Hipertonia , antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés

1. Hipertonia, antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben Prof. Dr. Reusz György egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest

2. Hipertónia, antihipertenzívterápiagyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben Reusz György Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

3. A téma jelentősége • Felnőttkori hypertonia gyakorisága, szerepe a morbiditásban és mortalitásban • Gyermekkori hypertonia • Sokáig kizárólag szekunder, renalis és ritkán endokrin eredetűnek tartottuk (prevalencia<0.5%) • Új „epidemia” gyermekkorban: a hypertonia az asthma és az obesitás után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban (prevalencia 3-6% !) Reusz: hypertonia

4. Vérnyomásmérés gyermekekben • Antihipertenzív terápia • Nem gyógyszeres • Gyógyszeres • Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben • Módszerek • Pulzushullám terjedési sebesség • Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

5. Vérnyomásmérés gyermekekben • Antihipertenzív terápia • Nem gyógyszeres • Gyógyszeres • Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben • Módszerek • Pulzushullám terjedési sebesség • Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

7. Mikor és hogyan mérjünk vérnyomást? • >3 évnél idősebb gyermekek vérnyomását a fizikális vizsgálat során meg kell mérni U.S. Department of Health and Human Services • Csak megfelelő méretű mandzsettával lehet valós eredményt mérni • Emelkedett vérnyomást ismételt méréssel kell igazolni • Az auscultációs módszer előnyben részesítendő National Institutes of Health • Oscillometriás úton mért >90 percentilis feletti vérnyomásértéket auscultációval kell megerősíteni National Heart, Lung, and Blood Institute

8. Mikor kell <3 éves kor alatt vérnyomást mérni • Volt koraszülött, kis súlyú gyermek, ill. aki perinatális intenzív ellátásban részesült • Veleszületett (korrigált vagy korrigálatlan) szívhiba • Visszatérő húgyúti fertőzés, hematuria és/vagy proteinuria • Húgyúti fejlődési rendellenesség családi előfordulása • Örökletes vesebetegség családi előfordulása

9. Normálértékek, technika • újszülött és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérési technika nem alkalmazható biztonsággal, tehát • gyermekkorban is validált eszközök használata szükséges • a vérnyomás normálértéke az életkorral és testméretekkel párhuzamosan változik

10. A „FLUSH” módszer

11. SBP DBP

12. Testmagasság percentilis

13. Magasságfüggő normál érték Vérnyomás Magasság percentil Fiúk Magasság percentil lányok Életkor 5 25 75 95 5 25 75 95 év Hgmm Hgmm Szisztolés Diasztolés The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): 555–576.

14. Vascularis halálozás és vérnyomás Nők Férfiak Magas- normális Magas- normális normális kumulatív incidencia % kumulatív incidencia % optimális normális optimális évek évek Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13.

15. A gyermek és serdülőkori hypertonia besorolása és therápiás ajánlása reusz: hypertonia

16. Vérnyomásmérés gyermekekben • Antihipertenzív terápia • Nem gyógyszeres • Gyógyszeres • Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben • Módszerek • Pulzushullám terjedési sebesség • Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

17. Nem Gyógyszeres kezelés

18. Nem farmakológiai terápia • Sóbevitel • testsúly • stressz • Ca, Mg, K bevitel Reusz: hypertonia

19. Yanomamo indiánok, Venezuela (Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel 2-300 mmol/nap, Hypertonia = 0,0) Reusz: hypertonia

20. Sóbevitel és hypertonia összefüggése - populációs tanulmányok Hypertonia prevalenciája Sóbevitel (mmol/die)

21. A vérnyomás korfüggő változása felnőttekben - a sóbevitel hatása =130 mmol Na = 60 mmol Na Reusz: hypertonia

22. A nem-gyógyszeres kezeléstől várható eredmények * gyümölcsökben, zöldségekben, alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend ** Submaximalis szívfrekvencia = 220-életkor (év) x 0,7 A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE Hypertonia és Nephrologia: 2009; 13 (S2):81–168.

23. Gyógyszeres kezelés

24. Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban • Gyermekkorbanrelatíveritkabetegség, ezért • kevés a rövidtávúfarmakológiaihatásvizsgálat • nincsenek nagypopulációnvégzett, “keményvégpontokat” felmutatóvizsgálatok (kivéve: ESCAPE) • főleg a korszerűgyógyszekkelnincs/kevéstapasztalat (slow release, GITS, tartóshatásúgyógyszerek) • nincsmegfelelő a kiszerelés (túlnagyegyszeridózis, nincsszirup/suspensióformájában) • gyakoribb a súlyosvesebetegség - extremdosisokéskombinációkszükségességével

25. Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban • Relatívenagyobbtestfelszín, magasabbalapanyagcsere • Magasabbvíz, alacsonyabbzsírtartalom • Relatíverosszabbvesefunkció, éretlenmájfunctió, csökkentreceptor-szám/érzékenység • Nagyobbvagyéppenalacsonyabbdózisokszükségesek • Egyesgyógyszerekre a felnőttkortóleltérőeltérő (fokozottvagyéppencsökkent) reakció • Fentiparaméterekazéletkorralfokozatosanváltoznak (érés)

26. A test összetételének változása

27. Glomeruláris és tubuláris funkció érése, az akut veseelégtelenség gyakorisága gyermekkorban 1 hó 12 hó 2 év 3 év 12 év

