LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE

1. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE L'ÂGE DE PATIENT Le nourrisson et le petit enfant -les infections respiratoires supérieures (rhino-pharyngite, trachéo- bronchite) -est souvent compliquée d'une broncho-pneumonie Le jeune adulte - les pneumonies, la tuberculose pulmonaire, l’asthme allergique.

2. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE L'ÂGE DE PATIENT La décennie V- VI: - la bronchite chronique, l’emphysème pulmonaire, l’asthme bronchique infectieuse, le cancer du poumon Le troisième âge (plus de 65 ans) -le coeur chroniques pulmonaire spécifiques à cet âge

3. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE • L’historique de la maladie - la modalité de début des maladies respiratoires (types): • subitement- dans les vireux respiratoires, les pneumonies, l’abcès du poumon, l'embolie pulmonaire et le pneumothorax, • insidieusement - dans la bronchite chronique, la bronchetasie , la tuberculose pulmonaire, le cancer du poumon • inapparent- dans l'emphysème pulmonaire, la fibrose pulmonaire, le kyste l’hydatique

4. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE En ce qui concern les possibilités évolutives des maladies pulmonaires on remerque: • -l’evolution aigue caractéristique de l'asthme bronchique, pneumonie virale / bactérienne; • -l’evolution chronique avec des rechutes, spécifiques aux bronchites chroniques, broncho-pneumopatahies chroniques obstructives , bronchetasies ou les alvéolites allergiques exogènes.

5. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE Les antécédentshérédo-collatéraux: • la maladie kystique du poumon, • l’asthme bronchique, • la tuberculose pulmonaire.

6. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE Les antécédents pesonneles pathologique: • -les maladies allergiques comme la rhinite, , rhino-conjonctivite, urticaire, œdème de Quincke sont communes aux patients souffrant d'asthme bronshique allergique; • -les maladies infectocontagieux de l'enfance se compliquient souvent avec broncho-pneumonie et puis mȇme avec bronchetasies, et les vireux pulmonaire récurrentes favorisent le développement de l'asthme bronchique et la pneumonie,

7. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE Les antécédents pesonneles pathologique: • -les infections pulmonaires avec les germs opportunistes sont souvent trouvees parmi ceux anémiques, chez les diabétiques, goutteux, éthylique chronique, chez les patients avec néoplasies et SIDA avec des maladies chronique du foie ou une insuffisance rénale chronique; • -les changements de la cage thoracique, congénitale ou acquise, générent un certain nombre de troubles de la ventilation et de la perfusion pulmonaire, directement impliqués dans le développement d'une insuffisance respiratoire et le cœur pulmonaire chronique.

8. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE Les conditions de vie et de travail: • -le tabagisme, le facteur de risque le plus important de la bronchite chronique et le cancer bronho-pneumonie, mais aussi pour l'emphysème pulmonaire; • -l’alcoolisme chronique et / ou les mauvaises conditions de logement ou lieu de travail: • - les infections respiratoires aiguës et chroniques, la tuberculose pulmonaire.

9. LA SÉMILOGIE RESPIRATOIRE Professions – maladies professionnelles (les pneumoconioses) : • -silicose provoquée par l'inhalation de poussières de silice par des mineurs, • -antharacoza inhalation de poussière de charbon et • -sideroza impliquant l'inhalation de particules de fer.

10. LES SYMPTÔMES MAJEURES La douleur thoracique • - peut se produire de manière isolée ou peut être accompagnées d'autres symptômes pleuro -pulmonaires et des manifestasion d’ordre général. Étiologique: • -les maladies de la respiratione ( poignardant thoracique et la douleur thoracique diffuse) • -les maladies extra-pulmonaires de la nature vertébrale, musculaire, ostéo-cartilagineux, cardiaque, vasculaire, sous-diaphragmatique

11. LES SYMPTÔMES MAJEURES La douleur thoracique: 1.Poignardant la poitrine: -une douleur thoracique violente et circonscrite, avec un début subitiment et une durée variable de quelques heures à plusieurs jours; - suggestive pour une pneumonie, pleurésie , pneumothorax spontané, abcès pulmonaire, infarctus pulmonaire, cancer bronho-pneumonie.

12. LES SYMPTÔMES MAJEURES La douleur thoracique: 2.Tracheobronchite: -a la partie superieur du sternum ou d’un cote et de l’autre du sternum; -qualite: a type de brulure; -intensite: faible a moderee; -duree: variable; -symptomes associes: toux.

