PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ ve GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU

3. PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ ve GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU Prof. Dr. Orhan Arseven İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

4. Konsültasyon • Hastadaki major bulgular ve tetkilerin sonuçları yer almalı • Perioperatif dönemde hastanın medikal problemi nedeniyle karşılaşabileceği komplikasyonlar ve riskler belirtilmeli. • Preoperatif ve Postoperatif dönemde tedavi açısından öneriler yazılmalı. • Yeni bir inceleme veya konsültasyon gerekiyorsa belirtilmeli.

5. Preoperatif değerlendirmede hedef Perioperatif ve postoperatif dönemde • Yüksek riskli hastanın belirlenmesi. • Önlem alınması.

6. Preoperatif fonksiyonel değerlendirme Cerrahi : - Elektif - Acil • İdeal bir test yoktur ! • Kullanılan testlerden hiçbiri cerrahi için mutlak kontrindikasyon kararı verdirtemez !

7. Postoperatif akciğer komplikasyonları • Trakeobronşit , pnömoni başta olmak üzere infeksiyonlar • Atelektazi • Bronkospazm • Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi • Solunum yetersizliği, uzamış mekanik ventilasyon ( > 48 saat), yeniden entübasyon • Pulmoner tromboembolizm • Obstrüktif uyku-apne

8. Spesifik torasik cerrahi komplikasyonları • Frenik sinir hasarı • Plevral sıvı • Bronkoplevral fistül ve ampiyem • Sternal yara infeksiyonu • Mediyastinit • Gastroözofageal anastamoz sızıntısı

9. Cerrahi ve anestezinin akciğer fonksiyonları üzerine etkileri

10. 1 Hangisi postoperatif atelektazi gelişiminde ana rol oynar ? a. FEV1 de azalma b. Kapanma volümünde azalma c. Fonksiyonel residüel kapasitede azalma d. Residüel volümde artma

12. Akciğer hacımlarında azalma Üst batın ve toraks cerrahisi : • Vital kapasitede %50 – 60 azalma * Bir haftaya kadar uzayabilir ! • FRC’ de : Yaklaşık % 30

13. PREOPERATİF POSTOPERATİF

14. Fonksiyonel residüel kapasite ve kapanma volümü arasındaki ilişkiyi değiştiren faktörler FRC 'yi azaltan CV’ yi arttıran Sırtüstü pozisyon İleri yaş Gebelik KOAH Obesite Sigara içimi Genel anestezi Akciğer ödemi Abdominal ağrı Atelektazi, pnömoni Mikroatelektaziler ( V/Q bozukluğu )Hipoksemi

15. FRC ve Kapanma volümü arasındaki ilişki FRC > CV CV > FRC + TV FRC< CV < FRC+TV TV TV TV FRC FRC FRC CV CV CV NORMAL AKCİĞER ATELEKTATİK AKCİĞER Düşük V/Q bölgesi

16. Diyafragma fonksiyonlarında azalma Ağrı, kesi Üst abdomen, akciğer, özofagus, kalp cerrahisi • Sekresyon klirensinde azalma Pozisyon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma • Öksürük etkinliğinde azalma Ağrı , kesi, narkoz • Solunum depresyonu Anestezinin residüel etkisi, postoperatif narkotikler

17. Elektif batın cerrahisi Akciğer komplikasyonları : • Kardiyak komplikasyonlardan daha sık görülürler. • Hastanede yatış süresinin uzamasına daha fazla neden olurlar. • Sıklığı : Literatürde % 2-70 ......... !

18. RİSK FAKTÖRLERİ • Preoperatif • İntraoperatif • Postoperatif

19. Cerrahi risk faktörleri - Preoperatif • Kronik akciğer hastalığı • Sigara içilmesi • Genel sağlık durumunun bozukluğu • İleri yaş • Obezite • Kötü beslenme ve metabolik bozukluk • Solunum yolu infeksiyonları • Hipoventilasyon / uyku-apne

20. KOAH • Komplikasyon riski 3 – 6 kat artmakta Postop. akc.komplikasyonları % Sağlıklı kişilerde (ortalama) 5-10 Genç, sağlıklı, sigara içmeyenlerde < 1 KOAH 25 – 90 KOAH (FEV1< %65 ) > 50 Ciddi KOAH ( solunum yetmezliği riski): > % 5

21. KOAH Komplikasyon riskinin yüksekliğine rağmen : • Hiçbir SFT değeri cerrahi için kesin kontrindikasyon Yaratmaz ! 12 KOAH ( FEV1 < 1 L ) Sadece 3’ ünde komplikasyon Ölüm yok Milledge JS Br Med J 1975 Yüksek risk………Önlem !

