Bolesti na hrudníku u pacienta s normální koronarografií

2. Bolesti na hrudníku u pacienta s normální koronarografií dr.M.Ranostaj

3. Úvod • USA:1 mil. koronarografií / 1 rok • 19% pac. nemá známky postižení koronárních arterií • ženy: normální výsledky angiografie 3x častější

4. Úvod • pacient s bolestí na hrudníku a normální SKG: • A/ revize koronarogramu: spazmus koronárních tepen/přehlédnuté léze/vrozené abnormality /myokardiální svalové můstky …..? • B/ existuje nekoronární kardiální příčina bolesti na hrudníku ?..postižení Ao chlopně, hypertrofická kardiomyopatie, dilatační KMP, hypertenze..

5. Úvod • C/existuje nekardiální příčina bolesti?..nemoci jícnu, muskuloskletální poruchy.. • D/ syndrom X

6. Vazospazmus KA • vazospastická AP: často klidová – v časných ranních hod. nebo v noci, odpovídá na NTG, obraz ischemie na ekg, bývá dobrá tolerance námahy. • ergonovinový test: využívá se málo, pozitivita:segmentální reverzibilní zúžení průměru tepny minimálně o 75% + bolest na hrudníku • u nemocí jícnu po i.v. podání ergonovinu často vzniká bolest na hrudi • senzitivita 91-100%, specificita 93-96%

7. Vazospazmus KA-význam stanovení dg. • příčina náhlé smrti u pac. se strukturálně normálním myokardem • z terapeutického hlediska:betablokátory pravděpodobně demaskují alfa-adrenergní vazokonstrikci – negativní efekt u vazospastické AP • CaB -lék volby

8. Přehlédnuté léze KA • difuzní postižení:snížení rezervy koronárního průtoku..AP.Chybná interpretace - arterie s lumen zúženým a priori.Odstupující větve mají větší průměr než proximální arterie • Excentrické pláty • „Naplňovaný“ uzávěr • Projekční zkrácení cév • Aorto-ostiální léze • Ostiální léze větví

9. Přehlédnuté léze KA • Překrytí bočních větví • Postižení LM- LAD • význam IVUS – u hraničních event. angiograficky nejasných lézí – zobrazuje i strukturu cévní stěny, vč. aterosklerot. plátu, umožňuje odhalit nestabilní plát

10. Intravaskulární ultrazvuk - indikace • hraniční stenózy - např. 5O % stenóza + typická AP • kontrola po intervenčním zákroku • zhodnocení bifurkačních stenóz • AP s normálním koronarografickým nálezem • sledování efektu léčby hypolipidemiky • sledování vývoje vaskulopatie po transpantaci srdce • terapeutická aplikace – rozrušení trombu na mikročástice

11. Kongentiální koronární anomalie • vznik ischemie i v nepřítomnosti koronární aterosklerózy / náhlá smrt u mladších lidí • odstup a. circumflexa z pravé koronární arterie / pravého Valsalvova sinu ( nejčastější anomalie, prevalence 0.45%, častější postižení CAD, je možné ji přehlédnout ) • ACS odstupující z pravostr. Vals. sinu, ACD z levostr. Vals. sinu • arteriokomorové, AV fistuly

12. Myokardiální můstky • segmenty arterie LAD • přechodné systolické konstrikce, uvolnění v průběhu diastoly • 1 % pac. • 75% restrikce průměru tepny v systole + tachykardie…ischemie • chir. dekomprese, stenting u závažné AP

13. Nekoronární kardiální příčiny • Aortální stenoza/ regurgitace : snížení koronární rezervy průtoku, zvýšení požadavků na O2 • KMP:hypertrofická forma, D-KMP (ECHO), • Hypertenzní nemoc:zvýšení masy LK, hypertrofie medie arteriol, diastolická dysfunkce, porucha koronární vazodilatace

14. Nekardiální příčiny bolesti na hrudi • plicní - embolizace/pneumothorax/pneumonie • Git – onemocnění jícnu / vředová nemoc /biliární onemocnění / pankreatitida • bolest hrudní stěny – kostochondritida / zlomenina žebra / sternoklavikulární artritida / herpes zoster • psychiatrické onemocnění – úzkostný / depresivní sy.

15. Nemoci jícnu • dist. jícen a srdce mají společnou aferentní nervovou inervaci (podobná lokalizace a iradiace bolesti) • podání NTG může spazmus jícnu uvolnit • motorické poruchy jícnu- vznik spazmu a bolesti po i.v. podání ergonovinu • refluxní ezofagitida, poruchy motility, inkarcerace hernie • rtg a endoskopie, manometrie, scintigrafie,pH metrie

16. Syndrom X • heterogenní syndrom, různé patofyziologické mechanizmy, ischemické i neischemické mech. Možné patogenetické mechanizmy Ischemie myokardu – mikrovaskulární dysfunkce -mikrovask. spazmy/endoteliální dysfunkce/estrogenový deficit/zvýšený tonus sympatiku/prearteriolární konstrikce/uvolňování endogenních peptidů/ strukturální porucha v koronární mikrocirkulaci -difuzní epikardiální a mikrovaskulární koronární konstrice

17. Syndrom X • Neischemické mechanizmy – metabolická porucha bunky -porucha K buněčných kanálů / porucha adenosinového metabolizmu v buňce / inzulinová rezistence -zvýšený práh vnímání bolesti • Kombinované mechanizmy

18. Syndrom X • mikrovaskulární AP • klinické rysy:atypický charakter bolesti, pozitivní ST-T změny v rámci zátěž. testu, většinou negativní nález při zátěžové echokardiografii, normální SKG, antiang. terapie neúčinná u 50% pac., dobrá prognóza stran mortality, častější u žen s estrogenovým deficitem, špatná kvalita života u některých nemocných, nedostatečně klinicky definováno

19. Syndrom X • Dg.: pozitivní zátěžový test ekg a současně projevy ischemie v rámci 24-hod. monitoringu ekg nebo pozitivní výsledek jiné zobrazovací metody (scintigrafie) • Prognosa: příznivá, nízká koronární morbitida i mortalita

20. JAMA, 1/2OO2, Evaluation od patients with chest pain and normal coronary angiograms Ischemická choroba srdeční, Špinar J, Vitovec J, 2OO3