13. LES SYMPTÔMES MAJEURES La douleur thoracique: 3.Douleur pleurale: -sur la paroi thoracique, au niveau du processus; -qualite; aigue, en coup de poignard; -intensite: souvent intense; -duree: persistante; -symptomes associes: ceux de la maladie sous-jacente.

14. LES SYMPTÔMES MAJEURES La dyspnee • -perception anormale et désagréable de la respiration (sensation de gène); • -sensation subjective de manque d'air susceptible de varier dans le temps et en fonction de facteurs psycho-biologiques; • -cette perception, très dépendante du malade, s'exprime aussi de façon très différente d'un malade à l'autre, le vocabulaire allant de l'essoufflement à la douleur en passant par la gêne;-le vocabulaire utilisé est variable et peu spécifique.

15. LES SYMPTÔMES MAJEURES La dyspnee • -diagnostic différentiel difficile : "fatigue" ; il faut toujours penser à la possibilité d'une dyspnée. • -diagnostic étiologique le plus fréquent, difficile : cœur ou poumon ; mais ces deux étiologies peuvent coexister chez le même patient. • -elle traduit une inadaptation entre les capacités respiratoires et les besoins cellulaires. • -c'est la plainte majeure qui amène à consulter le malade atteint de maladie respiratoire, lorsqu'elle gène ses activités quotidiennes et/ou affecte sa qualité de vie (donc appel souvent tardif).

16. LES SYMPTÔMES MAJEURES La dyspnee • Diagnostic étiologique le plus fréquent, difficile : cœur ou poumon ; mais ces deux étiologies peuvent coexister chez le même patient. • Elle traduit une inadaptation entre les capacités respiratoires et les besoins cellulaires.

17. LES SYMPTÔMES MAJEURES La dyspnee • 2 situations: • -dyspnéeaiguë :  apparition soudaine et aggravation rapide • -dyspnée non aiguë -récente : datant de moins de 2 semaines • -chronique: elle peut s'aggraver progressivement ou connaître des accidents aigus

18. LES SYMPTÔMES MAJEURES La dyspnee Type : inspiratoire ; expiratoire Signes d'accompagnement:       liés à la position       liés à la gravité       l'ancienneté : hippocratisme digital       liés à l'étiologie : distension thoracique ; bruits auscultatoires ; phlébite Fréquence:       normale : 10/14 mouvements/minute       accélérée : tachypnée ; polypnée       ralentie : bradypnée    Allure evolutive: permanente intermittente (mode de terminaison)

19. LES SYMPTÔMES MAJEURES Origines respiratoires de la dyspnée  a – aiguë: Voie aériennes supérieures: laryngospasme,   obstruction organique  Bronches:   crise d'asthme,   exacerbation de BPCO,   obstruction trachéale,   corps étranger Poumon:   œdème pulmonaire,   pneumopathie   Vaisseaux pulmonaires:   embolie pulmonaire   Plèvre:   pneumothorax  

20. LES SYMPTÔMES MAJEURES Origines respiratoires de la dyspnée  b – chronique: • Séquelles laryngées ou trachéales: (intubation, chirurgie)   • Bronches:   BPCO,   asthme à dyspnée continue,   cancer • Poumon:   pneumopathies interstitielles ,   fibroses pulmonaires   • Vaisseaux pulmonaires:   hypertension artérielle pulmonaire primitive ou post-embolique   • Plèvre:   epanchements pleuraux,   séquelles pleurales   • Paroi:   déformations (cypho-scoliose),  maladies neuro-musculaires,   surcharge pondérale

21. LES SYMPTÔMES MAJEURES Dyspnée causée par les maladies respiratoires• Dyspnée obstructive:- au niveaux des voies respiratoires supérieures comme l'oedème glothique , corps étrangers,- au niveaux des voies respiratoires inférieures dans les maladies , comme une crise d'asthme bronchique, cancer broncho- pneumonic ou de la tuberculose pulmonaire.-la dyspnée est présente et au repos, et la respiration est prolongée, difficile, de type bradypnée.

22. LES SYMPTÔMES MAJEURES Dyspnée causée par les maladies respiratoires • Dyspnée restrictive:-les pneumonies, les bronho-pneumonies, le cancer brono-pulmonar, la tuberculose pulmonaire, la fibrose pulmonaire ; - la limitation de l'expansion de la cage thoracique de la pleurésie, pneumothorax ou des malformations congénitales ou acquises de la cage thoracique.-la dyspnée manque au repaus et elle apparaît à l'effort en raison des limites de la capacité vitale.

