Stany nagłe w psychiatrii

1. Stany nagłe w psychiatrii Michał Jarkiewicz

2. Czym się dzisiaj zajmiemy? • Najczęstsze przyczyny • Nawiązanie kontaktu z pacjentem • Wykluczenie etiologii somatycznej • Rozpoznanie wstępne • Wybór metody leczenia

3. Kiedy potrzebny jest psychiatra? • Ryzyko samobójstwa • Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia • Chaotyczne zachowanie • Lęk

4. Epidemiologia stanów nagłych • 1/3 chorób somatycznych przebiega z objawami psychicznymi • 20% pacjentów ma myśli, tendencje samobójcze • 10% pacjentów jest agresywnych • 40% pacjentów wymaga hospitalizacji • Najbardziej pracowite są noce • Nie znaleziono zależności między częstością hospitalizacji lub wizyt w izbie, a pełnią Księżyca, czy okresem świątecznym

5. Zadania psychiatry • Zachować bezpieczeństwo w miejscu pracy • Określić nagłość stanu pacjenta • Wyeliminować podłoże organiczne zaburzenia

6. Choroby tarczycy Infekcje ośrodkowego układu nerwowego Uraz głowy Ostry zespól wieńcowy Zatorowość płucna Zaburzenia elektrolitowe Encefalopatia wątrobowa Ostre zapalenie trzustki Psychozy steroidowe Zaburzenia afektywne Zaburzenia świadomości Napad paniki Schizofrenia Somatyczne czy psychiczne?

7. Gdzie jest problem?

8. Nawiązać kontakt z pacjentem • Empatia • Autentyczność • Akceptacja • Unikanie osądzania • Cierpliwość i spokój • Aktywność i zdecydowanie

9. Informacje wskazujące na somatyczne podłoże stanu pacjenta: • Ostry początek z objawami zwiastunowymi • Pierwsze tego typu zachowanie pacjenta • Wiek geriatryczny • Świeży uraz lub inna choroba somatyczna • Nadużycie substancji psychoaktywnej • Inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania • Objawy neurologiczne • Objawy wskazujące na zaburzenia świadomości • Apraksja konstrukcyjna – niemożność narysowania zegara

10. Badanie psychiatryczne • Wywiad (dokumentacja medyczna • Aktualny stan psychiczny: • oOrientacja autopsychiczna i allopsychiczna • o     Nastrój i napęd psychoruchowy • o     Zaburzenia spostrzegania (złudzenia, omamy) • o     Zaburzenia myślenia (urojenia) • o     Pamięć • o     Krytycyzm • o     Myśli i tendencje samobójcze

11. Ostre zaburzenia psychiczne • Myśli, tendencje i zamachy samobójcze • Zachowania agresywne i gwałtowne • Zaburzenia spostrzegania, urojenia • Zaburzenia lękowe

12. Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Etiologia: • Zaburzenia afektywne • Zaburzenia lękowe • Schizofrenia • Choroba alkoholowa • Zażywanie substancji psychoaktywnych

13. Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Epidemiologia: • 15/100.000 w Polsce • Pacjenci psychiatryczni • Płeć męska • Wiek > 45 lat • Separacja, rozwód, wdowieństwo • Wcześniejsze próby samobójcze • Używanie substancji psychoaktywnych • Brak oparcia społecznego • Opracowany plan samobójczy • Chęć popełnienia samobójstwa w przyszłości

14. Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Wywiad: • Czy ma pani/pan wrażenie, że życie jest nic nie warte ? • Czy ma pan/pani myśli o odebraniu sobie życia? • Czy ma pani/pan plan popełnienia samobójstwa? Jeśli tak to jaki? • Czy kiedykolwiek miał/a pani/pan myśli samobójcze? • Czy kiedykolwiek próbował/a pani/pan odebrać sobie życie? Proszę o tym opowiedzieć.

15. Myśli, tendencje i zamachy samobójcze Postępowanie: • Hospitalizacja • Odebranie „niebezpiecznych przedmiotów” • Leki antydepresyjne, stabilizatory nastroju • Neuroleptyki • Elektrowstrząsy • Częsta ocena ryzyka samobójstwa • Kontakt telefoniczny • Psychoedukacja rodziny

16. Agresja - etiologia • Nadużywanie substancji psychoaktywnych • Przemoc w rodzinie • Zaburzenia osobowości • Niski status socjoekonomiczny • Urojenia • Otępienie

17. Wywiad z agresywnym pacjentem • Chronić siebie i innych! • Czy kiedykolwiek myślał/a pani/pan o skrzywdzeniu kogoś? • Czy kiedykolwiek pani/pan użył wobec kogoś przemocy fizycznej? • Jaka była najbardziej agresywna rzecz jaka kiedykolwiek pani/pan zrobił?

