ÜNİTE KORONER “Kardiyoloji” YOĞUN BAKIM

1. ÜNİTE KORONER “Kardiyoloji” YOĞUN BAKIM “KRİTİK BAKIM KRİZİ”. Prof Dr. Rasim Enar İÜ,CTF Kardiyoloji ABD

2. “KRİTİK BAKIM KRİZİ”♫►IC, CC, ICC.♪► YB, KB, KYB. YB: Yoğun Bakım. KB: Koroner Bakım. KYB: Koroner Yoğun Bakım. Hastanın durumu: ”Kritik”:Yaşam-Ölüm aralığı dar..

4. KBÜ: Tarihsel Gelişimi (1).. • 1- Aritmiler: AMİ’dekirolü:- <2 st ölümlerin > %80. • 2- Sürekli EKG monitorizasyonu imkanı. • 3- Kapalı göğüs ressüsütasyonu,”prekordiyal yumruk”. PVF’de hayat kurtarıcı. • 16 Temmuz 1961, Desmond Julian: ”Brıtısh Thoracic Surgery” toplantısında tarif edilmiştir. • ”AMİ hastaları; 24 saat otomatik EKG kaydı yapabilen ve ritm değişikliklerini sesli uyarı ile bildiren, pahalı olmayan, 24 saat tecrübeli personeli bulunan ünitelerde takip edilmelidir”(Lancet). • Hugh Day, bu yerlere “Koroner Bakım Ünitesi” ismini koymuştur. • 1970’ler başı, KBÜ’ler AMİ tedavisinde “Standart tedavi” olmuştur. • AMİ’de aritmik mortaliteyi azaltmıştır: %30’dan %15’e düşürmüştür.

5. KBÜ: Tarihsel Gelişimi (2)… • 1967, Killip ve Kimball. AMİ hastalarının tedavisinde KBÜ’nün önemli bir araç olduğunu isbatlamışlardır. SV SD’nin klinik bulgularına göre - erken mort ilişkisi: “Killip Risk sınıflandırması”. Bu yönteme, normal servis yerine KBÜ’de tedavi edilen AMİ’lilerin mortalitesi belirgin azalmış. Mortalite: KŞ olmayanlarda agressif tedavi ile%:26’dan %7’ye düşmüş. • Yüksek-riskli kardiyoloji hastalarında “yoğun” bakımın yaşam beklentisine faydası: Öldürücü aritmilerin erken teşhis ve tedavisidir.

6. “1980” ->->->-> sonrası KBÜ’lerin Değişen Fonksiyonları. • Swan- Ganz kateteri, “hemodinamik”monitorizasyon . • “İnvaziv” Tedviler:- Geçici- PM, Ventilasyon, İABP gibi “Mekanik Destek Tedvileri”. • Süreğen- İV Tdvi’ler :- Tromboliz, İno,- dilatör,Vazopressor, Antikoagulan, Antitrombosit infüzyon tdvileri ve bunların yatakbaşı, hemodinamik ve hematolojik takipleri. • “Erken”- <72 stte Girişimsel yaklaşım:- (Kat Lab + RepTdvi,Tamir) indikasyonu • “Yoğun- Aggressif”- SEK’in başlanması.

7. KBÜ: Özgün Yapılanma ve Fonksiyonları. • EKİP: Uzman Hemşire; DC-Şok İV Tromboliz (?) Yetkisi. • 24 st Görevli asistan- Kardiyolog; Takip ve Tdvi Protokollerini uygulayan. • Uzman Kardiyolog; hastaya “biçimlendirilmiş” Tdvi/yaklaşım protokolunu planlayan: -- Akut özel Tdviler : İV Tromboliz, destek Tdvileri. -- Akut girişimsel Tdvi İnd; PKG, ACBG gibi. --Geç dönem tedavilerinin (SEK) akut fazda planlanıp başlanması.

8. KBÜ’nün: Kardiyoloji Bilmine Katkıları. Trombokardiyoloji (FTT). İstatistiksel etkinliğin artışı(%15 - 40): Negatif sonuçlardan yeni hipotezler (GUSTO1). Trombo-inflamatuvar Kardiyoloji (SHOCK).

9. 2000 Yılında KBÜ’nün Değişen Yatış İnd. ve Hasta Profili: • Akut Koroner Sendromlar (primer). • Mekanik solunum ve dolaşım Destek imkanlarının (KYBÜ) getirdikleri: • İskemik Kardiyomiyopati . • PKG hastaları. • KKY ve/veya Akut Böbrek Yetersizliği. • Solunum yetersizliği: Mekanik ventilasyon. • Sepsis. • Sistemik Tromboembolizm.