23. LES SYMPTÔMES MAJEURES Toux -expiration brusque précédée et suivie d'une inspiration forcée, accompagnée d'un retentissement du son glottique; -réflexe de défense, produite par l'irritation des voies respiratoiresentraînant l'expulsion de d’air contenu , liquide (sécrétions) ou solide des voies aériennes (corps étrangers). MÉCANIQUE:-fermeture de la glotte- hyperpression intra-thoracique-ouverture brutale de la glotte -armature bronchique, muscles abdominaux et diaphragme efficaces

24. LES SYMPTÔMES MAJEURES Toux RÉSULTATS: -haut niveau de volume pulmonaire : drainage des voies aériennes centrales -bas niveau de volume pulmonaire : drainage des voies aériennes plus périphériques Réflexe de défense de l'arbre aérien face à une agression:     -interne -externe -atteintes médiastinales et pleurales Mais elle peut être volontaire éducation Toujours pathologique Mode habituel de dissémination des maladies infectieuses broncho-pulmonaires

25. LES SYMPTÔMES MAJEURES L’etiologie de la toux: - l'inflammation des voies aériennes supérieure et inférieure - otites, laryngites, trachéo-bronchites, pleurésies, pneumonies; • stimuli mécaniques - fumée, la poussière, la poudre, les compressions de voisinage; - stimuli chimiques - les vapeurs d'acide sulfurique, l’acide nitrique ou nitrate; • stimuli psychogène - la toux volontaire, simulée, toujours avec le but et le public; - stimuli physical- changements dans la température de l'air inspiré.

26. LES SYMPTÔMES MAJEURES 3 caractéristiques essentiellesproductif/non productif (avec/sans expectoration)aigu/chronique (récurrent)réponse aux bronchodilatateurs 1- Productif/non productif sèche grasse productive ? aspect des crachats ? 2- Aigu / chronique (date d'apparition et allure évolutive) On considère une toux comme: -aiguë lorsqu'elle dure moins de 3 semaines -sub-aiguë : lorsqu'elle dure entre 3 et 8 semaines ; • -beaucoup de toux d'origine infectieuse ont cette duréechronique lorsqu'elle dure plus de 8 semaines. 3- Réponse aux bronchodilatateurs (voire corticoïdes)

27. LES SYMPTÔMES MAJEURES • Périodicité:-dans la journée : matinale, diurne, nocturne;-les malades toussent moins la nuit: la toux du reflux s'améliore la nuit ; • - la toux de l'asthme, des infections, de l'insuffisance cardiaque réveille le patient; -dans la semaine (ex : lundi, reprise du travail : poste professionnel ?)-dans l'année (toux de printemps : allergie ?) • Horaire matinale diurne nocturne

28. LES SYMPTÔMES MAJEURES L’expectoration: • -expulsion de produits de sécrétion broncho-pulmonaire pathologique par les voies respiratoires et la bouche accompagnée de toux Diagnostic différentiel: salive ++sécrétions ORL; Le crachat est le rejet par la bouche de sécrétions d'origine ORL, buccale ou broncho-pulmonaire; crachat n'est pas synonyme d'expectoration

29. LES SYMPTÔMES MAJEURES Analyse semeiologique: 1.AIGUË/CHRONIQUEExpectoration chronique récemment modifiée 2.ASPECTC'est un élément descriptif essentiel pour la démarche diagnostique et thérapeutique ; on interroge sur la couleur des crachatsMuqueusePurulente : n'implique pas forcément une infection bactérienne, sauf couleur verte : la présence d'une expectoration purulente verte indique une forte charge bactérienne Sanglante Rouillée (pneumonie à pneumocoques) Gelée de groseille (pneumonie à klebsielles) PerléMoules bronchiques

30. LES SYMPTÔMES MAJEURES 3. QUANTITÉ Excessive   > 30mL/j         Bronchorrhée - 100 mL/j (muqueuse et fluide) Réduite -   rétention,  paralysie de la toux 4. FRÉQUENCE 5. HORAIRE/PÉRIODICITÉEx : toilette bronchique matinale du bronchitique chronique 6. ODEURPutride : anaérobies 7. POSITIONAide au drainage d'une collection broncho-pulmonaire 8. PROVOQUÉE aérosols kinésithérapie

31. LES SYMPTÔMES MAJEURES Analyse biologique: Examen direct – coloration Gram Mise en culture et antibiogramme Recherche du bacille de Koch Cytologie -la numération des neutrophiles et des cellules épithéliales est systématiquement réalisée car elle est à la base des critères de qualité de la bactériologie.-les autres types cellulaires sont analysés en fonction des pathologies qu'on explore.

