. Ülkemizde… İnsidansı 4.5 / 100.000

5. Türkiye’de Serviks Kanseri Her yıl beklenen olgu sayısı 1364 Her yıl beklenen ölüm 762 İnsidans 4.5 / 100.000

6. Serviks kanserlerinin >%90’ı skuamokolumnar bileşkeyi içeren 1 cm’lik bölgede başlar (portio vaginalis-veya-endoservikal kanal)

8. Skuamokolumnar bileşke

9. Papanicolau (Pap) Smear • Papanicolau tıp tarihinin en etkin kanser tarama yöntemi (1940-) • En yaygın kanserlerden biri olan serviks kanserinde mortalitede %70-80 azalma • Büyük çoğunluğu geri dönüşümlü yüzeyel hastalık veya in situ hastalık olarak yıllarca kalır • Yakın gelecekte hastalığın kontrolü ve neden olduğu çoğu ölümün eradikasyonu mümkün görünmektedir

10. Hafif Displazi Orta Displazi Şiddetli Displazi

11. Epidemiyolojik risk faktörleri • HPV (OR=158) • Sigara (x2-4) • Cinsel faktörler (Erken coitus, çok eşlilik, kötü hijyen, riskli partner) • Irk • Multiparite • İmmün yetmezlik • HSV-2 • Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) • Uzun süreli OK • Vit C, β-karoten, folat eksikliği • Düşük sosyoekonomik düzey

12. HPV Enfeksiyonu – Serviks Kanseri İlişkisi HPV ve servikal kanser Sigara içme ve AC kanseri HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser İlişki Oranı ETS ve AC kanseri Risk faktörü prevalansı HPV: Human papilloma virus, HBV: Hepatit B virüsü, KC: Karaciğer kanseri, AC: Akciğer kanseri , ETS: Pasif sigara içicilik

13. HPV infeksiyonu ve Servikal Lezyonların Yaşlara Göre Sıklığı %10 %90 Mark S & Philip EC. N Engl J Med.2003

14. Serviks Kanserinde HPV Tiplerinin Küresel Dağılımı 16 16 53.5 %53.5 %70.7 %77.4 %80.3 18 18 17.2 45 45 6.7 31 31 2.9 33 33 2.6 52 52 2.3 58 58 2.2 35 35 1.4 59 59 1.3 56 56 1.2 51 51 1.0 39 39 0.7 68 68 0.6 73 73 0.5 82 82 0.3 Diğer 1.2 X X 4.4 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 20 20 20 20 20 30 30 30 30 30 40 40 40 40 40 50 50 50 50 60 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 En sık rastlanan HPV genotiplerine atfedilen kanser vakaları (%)

15. HPV • CIN 2-3 olgularının >% 90 ında onkojenik HPV tipleri ile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73persiste infeksiyon sözkonusu • Serviks kanserli hastaların neredeyse %100’ü HPV infeksiyon bulguları taşımaktadır (HPV DNA saptanır) • Servikal kanser oluşumu için onkojenik tipler gereklidir ama yeterli değildir • Serviks kanserlerinin > % 70 inde tip 16 ve 18 sorumlu

16. Onkogenik HPV Gen Ürünleri ve İşlevleri İnsan konakçı hücresinde hücre siklusu kontrolünü bozarlar • E6 p53 yıkımı • E7 RB fonksiyonel inhibisyonu • P53 ve Rb gibi tümör supresör genlerin inhibisyonu sonucu konakçı hücrede transformasyon ve immortalizasyon

17. LSIL HPV infeksiyonu,CIN1 HSIL CIN2-3…servikal kanser

18. Screening Tedavi Servikal Kanser : Hastalık Gelişimi onyıllar yıllar Aylar Normal Epithelium HPV infeksiyonu Koilositosis CIN1 CIN2 CIN3 Karsinom HSIL ASC-US/LSIL SIL = Squamous Intraepithelial Lesion / CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia

