Dépistage du VIH: états des lieux et nouvelles stratégies

1. Dépistage du VIH: états des lieux et nouvelles stratégies Séverine Gilard-Pioc, interne de santé publique rouen, visioconférence Roumanie

2. Etats des lieux: contexte épidémiologique • Mondial: 39,5 millions de personnes atteintes du VIH, 2007:2,7 millions de personnes infectées, 2 millions de décès • Europe: 678 800 pers. Atteinte du VIH/SIDA • France: 137 000 pers (prévalence:0,4%) • Roumanie: 15 000 pers (prévalence:0,1%) • Population identifiées à risque: Homosexuel, Usagers de drogues intraveineux, migrants de pays de forte prévalence, personnes incarcérées

3. Etats des lieux : la notification obligatoire • Notification obligatoire: Roumanie:1990, France:Mars 2003 • Caractéristique des cas notifiés (2008): -sous notification estimée à 30%, -mode de contamination: Hétérosexuel (60% des cas)>Homosexuel (38%)> Usagers de drogues intraveineuses (2%) -Incidence: homosexuelle: 1006/100 000, migrants d’afriques: 237/100 000, UDI: 91/100 000, hétérosexuelle: 5/100 000

4. Les méthodes de dépistages: classique • Diagnostic biologique= analyse de dépistage+ analyse de confirmation 1/analyse de dépistage: depuis 2008 une seule méthode combinée suffit: ELISA: dosage Ag p 24 et Ac anti-VIH 2/Si positif: analyse de confirmation: western blot :confirmation ac anti-VIH et caractérisation VIH 1 ou2 3/Si analyse de confirmation négative: detection d’ARN viral plasmatique Si résultats négatifs: à répéter 6 semaines après la date supposée de l’exposition

5. Les méthodes de dépistages: la place des test de dépistage rapide (TDR) 1 • Disponible en 2008 • Test unitaire, simple, rapide (résultats en 30 min) • sur sang, sérum, salive, plasma, selon modèle • detection ac anti-VIH 1 et 2 • 2 objectifs : -diagnostic rapide en situation d’urgence proposant une prise en charge adaptée -faciliter l’accès au dépistage à des populations qui ne recourt pas au dispositif classique de dépistage

6. Les méthodes de dépistages: la place des test de dépistages rapides (TDR) 2 • 2 principes : consentement éclairée de la personne obligatoire, conditions d’utilisation spécifique: -accident professionnel d’exposition au sang (patient source) -accident d’exposition sexuelle (2 partenaires) -femme enceinte de statut inconnu -urgence diagnostic (pathologie évocant stade SIDA) • A combiner par la suite avec un test ELISA quelquesoit le résultats du TDR

7. Les méthodes de dépistages: la place des test de dépistages rapides (TDR) 3 • Condition générale d’utilisation= un système d’assurance qualité: -formation du personnel -contrôle qualité interne -traçabilité des tests -organisation du réseau d’aval et de la prise en charge médical du patient • A évaluer à distance

8. Stratégie de dépistage actuel en France Trois types de dépistages: 1-Dépistage obligatoire= sanction en cas l’absence de dépistage: -dons de sang (1985) -dons de tissus et d’organe (1987) -procréation médicalement assistée -militaires en missions hors du territoire Français -personnes suspectées de viols ou aggressions sexuels, sur demande de l’officier de police judiciaire

9. 2-Dépistage systématyique= proposé systématiquement dans des certaines situations, effectué avec le consentement de la personne: -première consultation de la femme enceinte -première visite médicale en cas d’incarcération 3-Dépistage volontaire= initiative laissée au patient, dispositif anonyme et gratuit, concerne l’ensemble de la population,

10. 1990-2000: Evolution et constats • Nouveaux moyens thérapeutiques et prophylactiques • Progrès des méthodes de dépistage et de diagnostique biologique MAIS... • Persistance d’un retard diagnostique (1500/6500) • Modification de l’épidémiologie de l’infection VIH: stabilisation du nombre de déclarations, modifications des profils à risques • Stigmatisation des personnes à risques • VIH: toujours un problème de santé publique!

11. Nouvelles recommandations OMS: • Dans les pays en voie de développement et à forte prévalence VIH disposant d’un accès aux ttt antirétroviraux : dépistage en routine : -volontariat: à l’initiative du patient, -à l’initiative des professionnels de santé dans les structures d’offre de soins = stratégies « opt-out » • Dans les pays à épidémies peu étendues ou concentrées, selon la situation épidémiologique locale:dépistage en routine dans: -structure prise en charge IST et tuberculose -structures de santé de population exposées -services de santé périnatales

12. Nouvelles recommandations USA: • Dépistage en routine des 13-64 ans dans population à haut risque • stratégies de « opt-out screening » (proposition par les soignants) avec suppression de l’obligation de recueil de consentement écrit distinct (consentement général aux soins suffit) • Suppression de l’obligation de consueling pré-test consueling= consultation de prévention et d’information sur le VIH avant d’effectuer un test de dépistage

13. Nouvelles recommandations EUROPE • Dépistage universel dans: structure prise en charge IST, services de santé périnatale, structure prise en charge addiction, services acceuillants patients atteints de tuberculose, hépatite B, hépatite C, lymphome • Dépistage envisagées pour toutes personnes appartenant à un groupe à risque dans toutes les structures de santé et chez les praticiens libéraux • Dépistage proposé en routine pour: patients ayant une IST, homosexuel, partenaires de personnes infectées par le VIH, UDI, personnes originaires d’un pays de forte prévalence

14. Conclusion • VIH= Enjeux mondial de santé publique: différents niveaux de recommandations : mondiale, européenne et nationale • Prise en compte des caractéristiques de chaques pays: épidémiologique, méthodes et capacités de dépistages, traitement et prise en charge proposée • Recommandations globales: -renforcer la prévention et le consueling -systématisation des dépistages, stratégies de « opt-out » -préserver les droits de la personnes (confidentialité, anonymat, consentement éclairé, information, accéssibilité au dépistage et à la prise en charge)