32. LES SYMPTÔMES MAJEURES Expectoration aiguë:  + contexte infectieux   sans anomalie radiologique pulmonaire -claire ou colorée - bronchite aiguë,   bronchite chronique (exacerbation),  asthme (crise); -avec anomalie radiologique pulmonaire: -peu abondante et rouillée  - pneumonie à pneumocoque  -subite et très purulente - abcès (vomique)  - muco-purulente et subaiguë - tuberculose • + contexte allergique  avec dyspnée paroxystique ± sibilante - asthme •  + cardiopathie gauche  + dyspnée aiguë - oedème aigu pulmonaire (OAP)

33. LES SYMPTÔMES MAJEURES Expectoration chronique • - muqueuse ou muco-purulente - bronchite chronique (toilette bronchique matinale) • - muco-purulente ou purulente - dilatation de bronches

34. LES SYMPTÔMES MAJEURES Hemoptysie: -crachat de sang  (ou strié de sang) d'origine sous-glottique à l'occasion d'une quinte de toux -signe la lésion d'un vaisseau bronchique (rouge vif) le plus souvent ou pulmonaire basse pression : rarement abondant;-haute pression : quelquefois vital.

35. LES SYMPTÔMES MAJEURES Diagnostics différentiels (lorsqu'on n'a pas assisté à l'évènement)     • hématémèse : rejet par la bouche de sang d'origine digestive peut s'accompagner de toux (fausse route) ; généralement rouge foncé (origine veineuses) ; pas de crachats de sang à la toux provoquée • épistaxis inhalé : pas de crachats de sang à la toux provoquée • saignement pharyngé, laryngé, lingual, gingivorragie MAIS des hémoptysies peuvent   être dégluties et vomies survenir sans toux.

36. LES SYMPTÔMES MAJEURES Minime à faible abondance (< 50 cm3) quelques particules de sang crachats striés de sang expectoration rosée, saumon OAP crachats rouillés gelée de groseille Importante en une seule fois > 200mL fractionnée (> 500mL en 24 h) Pronostic vital (le décès est provoqué par l'asphyxie et pas par le choc hémorragique)La tolérance est liée à la quantité et à l'état respiratoire sous-jacent (insuffisant respiratoire : surveillance clinique et gazométrique)La gravité immédiate est liée à l'asphyxie due à l'inhalation de sang et pas à la perte sanguine. Foudroyante

37. LES SYMPTÔMES MAJEURES Hémoptysie de moyenne abondance (50 à 200 cc): • 1.Circonstances d'apparition -effort sportif, coup de chaleur, coup de soleil, règles, rien • 2.Signes précurseurs : reconnus après coup • -malaise vague, anxiété, oppression, fièvre • 3.Début -picotement laryngé, toux, chaleur rétrosternale • 4.Hémoptysie • -survenue brusque, • -angoisse, pâleur -durée brève -répétition possible -quantité 20mL • 5.Fin -brusque -progressive ;

38. LES SYMPTÔMES MAJEURES ETIOLOGIES Respiratoires : • Moyenne abondance -sans bulle d'air, ± pus - cancer bronchique ;  DDB, d'exacerbations bronchite chronique, • mais elle doit toujours être considérée comme anormale • mêlés d'air, de pus, de mucus, arrêt progressif –tuberculosepulmonaire,  métastase,  pneumopathies bactériennes (staphylocoque) 

39. LES SYMPTÔMES MAJEURES 2.Abondante répétée - bronchique 3.Foudroyante - poumon (caverne) 4.Minime -sanglant uniforme -KB, bronchite? -crachat strié de sang - DDB ? -crachat rouillé - pneumonie ? -crachat hémoptoïque jus de réglisse - infarctus pulmonaire ?