22. 2 • Postoperatif komplikasyon riskinde anlamlı bir azalma için • sigara ameliyattan ne kadar süre önce kesilmelidir ? • 24 saat önce • Bir hafta önce • İki hafta önce • Sekiz hafta önce

23. Sigara içilmesi • 10 P / yıl sigara içimi : Rölatif post op. komplikasyon riski 1.5 – 4 kat . • KOAH olmadan da risk önemli derecede yüksek • Son iki aydır sigara içmekte olan hastada postoperatif komplikasyonlar en yüksek oranda: Post op. Komplikasyon Koroner bypass , 200 hasta 2 aydır içen 57.1 2 ay önce kesen 14.5 6 ay önce kesen 11.1 Hiç içmeyen 11.9 Warner MA. Mayo Clin proc 1989

24. Sigara içilmesi • Komplikasyonlarda anlamlı azalma için 8 hafta önce kesilmeli. • Cerrahi öncesi kısa süre için de olsa mutlaka kesilmeli !

25. Astım Stabil astımda risk artıyor mu ? ( eskiden ..... Evet ) Yeni çalışmalar : Hayır. • Wheezing olmaması • Zirve akım hızı >predikte değerin %80 ’ i

26. Genel sağlık durumu • Amerikan anestezi derneği (ASA) sınıflaması pulmoner risk ile genellikle korelasyon göstermekte. ASA > 2 Risk: 1.5-3.2 kat • Goldman ‘ın kardiyak risk indeksi: * Hem kardiyak hem de pulmoner komplikasyonları predikte etmekte

27. Amerikan anestezi birliği ( ASA ) klinik skorlaması • ASA- I Elektif cerrahi uygulanan sağlıklı hastalar • ASA- II Tek bir sistem ya da günlük yaşamını etkilemeyen kontrol altında hastalığı olanlar • ASA- III Multisistem ya da günlük aktivitelerini kısıtlayan kontrol altında major sistem hastalığı olanlar • ASA- IV Ağır, kontrol altında olmayan ya da son dönem hastalığı olanlar • ASA- V Ölüm riski olan ya da 24 saatten kısa yaşam beklentisi olan hastalar

28. 3 Ciddi KOAH’ lı hastalarda perioperatif ve postoperatif komplikasyonları etkileyen ana faktör hangisidir ? a. İleri yaş b. Altta yatan ek hastalıklar c. Obezite

29. Obezite • 6 çalışma , 4526 hasta: obez ve obez olmayanlar arasında pulmoner komplikasyonlar farklı değil ! Smetana GW. N. Engl. J Med 1999 • 1000 hasta, Laparatomi BMI > 25 kg/m2. Obezite bağımsız risk faktörü olarak bulunmuş Brooks JA Chest 1997 • 272 hasta, non-torasik cerrahi BMI > 30 kg/ m2 Komplikasyonlar 4.2 kat yüksek McAlister FA. Am J Respir Crit Care Med 2003 EK HASTALIKLAR !

30. İleri yaş / ÜSYS / Metabolik faktörler • 500 hasta, elektif torasik ve abdominal cerrahi Moller AM. Acta Anesthesiol 2001 • Ciddi KOAH (FEV1< %50 ) Kroenke K. Arch Intern Med 1992 Yaş komplikasyonları belirleyici faktör değil ! • ÜSYS...... veri yetersiz, elektif cerrahi ise ertele • Albumin< 3.0 mg/dL OR: 2.53 • BUN > 30 mg/dL OR: 2.29 Arozullah AM. Ann Surg 2000.

31. Cerrahi risk faktörleri İntraoperatif Postoperatif • Anestezi çeşidi İmmobilizasyon • Anestezi süresi Yetersiz ağrı kontrolu • Nöromüsküler blokaj tipi • Cerrahi uygulanan bölge • Cerrahi insizyon tipi

32. 4 • Hangisi doğrudur ? • 3 saati aşan cerrahilerde postoperatif komplikasyon • riski, kısa süreli cerrahilere göre 3-4 kat artmaktadır. • b. Kolesistektomi için epidural anestezi, genel anesteziden • daha yüksek postoperatif komplikasyona neden olur. • c. Postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için : uzun • etkili nöromüsküler blokerler (pancuranium) kullanılmalıdır.

33. Anestezi süreci • Genel anestezi • 3-4 saati aşan uygulama ( 2 saat, >4 saat 520 hasta pnömoni 5 kat yüksek ) Moller AM. Acta Anest 2001 • Epidural ve spinal anestezi KOAH, 475 hasta genel anestezi ile 9 ölüm, spinal ile 0 . Pedersen T. Acta Anesthesiol Scand 1990. 141 çalışma, 9559 hasta: Pnömoni riski% 39, solunum depresyonu riski % 59 azalmakta. Rodgers A. BMJ 2000

34. Anestezi süreci • Uzun etkili nöromüsküler bloker ( Pancuranium) • Postoperatif residüel nöromüsküler blokaj ! • * Postoperatif hipoventilasyon ! • * Postoperatif komplikasyon 3 kat daha • yüksek • Kısa etkili olanlar (atracurium, vecuronium)

35. Cerrahi uygulanan bölge ve teknik Pulmoner Komplikasyon % • Üst batın 17-76 • Toraks 19-59 • Alt batın cerrahisi < 5 • Diğer cerrahi türleri < 1 • Açık kolesistektomi 13-33 • Laparoskopik kolesistektomi 0.3-0.4

