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ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE. InguinaliCruraliOmbelicaliEpigastriche o della linea albaParaombelicaliSotto-ombelicaliSpigelio (tra la linea spino-ombelicale ed il margine esterno del m. retto)Peri- e para-inguinali (in corrispondenza degli orifizi vascolari perforanti tra margine esterno del
E N D
1. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Bassini: “protrusione di un viscere dalla propria cavitŕ, che dianzi lo conteneva, con invaginamento parziale della loro parete”
Ernie interne ed esterne, congenite ed acquisite
Esterne: si fanno strada al di fuori della parete addominale
Interne: non escono dalla parete addominale: diaframmatiche, retroperitoneali, ecc.
Semplici, complicate (irriducibilitŕ, intasamento, strozzamento, ecc)
2. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Inguinali
Crurali
Ombelicali
Epigastriche o della linea alba
Paraombelicali
Sotto-ombelicali
Spigelio (tra la linea spino-ombelicale ed il margine esterno del m. retto)
Peri- e para-inguinali (in corrispondenza degli orifizi vascolari perforanti tra margine esterno del m. retto e la linea di inserzione del trasverso)
Diastasi dei muscoli retti
Laparoceli
3. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tra le piů frequenti condizioni morbose
Interessa tutte le etŕ; complicanze piů frequenti nell’anziano
Il sacco erniario č formato dal peritoneo estroflesso dalla porta erniaria, č a contatto col viscere erniato, č piriforme, puň presentare uno o piů diverticoli, ha fondo largo e base stretta. E’ composto dal colletto, dal corpo e dal fondo.
L’ernia puň essere riducibile o irriducibile.
Per flogosi croniche e traumatismi il sacco puň subire alterazioni reattive che possono dare aderenze col viscere contenuto, ispessimenti, restringimenti
4. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tutti i visceri addominali possono passare in un sacco erniario trascinando o meno l’omento (tranne pancreas, duodeno, retto)
Composta o combinata: abitata da due o piů visceri; eventrazione: gran parte dei visceri addominali
L’omento č l’ospite piů abituale, il tenue č la parte dell’intestino di piů comune riscontro per la sua mobilitŕ, piů rara l’appendice. Una o piů anse possono essere presenti
5. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE complicanze Strozzamento
Intasamento
Irriducibilitŕ
Infiammazione
6. STROZZAMENTO Improvvisa, completa irriducibilitŕ di un viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua struttura e funzionalitŕ
Cause predisponenti: sede, etŕ, volume, sede dell’ernia: donne piů predisposte, crurali e ombelicali piů frequenti, adulti e vecchi piů colpiti
Cause determinanti: aumento brusco della pressione endoaddominale senza permettere il naturale ritorno (sforzi muscolari, sforzi per vincere una stipsi ostinata, colpi tossi in vecchi bronchitici, enfisematosi)
7. STROZZAMENTO Patogenesi: ancora non chiara. Le abbondanti fibre elastiche del sacco consentono la sua dilatazione e l’accoglimento del viscere. Cause diverse (traumatismi da cinto, perivisceriti, ecc) possono modificare il contenuto elastico con incarceramento nel sacco.
Altri fattori: brusca distensione dell’ansa afferente che schiaccia l’efferente; l’interposizione tra due anse del mesentere; iperdistensione di un’ansa in prossimitŕ del punto piů ristretto; ostacoli circolatori nel viscere erniato; briglie aderenziali tra visceri erniati.
