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HEPATITIS AUTOINMUNE PROBLEMAS CLINICOS Y TERAPEUTICOS

HEPATITIS AUTOINMUNE PROBLEMAS CLINICOS Y TERAPEUTICOS. Miguel BRUGUERA Servicio de Hepatología Hospital Clínico, Barcelona La Habana, marzo 2008. EXPRESION CLINICA DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE. Elevación de ALT Hipergammaglobulinemia ANA, AML y/o ALKM No colestasis, virus, ni alcohol.

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HEPATITIS AUTOINMUNE PROBLEMAS CLINICOS Y TERAPEUTICOS

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Presentation Transcript

  1. HEPATITIS AUTOINMUNEPROBLEMAS CLINICOS Y TERAPEUTICOS Miguel BRUGUERA Servicio de Hepatología Hospital Clínico, Barcelona La Habana, marzo 2008

  2. EXPRESION CLINICA DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE Elevación de ALT Hipergammaglobulinemia ANA, AML y/o ALKM No colestasis, virus, ni alcohol Asintomática 15 % ALT y GGT bajas Poco progresiva Oligosintomática 55 % Astenia, artralgias Ictérica 25 % Hepatitis aguda- like Fulminante 5 % Necrosis submasiva Feld JJ et al, Hepatology, 2005 Kessler WR et al, Clin Gastroenterol Hepatol, 2004

  3. HISTOPATOLOGIA DE LA HAI Hepatitis portal HEPATITIS DE INTERFASE Cirrosis

  4. SCORE SIMPLIFICADO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA HAI 5 puntos: diagnóstico probable, 6 o más: diagnóstico definitivo Hennes EM et al, AASLD 2005

  5. PROBLEMAS DIAGNOSTICOS EN LA HEPATITIS AUTOINMUNE • Ausencia de anticuerpos • Autoanticuerpos positivos en paciente con hepatitis crónica C • Hepatitis autoinmune con colestasis • Biopsia hepática con necrosis centrolobulillar

  6. HEPATITIS AUTOINMUNE SIN AUTOANTICUERPOS EN SUERO • 10 – 20 % de los casos • Buscar otros autoanticuerpos (anti LC 1, pANCA…) • Ensayar tratamiento esteroideo si : 1) se han excluido otras causas de hepatopatía; 2) el paciente es mujer; 3) existe alguna manifestación autoinmune o 4) la biopsia hepática es compatible • A veces aparecen los autoanticuerpos después de iniciado el tratamiento inmunosupresor

  7. AUTOANTICUERPOS EN PACIENTES CON HEPATITIS CRONICA C • Pensar en HAI asociada a la HC-C si ALT > 5n, ANA o AML > 1/320, sexo femenino, anomalías autoinmunes extrahepáticas o aumento de las gammaglobulinas • Valorar la biopsia hepática (mucha actividad, células plasmáticas) • Si se mantiene la sospecha de HAI ensayar corticoides Washington MK, Modern Pathol, 2007

  8. HEPATITIS AUTOINMUNE CON COLESTASIS Síndrome de solapamiento AMA positivo Fosf. Alc > 2 n Bx = lesión ductal Formas sucesivas o simultáneas ALT > 5n IgG > 2 n o AML + Bx = hepatitis de interfase CBP HAI 2 o 3 criterios de CBP y de HAI Chazouillières et al, Hepatology 1998

  9. HEPATITIS AUTOINMUNE CON NECROSIS CENTROLOBULILLAR

  10. DEBUT COMO UNA HEPATITIS AGUDA • Pratt DS et al, Gastroenterology, 1992 2. Nikias GA et al , J Hepatol, 1994

  11. TRATAMIENTO DE LA HAI.Conceptos básicos • Sin tratamiento la HAI reduce la expectativa de vida de los casos sintomáticos • La prednisona es eficaz • Muchos pacientes recaen al parar el tratamiento • Algunos pacientes presentan una respuesta subóptima • La respuesta subóptima favorece la progresión a la cirrosis

  12. RIESGO DE DESARROLLO DE CIRROSIS DURANTE EL TRATAMIENTO Factores de riesgo • Dosis inicial de prednisona < 20 mg/d • Dosis de mantenimiento < 10 mg/d • ALT > 40 UI/L durante el seguimiento • Recaída antes de los 3 meses de normalizadas las ALT Miyake, J Hepatol, 2005 Varma et al, AJG, 2004

  13. CUESTIONES A CONSIDERAR • ¿Cuándo está indicado? • ¿Cuál es la pauta recomendada? • ¿Cuándo suspenderlo? • ¿Qué hacer en caso de falta de respuesta, de respuesta subóptima o de intolerancia? • ¿Deben tratarse igual los ancianos y las gestantes?

