Comment concilier Plaisir et Besoins nutritionnels?

1. Comment concilier Plaisir et Besoins nutritionnels? Dr Valérie ALBERT-DUNAIS- gériatre Magalie CARDON - diététicienne CHS Albert Bousquet

2. Manger pour vivre? • Besoins primaires et biologiques: nourrir son corps pour vivre • Fonction culturelle, sociale: représentation culturelle • L’homme en quête de nourriture • Le plaisir pousse vers la nourriture => développe le gout et la convivialité • Gout associe saveur et odeur Permet de choisir l’alimentation Joue sur comportements alimentaires

3. Contrôle de soi • Se nourrir, action intime: • Introduire quelque chose en soi • Façonner son corps: maigrir, grossir, contrôler • => Désordres alimentaires • Anorexie, Boulimie, Obésité

4. Avec l’âge : Plaisir • Objectif: l’alimentation doit couvrir les besoins • Perte de l’appétit • Modification du goût: appétence sucré, saveurs épicés ou salées • Mal-digestion et Constipation • Baisse (50%) de la masse maigre • Prise de la masse grasse: 29% H et 40% F • Diminution de la taille (5 à 8 cm) • Baisse de la densité osseuse • Légère baisse dépense énergétique de repos Manque en protéine et calcium Dénutrition et Ostéoporose

5. Perte de poids = DENUTRITION

6. Cette patiente (82 ans, 28 kg, 1,48 m, P/T2 = 12,8 kg/m2) est DENUTRIE (marasme) car il y a retentissement de sa perte de poids sur son autonomie fonctionnelle

7. Perte de poids = Dénutrition • Méconnue du grand public • Mal dépistée: • Pathologie récente et peu enseignée à la faculté médecine • Dépistée dans 10 à 30% des cas: ville ou hôpital • Plurifactorielles • Associée aux troubles physiologiques liés au vieillissement • Liée à la perte de l’autonomie • Idées reçues: • Les besoins ne diminuent pas avec l’âge • Attention aux obèses dénutris!!!!! • Régimes restrictifs

8. Conséquences dénutrition • Hospitalisation via les urgences • Ré-hospitalisations : • 35% dans l’année • 50% risque d’être ré-hospitalisé le mois suivant si non récupération du poids antérieur • Allongement durée d’hospitalisation • Perte de l’autonomie • Dégradation qualité de vie • Infections • Chutes • Escarres • Indicateur de morbi-mortalité • Décès

9. Facteurs favorisants

10. Isolement à domicile • Isolement: • deuil, logement isolé, famille éloignée • Pas de convivialité du repas • Difficultés pour les courses: • pas de véhicule, courses inadaptées • Habitudes alimentaires: • Peu de calcium chez mélanésiens • Alimentation carencée car toujours la même • Difficultés financières – banque alimentaire • Conditions vie précaires: • eau- électricité- soins hygiène- feu de bois • Perte d’envie de cuisiner et perte diversité culinaire • Méconnaissance des aidants à l’enrichissement des plats

11. A domicile malgré les aides humaines • Gamelle ou portage de repas: • Lassitude • Nécessité de réchauffer: micro-onde, capacité fonctionnelle • Présentation en barquette • Confusion des barquettes par la personne: mauvaise vue • Onéreux • Pas de bilan nutritionnel avant instauration • 1 barquette pour 2 repas • Auxiliaires de vie: • Cuisine selon leur propre goût ou habitudes alimentaires • Cuisine selon le goût des sujets âgés • AVS parfois non présentes au moment du repas • Nécessité de réchauffer • AVS sont formées et sensibilisées à la dénutrition?

12. Dénutrition induite en institution • Faible consommation des plats en institution(Lesourd) • 20-40% mangent 80% de leurs besoins soit < 1300 kcal/j • 40-60% répondent à leurs besoins: 1300 à 1900 kcal/j • 10 à 20% consomment davantage que leurs besoins > 2200 kcal/j • Alimentation hospitalière « inhospitalière » • Textures: mixé en excès chez le sujet âgé, écoeurant • Restauration collective: liaison froide • Horaires des repas selon l’organisation du personnel: allongement du jeun nocturne (> 12h), non respect des espaces entre repas (3h) • Environnement insipide • Manque de personnalisation et de convivialité, nuisance sonore • 30 % des repas sont mieux consommés si pris en salle à manger • Enquête de satisfaction d’un repas: 20% cuisine, 40% autour du repas (vaisselle, présentation), 40% environnement (éclairage, bruit, architecture)