8. STROZZAMENTO Anatomia patologica: alterazioni del sacco e dei visceri contenuti
Il sacco puň essere sottile e lasciare trasparire il suo contenuto oppure ispessito, bianco giallastro, edematoso. Il liquido contenuto nel sacco limpido, giallo citrino all’inizio puň divenire torbido, rosso nerastro, fecaloide in rapporto alle lesioni viscerali
I visceri: precoci sono le alterazioni dei visceri strozzati. A carico dell’epiploon: disturbi di circolo con stasi venosa ed edema, infiltrazioni emorragiche, suppurazione, gangrena. Si presenterŕ cianotico grigiastro, friabile, di odore fetido, con chiazze necrotiche o ascessi
9. STROZZAMENTO L’ansa intestinale strozzata: alterazioni variabili in funzione della durata dello strozzamento. In corrispondenza del cingolo strozzante linea di demarcazione tra zona irrorata ed ischemica. L’ansa presenta all’inizio un anello rosso cianotico, poi grigiastro. Il processo di ischemia, necrosi ed infezione partendo dalla mucosa interesserŕ la muscolare e la sierosa. Le prime alterazioni sono di tipo vascolare. La stasi venosa porta edema, infiltrazioni emorragiche, trombosi vasali. La compressione arteriosa ed i conseguenti fenomeni ischemici ed infettivi condurrŕ alla perforazione. Il mesentere si presenta ispessito, rigido, edematoso. A monte del cingolo l’ansa afferente appare spesso dilatata.
10. STROZZAMENTOsintomatologia Raramente sintomi modesti, piů spesso sintomi imponenti e diagnosi agevole. In genere il pz sa di avere un’ernia ma questa non ha mai dato fastidi, riducibile.
All’improvviso, dopo uno sforzo, il pz viene colto da dolore violento in sede erniaria, poi diffuso all’addome, l’ernia diviene irriducibile, dura, tesa, dolentissima. Compare malessere, singhiozzo, nausea, vomito ed il quadro dell’occlusione meccanica. Se č l’epiploon ad essere strozzato i sintomi saranno piů attenuati.
11. STROZZAMENTO Diagnosi: sul quadro clinico, sul dolore con segni precoci di compromissione dello stato generale, febbre.
Rx diretta addome, eco addome, routine ematologica
Diagnosi differenziale: orchite in testicolo ritenuto, torsione testicolare
Prognosi: sempre delicata, in particolare se anziani, in funzione del tempo di insorgenza e di trattamento
Terapia: cruenta, incruenta. Nelle prime ore si puň tentare la riduzione manuale con borsa di ghiaccio analgesici ed antispastici. Se non riesce o se č passato molto tempo: intervento chirurgico
12. INTASAMENTO Complicanza dovuta all’accumulo e ristagno di materiale fecale in un’ansa intestinale erniata.
Vanno piů spesso incontro gli anziani con ernie voluminose ed irriducibili. Sono piů esposte le ernie del grosso intestino.
Tra le cause predisponenti: stipsi ostinata, atonia o ipotonia intestinale, abnorme accumulo di gas
13. INTASAMENTO Clinicamente: tumefazione voluminosa, coperta da cute normale, di consistenza pastosa, poco dolente, parzialmente riducibile o irriducibile, senza segni evidenti di sofferenza peritoneale.
Persistendo l’ostacolo fecale, si andrŕ progressivamente delineando un quadro occlusivo, con successiva comparsa di fenomeni infiammatori e di strozzamento erniario
La terapia č chirurgica
14. IRRIDUCIBILITA’ Quando l’eccessivo volume erniario non consente la riduzione nella sua sede naturale e di mantenerla ridotta o quando aderenze fissano il suo contenuto al sacco erniario
La prima detta incoercibile č voluminosa ed i visceri perdono il “diritto di domicilio nell’addome. Piů spesso negli anziani, aumenta progressivamente di volume
L’altra dovuta a pregressi fatti infiammatori con aderenze tra la superficie interna del sacco ed il suo contenuto (ernia da scivolamento) piů frequente nelle ernie del crasso
15. INFIAMMAZIONE Sacco e contenuto erniario possono andare incontro a processi flogistici primitivi o secondari
Cause piů frequenti: traumatica o infettiva.
Colpiscono l’intestino, talvolta l’appendice (appendicite erniaria), l’epiploon (epiploite), diverticolo di Meckel (ernia del Littrč)