  14. Absolutas Síntomas (ictericia) Enfermedad progresiva AST > 5 n o G.globulinas > 2 n Necrosis en puentes o hepatitis de interfase marcada No hay indicación No síntomas Alteración bioquímica leve (ALT < 3 n) Solo hepatitis portal o cirrosis inactiva INDICACIONES DEL TRATAMIENTO Feld JJ et al, Hepatology, 2005 Czaja AJ & Freese DK, Hepatology, 2002 A criterio del médico

  15. TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI1 1. Esquema de la Mayo Clinic (Montano & Czaja, Nature Clin Pract Gastro Hepatol 2007) 2. Preferible en mujeres postmenopáusicas, diabéticos, o hipertensos

  16. EFECTO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Remisión 70 – 80 % Efectos adversos 5 – 10 % Cambiar de fármaco No respuesta 5 - 8 % ¿Diagnóstico correcto? ¿Mal cumplimiento? Cambiar de fármaco Respuesta subóptima 10 – 15 % ¿Síndrome de solapam.? ¿Otro problema (NASH)? Aumentar dosis o añadir otro fármaco

  17. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EN CASO DE RESISTENCIA O INTOLERANCIA A LA PREDNISONA • No respuesta o efectos adversos substituir la prednisona por : Ciclosporina, 3-5 mg/Kg/d o por Tacrolimus, 2-4 mg/12 h (niveles sanguíneos de alrededor 6 ug/ml) 2.Respuesta subóptima a Pred+ Aza substituir la azatioprina por : Tacrolimus, 2-4 mg/12 h o por Mofetil micofenolato, 1000 mg/12 h

  18. SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Post suspensión: Recaídas : 40 - 85 % Reiniciar el tratamiento Riesgo de recaídas : 100 % si se para el trat. con ALT > N Menor si aumenta la duración del tratamiento. Los pacientes con cirrosis recidivan casi inevitablemente, por lo que no es prudente suspenderles el tratamiento Kanzler et al, J Hepatol, 2001

  19. CONSECUENCIAS DE LAS RECIDIVAS Montano-Loza AJ, Liver Intern, 2007

  20. PREDNISONA EN LAS HAI GRAVES Serie de 12 pacientes1 • Mejoría clínica 1 • Trasplante hepático 10 • Complicaciones sépticas 3 • Exitus 1 1) Ichai et al, Liver Transpl, 2007

  21. TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES DE SOLAPAMIENTO SS CBP HAI UDCA UDCA + PRED (+ AZA) PRED (con o sin AZA) Chazouillières et al, J Hepatol, 2006

  22. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ANCIANOS CON HAI Prednisona 10 – 15 mg/día + azatioprina 50 mg/día son una posología adecuada. Verslype C et al, Aliment Pharmacol Ther, 2005. Al Chalabi T et al, J Hepatol, 2006

  23. HEPATITIS AUTOINMUNE Y EMBARAZO • Mejoría frecuente durante el embarazo y flare frecuente post-parto (Buchel, AmJ.Gastroenterol 2002). • No interrumpir el tratamiento esteroideo durante la gestación. • Si tienen cirrosis mirar si hay varices esofágicas. Heneghen et al, Gut 2001

  24. RESUMEN • Una cuarta parte de pacientes debutan como una hepatitis aguda y algunos como una hepatitis fulminante. • El diagnóstico se basa en la combinación de datos serológicos, bioquímicos e histológicos • El tratamiento (Prednisona, con o sin azatioprina) tiene como objetivo mantener las transaminasas normales • Cuanto más tiempo se mantenga el tratamiento inmunosupresor menor es el riesgo de recaída al pararlo • Si la respuesta a los esteroides es subóptima se debe recurrir a otros inmunosupresores • Los síndromes de solapamiento exigen tratamiento inmunosupresor asociado a ác. ursodesoxicólico.

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