Normocytic Anemias کمخونی نورموسایتیک ) حجرات نارمل کرویات سرخ خون (

1. Normocytic Anemiasکمخونینورموسایتیک)حجراتنارملکرویاتسرخخون( Afghan Physician Assistant Program پروگراممعاونداکترافغان

2. Standard Anemia Questionsسوالاتکمخونیاستندرد • What is the MCV? • 80-100= normal range • What is the underlying mechanism of the anemia? • Inflammation • Hemolysis • Acute blood loss • What else do I know about this patient? • Family history, existing disease, travel history • MCV چیست؟ • =80-100میزاننارمل • میکانیزمهایکهدرزیرقرارگرفتهکداماست؟ • التهاب. • هیمولایزس • ضیاعحادخون. • چیچیزیدیگریرامندرمورداینمریضمیدانم؟ • تاریخچهفاملی, مریضیموجوده, تاریخچهمسافرت. 2

3. Normocytic Anemias Questions سوالاتکمخونینورموسایتیک)حجراتنارملکرویاتسرخخون( • What is the rate of change of hemoglobin/hematocrit? • Slow- think ACD, Fast- think hemolysis • Is there evidence of hemolysis? • Jaundice, icterus, HSM, ↑ reticulocytes, ↓ haptoglobin • If there is evidence of hemolysis, are there spherocytes or schistocytes on the peripheral smear? • اندازهتغیراتهیموگلوبین /هیماتوکریتچیست؟ • Slow- think ACD, Fast- think هیمولایزس • ایاشواهدیازهیمولایزسموجوداست؟ • زردی,HSM, icterus,بلندریتیکولوسایتها,پاینبودنهیپاتوگلوبین. • اگرشواهدیازهیمولایزسموجودباشد , آیاسفیروسایتهایاموجودیتسفیروسایتهادرسمیرمحیطیموجوداست؟ 3

4. Differential Diagnosisتشخیصتفریقی • کمخونیبیماریمزمن • ضیاعحادخون • کمخونیچندینمحراقی • عدمکفایهکلیویتوآمباکمخونی • کمخونیاپلاستیک • هیمولایزس)کمخونیهیمولایتیک( • داخلالمنشه • خارجالمنشه • Anemia of Chronic Disease • Acute Blood Loss • Multifactorial Anemia • Renal-failure associated anemia • Aplastic anemia • Hemolysis (hemolytic anemia) • Intrinsic • Extrinsic 4

5. Anemia of Chronic Disease AKA anemia of inflammation کمخونیامراضمزمنوکمخونی AKA التهابی 2nd most common May present as microcytic, but more commonly as normocytic. ~1/4 of all anemias in hospitalized patients دومینعلتمعمول ممکناستبشکلمایکروسایتیکباشد, امادربیشترحالاتبشکلنورموسایتیکاست1/4 ~ .تمامواقعاتکمخونیرانزدمریضانداخلبسترشفاخانهراتشکیلمیدهد. The underlying cause of the inflammation may also be capable of causing anemia via other mechanism (SLE and autoimmune hemolytic anemia) اسبابذیلالتهابممکناستعلتکمخونیراازطریقمیکانیزمهایدیگرتشکیلدهد ، ( اریتماتوز لوپاس سیستمیک و انیمی هیمولایتیک اتوایمون) 5

6. Pathophysiology of ACDپتوفزیولوژیکمخونیامراضمزمنیا ACD • Key pathophysiologic principle is a disturbance in iron homeostasis mediated by chronic inflammation • Underlying inflammatory process leads to increased uptake and retention of iron within the macrophages as ferritin • اساساتکلیدیپتوفزیولوژیعبارتازاختلالدرهیموستازسآهنبودهکهتوسطالتهابمزمنمختلمیگردد. • پروسههایاساسیالتهابمنجربهافزایشاخذواحتباسآهندربینماکروفاژهابشکلفریتینمیباشد. 6