19. Serviks kanserinin doğal seyri • Bazal membranın altında 3 mm derinliğe kadar olan erken stromal invazyon olduğunda genellikle lenfovasküler tutulum olmamaktadır • 3 mm’den daha derin invazyon varlığında lenfatik metastaz riskinde önemli artış olur • Lenfatik tutulum olduğunda tümör hücreleri rejyonel lenf nodlarına (parametrial, hipogastrik, obturator, eksternal iliak ve sakral) taşınır • Tümör büyüdükçe direkt invazyonla da parametrium içinde yayılmaktadır

20. Serviks kanserinin doğal seyri • Lokal hastalık ilerledikçe uzak lenfatik metastaz olasığı artar • Primer olarak komşuluk veya lenfatik yolla yayılır • Hematojen yolla en sık karaciğer ve akciğerler tutulur (beyin, kemikler, adrenaller, dalak, pankreas vs)

21. Serviks kanserinin doğal seyri • Serviks kanseri tedavi edilmediğinde veya tedaviye yanıt alınamadığında hastaların >%95’i 2 yıl içinde kaybedilir • Ölüm nedenleri: • Üremi (en sık) • Pulmoner emboli • Hemoraji (kan damarlarının tümöral invazyonuna bağlı) • Sepsis (pyelonefrit, vezikovajinal, veya rektovajinal fistüllere bağlı) • Kalın bağırsak obstrüksiyonu (rektosigmoide tümör invazyonu) veya perinöral tutuluma bağlı ciddi ağrılar ileri evre hastalıkta karşımıza çıkabilir

22. Patoloji Serviks kanserlerinin tipleri; • Skuamöz (yassı hücreli) karsinomlar (%85-90) • Çeşitli adenokarsinom tipleri (%10-15) • Adenoskuamöz karsinomlar (%3-5) • Diğer (Undiferansiye karsinomlar , nöroendokrin karsinomlar vd)

23. Adenokarsinom • Serviksin glandüler elementlerinden gelişir • Tipleri: • Müsinöz • Endometrioid • Clear cell (DES maruziyeti) • Seröz • <35 yaş kadınlarda sıklığı artmaktadır • Smear ve diğer tarama programları ile başarı düşük • Özellikle endoservikal kanaldan başlayan hastalık ektoserviksteki normal görünüm nedeniyle ancak ileri evrede tanı alabilir

24. KLİNİK - Belirtiler • Hastaların %20’si asemptomatiktir • Anormal vajinal kanama • İnvazif kanserin en sık bulgusudur • Kanlı akıntı-lekelenme-abondan kanama • Akıntı • Kanlı-pürülan-kokulu-kaşıntısız • Postkoital kanama • Pelvik ağrı • Genellikle tek taraflı, kalça veya uyluğa yayılan • Vajinal istemsiz idrar veya feçes kaçışı (fistül) • Güçsüzlük, kilo kaybı, solukluk (ileri evre hastalık)

25. KLİNİK - Bulgular • Preklinik hastalıkta gros olarak normal serviks görünümü • İnfiltratif kanser varlığında önce servikste sonra komşu parametrial dokularda büyüme, düzensizlik ve kıvamda sertleşme • Büyüme endofitik olabilir, “fıçı (barrel) serviks” görünümü • Ekzofitik olursa portio vaginalisteki lezyon frajil, kanamalı, “karnıbahar görünümü” • Ülserasyon izlenebilir • Forniksler ve parametriumda tutulum olursa serviks fikse hale gelir ve mobilitesini kaybeder

26. Biopsi • Malign hücreler deskuame olmadığı veya inflamatuar hücrelerin masklemesi sonucunda invazif serviks kanseri varlığında bile negatif smear sonucuyla karşılaşılabilir • Şüpheli servikal lezyonlardan mutlaka biopsi yapılmalıdır • Schiller testi pozitif alanlar, ülseratif, granüler, nodüler veya papiller bölgeler • Kolposkopi eşliğinde biopsi ile endoservikal küretaj veya konizasyon uygulanabilir • Kolposkopide düzensiz kapiller görünümü (virgül, tirbüşon, spagetti görüntüsü), kaba punktuasyon, mozaisizm şüphe uyandırır