10. “KRİTİK BAKIM KRİZİ”: • AMİ hastalarının hemodinamik verileri ve kalp ritminin devamlı gözlendiği ünite: “Hasta bakımında; Farklı, Dinamik ve Aktif bir arena”. Bu Tablonun Oluşmasını Sağlayan Unsurlar: (1) Kalp hastalarının değişmiş profili: Primer ety’de İKH’nin artışı. (2) Modern Tıbbın ürünleri: - Farmakolojik ve Mekanik destek Tdvi, Rep Tdvi. • Bu Değişimin SEBEBİ: Hastalığa ilave olmuş seri komorbid durumlar. • Dekompanse KY, + Renal Yetm (- düşük debi send). • Non-Mİ Kardiyojenik Şok. • Ciddi Kapak Hastalıkları ve Komplikasyonları (endokardit, sepsis, tromboemb). • Yüksek-Dereceli İleti Bozuklukları ve Süreğen Aritmiler. • PKG Komplikasyonları. • İntravasküler Cihaz İnfeksiyonları. • Post-CPR takip. • SONUÇ: KBÜ ve YBÜ arasındaki hasta profili, yatış amacı ve yaklaşımı farklılığı gittikçe belirsizleşmektedir.

11. KYBÜ ve YBÜ’lerin benzer Nonspesifik Hastane Komplikasyonları. • KBÜ hastaları diğer yoğun bakım yerlerindeki benzer hastane komplikasyonları ve sorunlarına sahiptir: • Akut Akciğer Hasarı (ARDS). • Uzamış Ventıilasyon, Ventilatör desteğini azaltmak. • Delirium. • Böbrek fonksiyonlarını destekleme ( Diyaliz ve Hemofiltrasyon gibi). • Venöz Trombozis, Sist. Tromboembolizm. • GİS kanaması. • Polinöropati. Sepsis ve Septik şok. • Bu hastaların uzun süre KBÜ yataklarını bloke etmesi. • ÇÖZÜM: KBÜ’de Kardiyolog bu sorunları teşhis ve tedavi edebilecek bilgi, donanım ve beceriye sahip olmalıdır.

12. KYBÜ’de- İntensivist: Kritik Bakım Uzmanı, uzman Kardiyolog. • Kritik Bakım Uzmanının Fonksiyonları: • Hastanın bakımı ve prognozunu düzeltmek ve • Tıbbi imkanların tüketimini kontrol altına alıp, fazla israfın önlenmesi. • Çalışma süresinin tamamını ( >%90) Kritik Bakım hastalarına ayırmalı. KRİTİK BAKINDA KARDİYOLOG: • KBÜ- : AKSler ve komplikasyonlarında gelişen kardiyovasküler olayların teşhis ve fizyopatolojik tedavisi. KYBÜ- : Daha kompleks hastaların kritik bakımı için İntensivist gibi çalışan Kardiyologlar( kısa süre kritik bakım eğitimi görmüş). • 2004- ACC, CCM; gerekli Kritik bakım eğitimi Tavsiyeleri: Pulmonoloji, Genel-cerrahi, Anesteziyoloji YBÜ’leri ve servislerinde rotasyon yapmalı.

13. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Görevli:Tıbbi kritik bakım için eğitilmiş Dr: İntensivist, + gerektiğinde Kardiyolog ve + Multidisipliner kons. Hasta Profili: “Kritik” vital fonksiyonlarının yakından izlenip, tedavilerinin daha etkin yapılması gereken çeşitli ety’lerde hastalar. Tedvi : Daha komplike. KORONER -Y BAKIM ÜNİTESİ. Görevliler: Uzman ve asistan Kardiyologlar, uzman Hemşire. + Mekanik Destek Tdvileri: - KYBÜ. İntensivist desteği . Hasta Profili: Koroner Kalp Hastaları: Akut, Kronik ve komplikasyonları. Tedvi: Daha spesifik. “Kritik Bakım Krizi -?”… KBÜ hastalarında “yaşam – kurtarılma” aralığı “Tedavi aralığı” , YBÜ’ye göre rölatif olarak daha dardır. Tedavinin merkezindeki hedef tektir: “MİYOKARD’”.“Miyokardın(hasta/sağlam); -korunması: mekanik performansının artırılması ve elektriki stabilizasyonu”.

14. MODERN K (-Y-) BÜ FELSEFESİ. PRİMER PRENSİPLERİ: 1-- Zaman ve mevcut imkanlar çok değerlidir. - Bunların doğru kullanılması kabul edilecek hastalara maksimum fayda sağlayacak ve ünitenin verimini artıracaktır. 2–-Tek Hedefiniz: Kanıta-dayalı bilgiler ve mevcut imkanlar tarafından desteklenen,- en doğru teşhis ve en etkili tedaviyi “zamana indekslenmiş” olarak ygulamaktır. 3–İdeal bir KBÜ: Mevcut imkanlarını, 24 saat, 7 gün ve gece ayni düzeyde (bilimsel kalite ve etkinlik) sunmalıdır. PRENSİPLERİN EKSENİ: ” Hastaya yaptığınız veya yapmadığınız tetkik ve tedavilerin bir kanıtı bulunmuyorsa bu YANLIŞTIR ”.

15. STEMİ’de KBÜ Felsefesinin Mihenk Taşı:”SÜREĞEN HÜCRE KAYBI”. LUMEN

16. AKS’lerde “KOCH FENOMENİ” :(Patofizyolojik - Anatomik – Moleküler - Tedavi) 1- ARTER DUVARI: • Plak; - rüptür, - erozyon. • Endotel; - disfonksiyon. • Doku Faktörü. • 2- KAN: • TROMBOSİT. • Koagulasyon. • Kolesterol . • İnflamasyon. 3- MİYOKARD: İskemi - Nekroz: “Akut– Kronik Kardiyomiyosit kaybı”.