7. Pathophysiology of ACDپتوفزیولوژیکمخونیامراضمزمنیا ACD • Net result of the combined inflammatory processes is a two pronged attack: • Decreased iron availability in the bone marrow leads to reduced RBC production • Reduced RBC survival • نتیجهنهاییترکیبپروسههایالتهابیعبارتازدوبخشحملهمیباشد: • کاهشآهنموجودهدرمخعظمکهمنجربهکاهشتولیدکرویاتسرخخونمیگردد. • کاهشحیاتیتکرویاتسرخخون

8. Common inflammatory contributors to ACDکمککنندهگانعمدهالتهابیبرایکمخونیامراضمزمن Multiple medical problems (MMP) , broadly defined as the presence of several systemic conditions (no precise number is required), including traditionally “non-inflammatory” conditions, may also be a clinically attributable cause of ACD An example of a patient with MMP would be an older (>65 years) patient with a history of heart failure, hypertension, Sjogren’s syndrome, chronic renal insufficiency, diabetes, and coronary artery disease with polypharmacy to manage these conditions. مشکلاتمتعددصحی ,(MMP)وسیعآمنحیثیکوقوعسیستمیکچندین وضعیتتعریفشده )بهکدامنمبردقیقنیازنیست,(شاملوضعیتهای”غیرالتهابی” معمولی, ممکناستعلتتائیدشدهکلینیکی ACD باشد. یکمثالازمریضمصاببهمشکلاتمتعددصحی , (MMP) یکمریضمسن )بیشتراز 65ساله(باتاریخچهعدمکفایهقلبی, فرطفشار, سندروم ,Sjogren’s عدمکفایهمزمنکلیوی ,دیابت, وبیماریمزمنشریاناکلیلیباپولی فارمسی تااینوضعیتهاراتداوینماید.

10. Anemia of Chronic Diseaseکمخونیامراضمزمنیا ACD 10

11. Anemia of Chronic Diseaseکمخونیامراضمزمنیا ACD 11

12. Hemolytic Anemiasکمخونیهیمولاتیک • Broad range of etiologies and can be difficult to classify precisely • Primary clinical goal is simply to recognize it without attributing its effects to blood loss from bleeding • Classified as intrinsic which is a defect in the RBC itself, and extrinsic which is hemolysis caused by an external factor • باداشتنمیزانوسیعاسبابطبقهبندیدقیقآنمشکلاست. • هدفابتداییکلینیکیعبارتازتشخیصبدوننشاندادنتآثراتآنبالایضیاعخونناشیازخونریزی. • تصنیفداخلالمنشهکهدرآننقصدرخودکرویاتسرخخوناست, وخارجالمنشهکهدرآنهیمولایزستوسطفکتورخارجیصورتمیگیرد. 12

13. Hemolytic Anemiasکمخونیهیمولاتیک • داخلالمنشه –نقصدرخودکرویاتسرخخونموجوداست. • نواقصغشایی –سفیروسایتوزسارثی,PNH,نواقصگلایکولایتیک. • اسیبپذیریاوکسیدیشن- ,G6PDمیتهیموگلوبین. • هیموگلوبینوپتی-حجراتداسمانند,تالاسیمیاشدید. • خارجالمنشه –مداخلهفکتورهایخارجیبالایکرویاتسرخخون. • معافیتاتوایمون , -,lymphoproliferativeتوکسیستیدوایی. • مایکروانجیوپتیک ,TTP, HUS –هیمولایزسدسام,التهاباوعیه. • انتان-پلازمودیم ,کلاستریدیوم, بوریلا. • سوختگیوهایپرسپلینیزم. • Intrinsic – defect in RBC itself • Membrane defects- Hereditary spherocytosis, PNH, glycolytic defects • Oxidation vulnerability- G6PD, methemoglobin • Hemoglobinopathies- Sickle cell, severe thalassemia • Extrinsic – external factor to RBC • Immune- Autoimmune, lymphoproliferative, drug toxicity • Microangiopathic- TTP, HUS, valve hemolysis, vasculitis • Infection- plasmodium, clostridium, borrelia • Burns and hypersplenism 13