27. Konizasyon • Biopsi sonucu karsinoma in situ ama invazyon dışlanamıyorsa • Servikal smear bariz anormalken kolposkopi negatif sonuç vermişse • Servikal biopside mikroinvazif kanser varsa (<3mm) İnvazyon varlığını değerlendirmek için konizasyon uygulanmalıdır

28. Görüntüleme yöntemleri • PA AC grafisi • Intravenöz pyelogram (IVP) • Ureteral obst? Tüm serviks kanserli hastalarda uygulanmalıdır • MRI (en hassas) • CT • Lenfanjiografi • Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz belirlemede kullanılır ama evreleme için gerekli değildir

29. KLİNİK EVRELEME - FIGO • Serviks kanserinde diğer jinekolojik kanserlerden farklı olarak halen klinik evreleme yapılmaktadır • Hem prognostik faktörleri belirlemede hem de tedavi yönetiminde gereklidir

30. Servikal kanserin histolojik tanısından sonra (klinik evrelemede) • Fizik Muayene: • Lenf nodlarının palpasyonu(Supraklaviküler,İnguinal) • Vaginal muyene • Rektovaginal muayene • Radyolojik inceleme: • PA akciğer grafisi • Kemik grafileri • İntravenöz pyelografi (IVP)-(üreteral obst.?) • Baryumlu kolon pasaj grafileri • İnvazif İşlemler: • Kolposkopi (Biopsi) • Servikal biyopsi, endoservikal küretaj ve • Servikal konizasyon • Histeroskopi • Sistoskopi • Proktoskopi

31. Diğer işlemler: (Klinik evrelemede kabul edilmeyen işlemler) • Bilgisayarlı tomografi • Manyetik rezonans görüntüleme (en hassas) • Pozitron emisyon tomografisi (PET) • Ultrasonografi • Kemik sintigrafisi • Lenfangiografi • Laparoskopi Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz belirlemede kullanılır ama evreleme için gerekli değildir

32. KLİNİK EVRELEME-FIGO Evre O- Karsinoma in situ I- Servikal karsinom servikste sınırlı Ia- Kanser servikste, IaI- İnvazyon derinliği <3 mm, invazyon genişliği 7 mm ye kadar Ia2- İnvazyon derinliği 3-5 mm arası, invazyon genişliği 7 mm ye kadar Ib- Kanser servikste sınırlı ama Ia’dan ileri lezyonlar Ib1- Tümör çapı 4 cm den küçük Ib2- Tümör çapı 4 cm den büyük II- Tümör uterusun dışında ama pelvik yan duvar veya vajen alt 1/3’üne yayılmamış IIa- Vajinal yayılım 2/3 üst vajende sınırlı, parametriyuma yayılmamış IIb- Tümöral yayılım tek veya çift taraflı parametriyuma yayılmış, ancak pelvik duvara kadar ilerlememiş III-Tümör pelvik duvara ulaşmış ve/veya hidronefroz var ve/veya 1/3 alt vajene yayılmış IIIa- Vajinal yayılım 1/3 alt vajene kadar uzanmış, pelvik duvara yayılım yok IIIb- Pelvik yan duvara yayılım var ve/veya hidronefroz var IV- Yayılım gerçek pelvisin dışına çıkmış veya rektum-mesane mukozasında IVa- Komşu organlara yayılım IVb- Uzak metastaz

33. KORUNMA • Preinvazif veya erken invazif lezyonların etkin tanı ve tedavisi • Tarama testlerinin etkin kullanımı • Hasta eğitimi • Sosyal eğitim • HPV aşıları

34. TEDAVİ • Serviks kanseri esas olarak direkt komşuluk ve lenfatik yolla yayıldığı için tedavisinde sadece primer tümör bölgesi değil komşu dokular ve lenf nodları da hedeflenmelidir • Bunun için radikal histerektomi + pelvik lenfadenektomi veya • Radyoterapi ile beraber kemoterapi uygulanabilir