13. Maladie d’Alzheimer et troubles du comportement alimentaire

14. Maladie d’Alzheimer • Perte de poids: facteur prédictif de la maladie • Diminution des apports alimentaires • Difficultés pour s’approvisionner, cuisiner, s’alimenter • Epuisement et manque d’informations de l’aidant • Troubles du comportement alimentaire: praxiques ou opposition • Troubles de la déglutition • Diminution de l’appétit: perte gout et odorat • Augmentation des dépenses énergétiques: • Activité physique, déambulation, évolution de la maladie • Perturbations biologiques: • Baisse de sécrétion du neuropeptide y • Augmentation du cortisol, du TNF • Thérapeutiques: • Trop de médicaments, effets indésirables • Inhibiteurs de l’Acétylcholine

15. Pourquoi une réduction des apports alimentaires ? Paroles de familles... • « Elle se perd en allant faire les courses... » • « Elle achète une 6ème bouteille d’huile mais oublie le pain... » • « Elle qui cuisinait si bien, elle ne sait plus faire cuire des nouilles... » • « Elle trouve que cuisiner, c’est trop fatiguant, et qu’elle a bien mérité de se reposer... » • « Elle laisse tout cramer dans ses casseroles... » • « Elle se lève la nuit pour manger ; je n’en peux plus !... » • « Elle mélange tout dans l’assiette : le plat et le dessert... » • « Elle ne sait plus se servir d’une fourchette... » • « Elle qui était si soigneuse, elle en met partout... » • « Elle garde les aliments dans la bouche ; elle ne sait plus mâcher... » • « Docteur, je ne peux plus la supporter ; c’est trop dur. »

16. Troubles comportements Opposition Dyspraxie, troubles attention • Met les mains devant bouche • Repousse la nourriture • Agressif • Détourne la tête de la nourriture • Crache ou jette nourriture • Essaie de faire disparaitre nourriture • A besoin d’etre cajolé en mangeant • Mélange et joue avec nourriture • Parle continuellement • Quitte la table et va marcher • Mange des choses non comestibles • Utilise ses doigts et non fourchette

17. Troubles comportements Comportement sélectif Apraxie buccale • Ne mange que la nourriture coupée • Ne mange que la nourriture en purée • N’accepte que les liquides • Ne mange que ses aliments préférés • Fausses-routes • N’ouvre pas la bouche spontanément • N’ouvre la bouche que si on le guide • Serre les lèvres, les dents, ferme la bouche • Accepte la nourriture et la crache • Nourriture dégouline de la bouche • Dyskinésies bucco-faciales

18. Autres causes de dénutrition • Troubles de la déglutition: • Dysgueusie, maladie ORL, AVC • Toutes les affections aigues: • Douleur, infection, fracture, chirurgie • Décompensations d’une pathologie chronique: • escarre, constipation sévère • Syndromes confusionnels • Médicaments au long cours (> 3) • dysgueusie, troubles digestifs, anorexie • Après les repas • Dépendance pour les AVQ: • Polypathologies: difficultés pour se mouvoir • Difficulté de s’alimenter par eux-mêmes: préhension

19. Troubles bucco-dentaires • Troubles de la mastication • Mauvais état dentaire, appareillage inadapté • Sécheresse buccale, mycose oro-pharyngée • Etude EHPAD en Bretagne (URCAM 2003) • 255 EHPAD, 620 résidents • 60.1% des résidents ont une mauvaise hygiène bucco-dentaire • 26% des sujets ne se brossent jamais les dents • 53% ont besoin de prothèse dentaire amovible • 8% des EHPAD assurent une vacation dentiste • Réseau de soin dentaire • Chez les Alzheimer: s’y prendre tôt • Difficulté de brosser les dents • Difficulté pour consultation dentaire

20. Caries cervicales: Prévention

21. Régimes restrictifs • Prescrits lors d’une pathologie aiguë • Poursuivis de nombreuses années • Pourvoyeur de dénutrition : • Manque de gout, lassitude • Choix personnels: végétariens • Croyances religieuses: musulman • Idées reçues: • Manger moins pour une personne âgée • Aliments mauvais pour la santé: maquereau, vin • Lobbying agro-alimentaire: alicament

22. Comment la rechercher • Pesée: perte de 2 kgs en 1 mois ou 4 Kgs en 6 mois • Indice de masse corporelle: poids/taille² • Dosage d’albumine • Etat du réfrigérateur • Les vêtements qui flottent • Cran de la ceinture • Taille des animaux de compagnie • Faible repas du soir • Ralentissement des activités • Fatigue

26. Quelles solutions à apporter?

27. Alimentation équilibrée • En quantité • Les besoins ne diminuent pas avec l’age • Apports de 30 kcal/kg/jour: 2000 Kcal/jour minimum de 1500 Kcal/j • Petit déjeuner copieux: 25 à 30% • Déjeuner correct: 35 à 40% • Gouter léger: 5 à 10% • Diner suffisant: 25 à 30%