14. Hemolytic Anemiasکمخونیهیمولاتیک • Labs • Haptoglobin- reduced as it binds with the free hemoglobin released into the serum • Indirect bilirubin- increased with significant intravascular hemolysis • LDH- Increased as it is released from lysed RBCs • Reticulocyte & RPI- Usually increased, but may be normal or low if there is a co-existing hypoproliferative bone marrow disorder • لابراتوار • هیپاتوگلوبین-سویهآنزمانیکاهشمییابدکهباهیموگلوبینآزادشدهدرسیروممتصلگردد. • بیلوربینغیرمستقیم – باهیمولایزسواضیحداخلوعاییافزایشمییابد. • -LDHزمانیکهازکرویاتسرخخونلیزشدهآزادمیگرددافزایشمییابد. • ریتیکولوسایتو -RPIمعمولآافزایشیافتهبوده, اماممکناستنارملویاپاینباشدآنهماگرتشوشhypoproliferative مخعظمموجودباشد. 14

15. Hereditary Spherocytosisسفیروسایتوزسارثی • Chronic hemolytic anemia due to RBC membrane defect in spectrinthat leads to spherocyte formation from reduced RBC deformability • Distinguished from Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) by negative Coombs’ test • کمخونیهیمولایتیکمزمنناشیازنقصspectrinغشایکرویاتسرخخونناشیازتشکلسفیروسایتازسببکاهشقابلیتتغیرشکلپذیریکرویاتسرخخون. • تشخیصازکمخونیهیمولایتیکاوتوامیون (AIHA) توسطتستمنفیCoombs

16. G6PD Deficiency (intrinsic defect)فقدان) G6PDنقصداخلالمنشه( • Hereditary (X-linked) enzyme defect with variable clinical manifestations that results in hemolysis with oxidative stress • Oxidative stress is most frequently induced by medications and infections • Oxidized hemoglobin forms bonds and precipitants which can sometimes be seen on peripheral smear as Heinz bodies, which subsequently cause RBC membrane damage • نقصارثی (X-linked)انزایمباتظاهراتکلینیکیمتغیرکهدرنتیجههیمولایزسبافشار اوگزیدیف توآماستبوجودمییاید. • فشارهای اوگزیدیف مکررآتوسطادویهجاتوانتاناتبوجودمییاید. • زنجیرهایهیموگلوبینشکلاوکسیدایزشدهوتسریحکنندهگانکهمیتواندبعضیاوقاتدرسمیرمحیطیدیدهشودمنحیث ,Heinz bodiesکهسپسسببصدمهغشایکرویاتسرخخونمیگردد. 16

17. Drugs that may induce oxidative stressادویهکهممکناستسببفشاراوکسیدادیفگردد • Antimalarials: Primaquine, pamaquine, dapsoneSulfonamides: SulfamethoxazoleNitrofurantoinAnalgesics: AcetanilidMiscellaneous: Vitamin K (water-soluble form), doxorubicin, methylene blue, nalidixic acid, furazolidone, niridazole, phenazopyridine (Pyridium) • Best Treatment= avoid oxidative stress • ادویهضدملاریا: پریماکین, پاماکیون, داپسون. • سلفوناماید: سولفومیتوکسازول. • نایتروفیورانتین. • انلجیزیکهاAcetanilid : • عواملگوناگون: ویتامین K(شکل منحل در آب)،دوکسوروبوسینَ میتایلین بلو،نالدکسیکاسید, فیورازولیدون, نایریدازول ,فینازوپایریدین(Pyridium) • تداویعالی=جلوگیریازفشاراوگزیدیف

18. Other Hemolytic Anemiasانواعدیگریکمخونیهایهیمولایتیک • Sickle Cell Anemia • Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) • Microangiopathic Hemolytic Anemia (MAHA) • کمخونیحجراتداسمانند. • کمخونیهیمولایتیکنوع (AIHA) اتوایمون • کمخونیهیمولایتیکنوعمایکروانجیوپاتیک(MAHA) 18

19. Questions?سوالات؟ 19