35. TEDAVİ • Mikroinvazif karsinoma (Ia1) • Basit (tip 1) histerektomi veya • Fertilite korunması istendiğinde cerrahi sınırı negatif (konizasyon lenfovasküler tutulum yoksa ve endoservikal küretaj negatif ise) tercih edilebilir

36. TEDAVİ • Erken evre hastalığın tedavisi (Evre Ia2-IIa) • Radikal histerektomi (tip2 veya 3) ve pelvik lenfadenektomi veya • Primer radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapi uygulanabilir-tek başına radyoterapiden daha üstün • Brakiterapi-eksternal radyoterapi 5 yıllık kür oranları benzerdir

37. TEDAVİ • Genç kadınlarda radikal cerrahinin avantajları • Over fonksiyonlarının korunması –radyasyon! • % 50 - 60 over fonksiyon korunumu • Daha fazla fonksiyonel vajen-radtyasyona bağlı vajen stenoz ve atrofisi • Pelvik ve abdominal cerrahi eksplorasyon • Klinik – patolojik evrelendirme • Evre Ia2 veya Ib1 ve lezyon boyutu < 2 cm ise radikal vajinal trakelektomi uygulanabilir ve reproduktif fonksiyon korunabilir • Lenfadenektomi ayrıca yapılmalıdır • Cerrahi açıdan yüksek riskli veya rekürens riski yüksek hastalarda radyoterapi tercih edilmektedir • Pelvik lenfadenektomi yapılmalıdır • Eğer tümör çapı 2 cm’den büyükse veya şüpheli lenf nodu varsa paraaortik lenf nodu diseksiyonu Postoperatif –gerek olursa- radyoterapinin sınırlarını belirlemek için

38. TEDAVİ • Eğer hastada rekürrens riski yüksekse (pozitif lenf nodu, pozitif veya cerrahi sınıra yakın invazyon veya mikroskopik parametriyal invazyon) postoperatif adjuvan radyokemoterapi uygulanabilir • Tümör boyutu büyükse, servikal stromal invazyon derinse ve lenfovasküler yatak tutulumu varsa da postoperatif adjuvan radyokemoterapi tercih edilebilir

39. TEDAVİ • Eğer hastada evre Ib2 veya büyük IIa tümör varsa üç yol denenebilir • Primer radyokemoterapi sonrasında adjuvan ekstrafasyal histerektomi • Primer radikal histerektomi ve lenfaedenektomi sonrasında hastaya uygun dozda radyokemoterapi • Neoadjuvan kemoterapi sonrasında radikal histerektomi + lenfadenektomi ve kemoradyoterapi

40. TEDAVİ • Adenokarsinoma endoservikal kanalı tutma ve geometriyi bozma eğilimindedir • Fıçı şekilli serviksde santral nüks, pelvik ve paraaortik lenf nodu ve uzak metastaz insidansı fazladır • Skuamöz hücreli tümör ile aynı yaklaşım

41. TEDAVİ • İleri evre hastalığın (evre IIb-IVa) tedavisi • Primer radyoterapi ile eşzamanlı kemoterapi • Eksternal radyoterapi+ brakiterapi • Hastada tedavi sonrasında servikal kanser rekürensi meydana gelirse total pelvik ekzantarasyon (Mesane , rektum çıkarılması, yapılmamışsa histerektomi) denenebilir • Uygun radyoterapi veya radikal cerrahiye rağmen biopsiyle kanıtlanan metastaz olmadan pelvisin santralinde persistans veya rekürens • Operasyon sonucu batında rekonstrükte edilecek üriner ve fekal stomalara bakım yapabilme • PALYATİF BAKIM

42. Prognoz Evrelere Göre Sağkalım Evre 5 Yıllık Sağkalım % Ia-Ib1…………………..85-95 Ib2-IIb…………………60-70 IIIa…………………… .45-50 IIIb……………………. 25-30 IVa……………………..10-15