36. Postoperatif dönem • Yetersiz ağrı kontrolu • Öksürük ve derin soluk almayı engeller • Uzamış yatak istirahati • Yatarken FRC 500 – 1000 ml azalır. Atelektazi Venöz tromboembolizm riski

37. PREOPERATİF RİSK BELİRLENMESİ

38. Preoperatif RİSK BELİRLENMESİ • Anamnez • Fizik muayene • Akciğer grafisi ! • Solunum fonksiyon testleri • Arter kan gazları • Egzersiz testleri

39. 5 Preoperatif solunum fonksiyonları ile postoperatif pulmoner komplikasyonlar arasında her zaman tutarlı bir korelasyon vardır. Solunum fonksiyon testlerinin normal bulunması postoperatif komplikasyon riskinin düşük olacağını Gösterir. a. Doğru b. Yanlış

40. Anamnez • Geçmiş / mevcut akciğer durumu • İstirahat ve egzersizde dispne • Kronik öksürük-balgam çıkarma • Uyku apne semptomları • KOAH ,astım, bronşektazi, solunum yetmezliği,Tüberküloz, pnömoni • Diğer hastalıklar • Sigara kullanımı • Kullanılan ilaçlar ve dozları • Fonksiyonel kapasite tayini

41. Anamnez / fonksiyonel kapasite tayini - Kendi kendine bakabilme - 1 Kat merdiven çıkma - Yemek yeme, giyinme - Yokuş yukarı yürüme - Kendi başına tuvalet - Düz yolda yürüme - Ev içinde yürüme ( 6.4 km/saat ) - Dışarıda 50-100m.yürüme - Kısa mesafe koşma (3-5 km/saat) - Ağır ev/bahçe işleri - Hafif ev işleri - Golf, tenis, dans - Yüzme,futbol, basketbol

42. Fizik muayene • Aşırı sekresyon bulguları ( orta - kaba raller ) • Obstrüksyon bulguları ( wheeze, ronküs , ekspiryum ) • İleri amfizem bulguları Solunum yetmezliği bulguları • Hipertansiyon, ritm bozukluğu, taşikardi

43. 6 Akciğer rezeksiyon cerrahisi dışındaki ameliyatlar öncesinde : Akciğer hastalığına ilişkin öykü, semptom ve fizik muayene bulguları saptanmayan hastalarda preoperatif solunum fonksiyon testi yapılması gerekmez. a. Doğru b. Yanlış

44. Solunum fonksiyon testleri • FEV1, FVC < % 70 ( eskiden ! ) • FEV1 / FVC < 65 Komplikasyon riski artar ! • SFT ile komplikasyonlar arasında her zaman korelasyon YOKTUR. • SFT ‘nin normal bulunması postoperatif komplikasyon riskinin düşük olacağını GÖSTERMEZ • Anamnez ve klinik bulgular komplikasyonları daha iyi predikte EDER. • SFT primer faktör olarak REZEKSİYON DIŞI cerrahiyi engeller mi ? HAYIR

45. Preoperatif solunum fonksiyon testleri Ciddi KOAH FEV1 < % 50 • Preoperatif SFT : Post op. pulmoner komplikasyon riskini predikte etmemiş • Cerrahi uygulama süresi • ASA grubu Anlamlı şekilde predikte • Cerrahi tipi etmiş Kroenke L. Arch Intern Med 1992

46. Solunum fonksiyon testleri kimlere yapılmalı ? • İleri yaş • Obezite Nedeniyle yapılan rutin testlerin • Malnütrisyon yararı gösterilememiştir ! • Batın cerrahisi • Öksürük • Dispne öyküsü • Egzersiz intoleransı SFT indikasyonu vardır • > 20 P/ yıl sigara • Kronik akciğer hastalığı • Rezeksiyon cerrahisi

47. 7 • Hangisi akciğer rezeksiyon cerrahisinde postoperatif morbidite • ve mortalite üzerine en fazla etkilidir ? • PaO2 < 60 mmHg • O2 satürasyonu < % 90 ve egzersizde satürasyonu > %4 • düşmesi • PaCO2 > 45 mmHg

48. Arter kan gazları PaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme ! ) • Koroner bypass, üst batın cerrahisi + ( Sigara öyküsü, dispne ) • Toraks dışı cerrahi + KOAH varlığı • Rezeksiyon cerrahisi • Semptomlar • Solunum fonksiyonları • Egzersiz kapasitesi ( > % 4 desatürasyon ) Tek başına hipoksemi ? PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk

49. Egzersiz testleri • Genel cerrahi öncesi rutin kullanımı önerilmez

50. Pulmoner risk indeksleri • Kardiyopulmoner risk indeksi • Epstein SK. Chest 1993;104:694. • Lawrenci risk indeksi • Lawrence WA. Chest 1996; 110: 744 • Brooks – Brunn risk indeksi • Brooks-Brunn JA. Chest 1997;111: 564 • Çok faktörlü risk indeksi • Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242