28. Alimentation de qualité • En qualité • Au moins 5 fruits et légumes par jour • Du pain ou un féculent à chaque repas • 3 à 4 produits laitiers par jour • Viandes ou poissons ou œufs: 2 par jour • Limiter les matières grasses • Limiter les produits sucrés

29. Hydratation 1l à 1,5l par jour • Eau plate ou gazeuse • Fruit pressé, smoothie ou jus de fruit sans sucre ajouté • Bouillon, potage • Lait, milkshake • Thé, tisane, café, chicorée • Eaux aromatisées, sirop Augmenter les apports en cas de fortes chaleurs. En cas de fièvre, ajouter 500ml de liquide pour chaque degré au dessus de 37°c.

30. Enrichissement Permet d’augmenter l’énergie sans augmenter le volume du repas • Poudre de lait, lait concentré non sucré • Jaune d’œuf • Du fromage (fromage fondu, gruyère râpé) • Dés de jambon • Surimi • Crème fraîche • Beurre

31. Pensez à la béchamel pour faire des gratins de légumes par exemple. • Proposez des desserts ou goûters plus riches comme des riz ou semoule au lait, lait de poule, pain perdu, crème de marron, crème aux œufs. • Pensez à fractionner le repas, et avoir 5 à 6 prises par jour pour les petits appétits.

32. Texture modifiée En cas de problème de mastication ou de déglutition, modifier la texture peut permettre à la personne âgée de mieux manger • Texture normale • Texture molle, composée d’aliments mous et bien cuits: betteraves, avocats, chou-fleur cuits, tomates, pâté, sardines, viandes en sauce, poisson, œuf, légumes bien cuits, fromage sauf à pâte cuite, laitage, fruits bien mûrs

33. Texture hachée ou moulinée: idem texture molle, mais écrasé à la fourchette ou passer au mixeur • Texture mixée: les aliments sont passés au mixeur ou au blender. Pensez à séparer les différentes préparations pour préserver le goût. • Texture liquide Utiliser blender ou un mixeur. Ajouter du liquide (eau, bouillon, lait) pour obtenir une texture plus fluide

34. En cas d’altération du goût ou de petit appétit • Varier les aliments proposer et la façon de les cuisiner • Varier les couleurs • Faire vérifier la dentition • Bien mastiquer les aliments pour exprimer leur saveur • Ajouter épices, herbes, moutarde, coulis de tomate, bouillon cube, viandox… • Pour les mixés, ajouter sauce, crème fraîche ou fromage pour apporter du goût • Dresser une jolie table • Eviter de servir de trop grosses quantités dans l’assiette

35. Exemples de recettes • Lait de poule enrichi: un bol de lait, 3 cuillères à soupe de lait en poudre, 2 jaunes d’œufs. A parfumer selon le goût (chocolat, manade, caramel, vanille, cannelle…) • Milk shake enrichi: ½ litre de lait à mixer avec 2 cuillères a soupe de lait en poudre, 1 cuillère à soupe de crème, 1 boule de glace vanille. A parfumer selon le gout ou avec un fruit • Fromage blanc à la banane: mixer un fromage blanc ou 4 cuillères à soupe avec une banane, 2 cuillères à soupe de lait en poudre, une cuillère à soupe de crème, une cuillère à soupe de sucre

36. Soupe de légumes enrichie: Faire une soupe avec des légumes variés ou prendre une soupe en brique. Dans un bol ajouter 2 portions de vache qui rit ou 2 cuillères à soupe de lait en poudre, une cuillère à soupe de crème ou l’équivalent d’un carré de beurre • Les sauces pour viande ou poisson peuvent être enrichies avec 2 cuillère à soupe de lait en poudre • Les compotes peuvent être enrichies avec 2 cuillères à soupe de lait en poudre

37. Compléments alimentaires • Produits riches en énergie et protéines. • Sous forme de crème, liquide, jus, poudre • Ne remplace pas le repas • A prendre à distance des repas (coupe l’appétit) • Demander une prescription si la personne ne mange pas assez

38. Nutrition entérale • A discuter avec le médecin, le patient (si possible) et/ou la famille • Quand l’alimentation orale insuffisante ou impossible • En institution ou à domicile • Alimentation liquide administrée à l’aide d’un sonde introduite dans le système digestif (estomac ou intestin) par voie nasale ou par l’intermédiaire d’une stomie digestive • Avantages: permet de conserver la fonctionnalité du système digestif

39. Donc la dénutrition • Se recherche et s’évalue avec le poids • A ne pas sous-estimer • Conseils alimentaires à prodiguer • Nécessite d’être sensibilisé • Formation des aidants et auxiliaires de vie • Ateliers cuisine