28. Farmakológiai terápia • Vérnyomáscsökkentés mértéke • Céltartomány? <90 pc (50 pc?) • Kísérő betegség (vesebetegség - proteinuria) • Súlyos hipertónia • Hypertóniás sürgősségi állapot

29. H&N: 2009; 13 (S2):81–168. A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE

30. Saját gyakorlatban alkalmazott gyógyszerek • Hiperkinézis, fokozott szimpatikotónus • Béta blokkoló - metoprolol, (nebivolol, carvedilol) • Vesebetegség: • Proteinuria esetén • ACE gátló (enalapril, ramipril) • ARB (valsartan) • Diureticum: • indapamid (metabolikusan neutralis) • hypothiazid, furosemid • Harmadik szerként • Calciumantagonista, béta blokkoló • Transplantált betegben speciális szempont: • Calcium csatorna blokkoló (amlodipin)

31. Teendők • Gondoljunk a vérnyomásmérésre! • Mérőeszközök és normálértékek standardizálása (ABP) • Felnőtt ajánlások átvételének megfontolása • Alacsonyabb célértékek • Speciális állapotok terápiája • Saját multicentrikus vizsgálatok – nemzetközi összefogás reusz: hypertonia

32. Összefoglalás 1. • Az obesitás terjedésével a gyermek és a családorvos új kihivásokkal találkozik • A racionális, “bizonyítékokon alapuló” terápia alapja • a pontos diagnózis: • a hypertónia fokának/mértékének ismerete • A primér/szekundér hipertonia elkülönítése • a rizikó faktorok ismerete • a másodlagos szervkárosodások felmérése • a korfüggő gyógyszerdózisok ismerete • a metabolizmust befolyásoló betegségek ismerete • Ezek alapján tudjuk az optimális, személyre és a betegségre szabott kezelést megtervezni

33. Szubklinikusatheroszklerózis vizsgálata non-invazív módszerekkel gyermekek és fiatal felnőttek körébeN

34. Miért szükséges a nem-invazív rizikóbecslés • Gyermekkorban a „kemény végpontok” hiányoznak • A károsító tényezők viszont már fennállnak és kifejtik hatásukat • Korai rizikóbecslés felhívhatja a figyelmet a veszélyeztetett csoportokra

35. Mely betegcsoportok veszélyeztetettek • Obes hypertoniás • Hiperlipidémiás • Alacsony születési súly • Kawasaki betegség • Szekunder hipertoniás • Vesebeteg • veseelégtelen

36. Recommendations for Standard Assessment for Clinical Research: A Scientific Statement From the American Heart Association Hypertension2009;54;919-950; Szubklinikus atheroszklerózis vizsgálata non-invazív módszerekkel gyermekek és fiatal felnőttek körében

37. Az a.carotis és az a.brachialis pulzushulláma fiatal, rugalmas érrel rendelkező és idős, merev érfalú személyekben mért (összegzett) pulzushullám anterográd pulzushullám visszaverődött pulzushullám Hullám iránya Fiatalok • Következmények: • Szisztolés hypertonia • Csökkent diasztolés • koronária telődés • 3. Myocardium hypertrófia • és relativ hypoxia Idősek

38. Karotisz-femorálisz pulzushullám terjedési sebesség (PWV) PWV=L/t Dt L

39. A centrális és perifériás PWV prediktív értéke Aorta PWV A. Brachialis PWV A. Femorails PWV CV túlélés CV túlélés CV túlélés CV túlélés CV túlélés Utánkövetés (hónap) Utánkövetés (hónap) Utánkövetés (hónap) n=305, utánkövetés: 70 hónap, Pannier B Hypertension 2005;45:596

40. A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében

41. A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében

42. A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében

43. PWV Tx és KVE-ben szenvedő gyermekeknél

44. HD gyermekek korra standardizált magassága és súlya U S Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: 2009. Pediatric ESRD

45. A PWV normálértékei egészséges gyermekekben Reference values of PWV in healthy children and teenagers Hypertension2010;56:217-224 Férfi Nő Kor (év) Kor (év) Férfi Nő Magasság (cm) Magasság (cm) PWV percentilis görbék kor (A) és magasság (B) függvényében

46. Korfüggő PWV felnőttekben Estimation of an age-specific reference interval of pulse wave velocity: a meta-analysis Khoshdel AR, Thakkinstian A, Carney SL, Attia J Journal of Hypertension 2006;24:1231-1237 Kor (év)

47. Az artéria jellemzőit és a PWV-t befolyásoló faktorok uraemiás gyermekeben

48. Egyéb faktorok= Urémiás TerhelésCa, P, PTH, dialízis időtartama UB score: Ca >2.2 mmol/l P > 1.8 mmol/l PTH > 180 pg/ml Dialízis időtartama > 12 months PWV/magasság y = 2.9031 + 0.4869*x r=0.61 p<0.05 Pediatr. Res. 63: 95-98, 2008

49. Az urémiás csont és ásványianyagcsere hatása az érfal rugalmasságra Effects of bone and mineral metabolism on arterial elasticity in chronic renal failure Pediatr Nephrol 2009;24(12):2413-20 .

50. PWV-t befolyásoló paraméterek Tx után +Urémiás terhelés -Sikeres Tx +Hipertónia +Gyógyszerek +Graft elégtelenség