18. Agresję można zmierzyć • Agresja słowna • Agresja fizyczna skierowana przeciw przedmiotom • Agresja fizyczna skierowana przeciw sobie • Agresja fizyczna skierowana przeciw innym

19. „O czym nie można mówić o tym trzeba . . .”Ludwig Wittgenstein

20. Zastosowanie przymusu bezpośredniego Art. 18. 1. Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi można stosować tylko wtedy, gdy osoby te dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu.

21. Zastosowanie przymusu bezpośredniego • Przytrzymanie • Unieruchomienie • Izolacja • Przymusowe podanie leków

22. Zastosowanie przymusu bezpośredniego • Przygotować dostateczną liczbę osób i środków • Przemyśleć plan działania (demonstracja siły, zaskoczenie) • Zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu nie może mieć cech agresji, czy odwetu • Podać leki uspokajające • Należy pacjentowi wyjaśnić motywy działania • Poinformować pacjenta o aktualnie wykonywanych czynnościach • Przez cały czas unieruchomienia zapewni pacjentowi opiekę • Unieruchomienie powinno trwać najkrócej jak to możliwe

23. Zaburzenia spostrzegania, myślenia - etiologia • Środki psychoaktywne - intoksykacja - zespoły abstynencyjne • Spektrum schizofrenii • Zaburzenie urojeniowe • Zaburzenia afektywne

24. Wywiad • Czy zdarzało się pani/panu słyszeć głosy, gdy nikogo nie było w pobliżu? • Czy zdarzało się widzieć niezwykłe rzeczy, których istnienia nie sposób wyjaśnić? • Nie wdawać się w spory na temat urojeń • Nie osądzać zachowania • Poznaj treść urojeń i halucynacji • Jeśli pacjent zapyta czy mu wierzymy: - Wierzę, że wszystko co pan/pani mówi rzeczywiście pan/pani przeżył/a i że mówi pan szczerze i zgodnie z własnymi przekonaniami. - Nawet jeśli ja osobiście nie wierzę, w niektóre z wypowiedzi to jednocześnie jestem przekonany, że pani/pan tego faktycznie doświadczył/a.

25. Sedacja 1.Haloperidol i.m. Lub p.o. 2,5 – 5 mg - co 30 – 60 min - podawać do sedacji lub dawki 20 – 30 mg 2. Promazyna i.m. 50 – 100 mg - co 60 min. - sedacja lub 200 – 300 mg Jeśli pacjent do tej pory nie był leczony neuroleptykiem do każdej dawki ‘klasycznego’ neuroleptyku należy dodać lek antycholinergiczny np.: benzatropinę 0,5 mg – 2 mg p.o.

26. Sedacja 1. Rysperydon p.o. 0,5 mg – 2 mg - co 60 min. - sedacja lub 6 – 10 mg/24h 2. Zyprasydon p.o. lub i.m. 10 – 20 mg - co 2 – 4 h - sedacja lub 40mg/24h 3. Lorazepam p.o. lub i.m. 0,5 – 2 mg - co 30 – 60 min - sedacja lub 10 - 15 mg

27. Zaburzenia lękowe - etiologia • Atak paniki • Zespól stresu pourazowego • Ostra reakcja na stres • Przyjmowanie substancji psychoaktywnych • Lęk może towarzyszyć innym chorobom psychicznym

28. Zaburzenia lękowe • Objawy somatyczne:objawy wegetatywne(zaczerwienienie bladość, tachykardia, potliwość), bóle, zawroty głowy, parestezje, wzmożone odruchy, trudności połykania, hiperwentylacja • Objawy psychiczne: bezsenność, rozpraszalność uwagi, zamartwianie się

29. Leczenie 1) Doraźnie : benzodiazepiny: - alprazolam: 0,25 - 1mg p.o. 3x24h - lorazepam: 0,5 – 2mg p.o.3x24h 2) Przyczynowe: - SSRI - trójcykliczne antydepresanty - psychoterapia

30. Podsumowanie • Chronić siebie i innych • Prawidłowe zastosowanie środków przymusu bezpośredniego • Nie lekceważyć możliwości samobójstwa

31. Bibliografia: • Nancy C. Andreasen, „ Introductory textbook of psychiatry ” • Bilikiewicz A., „Psychiatria” • Grzesiuk L., „Psychoterapia” • Jorge R. Petit, „Psychiatria ratunkowa” • Sadock Benjamin J., „Kaplan’s and Sadock’s Synopsis of Psychiatry”

32. Dziękuję za uwagę