40. LA CONSULTATION AN PNEUMOLOGIE 1.ÉCOUTER: MOTIF DE LA CONSULTATION (la plainte ; les symptômes) 2.INTERROGER: ANALYSE DES SYMPTÔMES SIGNES FONCTIONNELS:   TouxExpectoration (hémoptysie)DouleurDyspnée SIGNES GÉNÉRAUXNe pas oublier d'interroger sur la présence éventuelle d'autres symptômes  : -HISTOIRE DE L'EPISODE qui a conduit à la consultation; -HISTOIRE DE LA MALADIE, si l'épisode s'inscrit dans une maladie connue CO-MORBIDITES    ANTÉCÉDENTS   HABITUS/FACTEURS DE RISQUE

41. LA CONSULTATION AN PNEUMOLOGIE 3. EXAMINER   : SIGNES PHYSIQUES InspectionPalpationPercussionAuscultation

42. INSPECTION DÉFINITION L'inspection c'est un regard attentif, méthodique conduit par un objectif   MÉTHODE COMPARATIF   SYMÉTRIQUE

43. INSPECTION CONSTATATIONS STATIQUES THORACIQUES Morphologie:   bréviligne, longiligne  Symétrie  Déformations :  -"tonneau" : distension du thorax dans tous les diamètres (BPCO avancée) -"entonnoir" : "pectus excavatum", dépression du sternum avec protrusion relative des côtes  -"bréchet" : "pectus carinatum", protrusion du sternum -cyphose : courbure exagérée du rachis dans le plan antéro-postérieur (fréquente chez les sujets âgés) -scoliose : courbure du rachis dans le plan latéral -cypho-scoliose: déviation antéro-postérieure et latérale de la colonne vertébrale (gibbosité)

44. INSPECTION CONSTATATIONS STATIQUES THORACIQUES: Téguments:  • maigreur, adiposité  • qualité musculaire  • cicatrices  œdème ("en pèlerine")  • circulation collatérale : dilatation des veines collatérales préthoraciques (syndrome de la veine cave supérieure) • hématomes

45. INSPECTION CONSTATATIONS STATIQUES: EXTRA-THORACIQUES -attitude : agité -position : assise (orthopnée) (position du tripode : penché en avant, appuyé sur les mains ou les coudes) ; -interroger sur la position la plus favorable pour le malade -visage :  -anxiété  -syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptose de la paupière supérieure, énophtalmie, anhydrose homolatérale) -œdème de la face -cyanose : teinte bleutée des extrémités et des lèvres ; survient lorsque le sang capillaire contient plus de 5g d'hémoglobine désaturée par dL.

46. INSPECTION CONSTATATIONS STATIQUES : GÉNÉRALE • Blue bloater (bouffi bleu) : habituellement un homme en surcharge pondérale, coloré, fumeur ou ancien fumeur, tousseur et cracheur, quelquefois cyanosé • Pink puffer (essoufflé rose) : habituellement un homme, longiligne, maigre, fumeur ou ancien fumeur, dyspnéïque à l'effort, peu ou pas encombré, sans cyanose

47. INSPECTION CONSTATATIONS DYNAMIQUES Thorax: • Amplitude et symétrie:  • Asymétrie lors d'atteintes importantes du poumon ou de la plèvre  • Baisse symétrique d'amplitude : emphysème ; sujet très âgé  

48. INSPECTION CONSTATATIONS DYNAMIQUES Thorax: • Fréquence:  • -normale : 10-14 mouvements par minute (voir dyspnée) chez l'adulte ; I (2/5) < E (3/5) • -tachypnée : respiration accélérée (> 20/min) • -bradypnée : < 10 mouvements/minute ; signe une atteinte centrale (médicaments dépresseurs centraux, lésion cérébrale)

49. Palpation Definition: exploration du thorax par le toucher; Méthode: -se réchauffer les mains avant de commencer l'examen; -appliquer les doigts ou la main tout entière sur le thorax pour apprécier par le toucher -les vibrations -l'élasticité -la mobilité -la sensibilité du thorax.   Définition

50. Palpation Thoracique 1/les vibrations vocales elles varient avec: -la qualité de la voix -l'état de la plèvre -l'épaisseur de la paroi -la densité pulmonaire -augmentation des vibrations vocales:- pneumonie -diminution des vibrations vocales: - voix faible, paroi tres epaise, obstruction bronchique, pneumothorax, fibrosepleural/pleuresie, MPCO, cancer. -disparaissent lorsque le poumon est séparé de la paroi 2/ l'ampliation thoracique