Kalp Yetersizliğinin Tedavisi Prof. Dr. Ercüment YILMAZ İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

1. Kalp Yetersizliğinin TedavisiProf. Dr. Ercüment YILMAZİstanbul Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı

2. KY Sınıflaması (ACC/AHA Guidelines) Stage A: Yapısal kalp hastalığı yok, fakat KY gelişimi için yüksek risk altındaki hastalar Stage B: Yapısal kalp hastalığı mevcut, fakat KY semptomu yok Stage C: Yapısal kalp hastalığı zemininde KY semptomları gösteren hastalar Stage D: Özel tedavi stratejileri gerektiren son dönem kalp yetersizlikli hastalar

3. Sol Ventrikül Disfonksiyonu • Sistolik:Bozulmuş kontraktilite / ejeksiyon • Kalp yetersizlikli hastaların yaklaşık 2/3’ünde sistolik disfonksiyon saptanır1 • Diyastolik: Bozulmuş doluş / relaksasyon 30% (EF > 40 %) (EF < 40%) 70% Diyastolik disfonksiyon Sistolik disfonksiyon 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200

4. KALP YETERSİZLİĞİ Tedavinin Amacı 1. Yetersizliğe neden olan durumun düzeltilmesi 2. Hayat kalitesinin düzenlenmesi YAŞAM SÜRESİNİN UZATILMASI

5. KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ ? Hemodinamik Bakış açısı ( 70’ li yıllar ) Nörohormonal Bakış açısı ( 90’ lı yıllar ) Hücresel Yöntemler ( 2000’ li yıllar ) Vazodilatör Tedavi ACEİ (ARB) BB Aldosteron Antagonistleri ? Yaşam kalitesi Yaşam Beklentisi K.Swedberg. AHA Scientific section 11 Kasım 2003 Orlando, ABD

6. Kalp Yetersizliğinin Tedavisi

7. Yaşam Şekli Değişikliği Kilo verilmesi Sigaranın kesilmesi Alkol ve kardiyotoksik ajanlardan kaçınma Egzersiz Medikal Önlemler Hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, aritmi tedavisi Koroner revaskülarizasyon Antikoagülasyon Sodyum kısıtlaması Yakın hasta takibi Genel Tedbirler

8. TEDAVİ ACE - İnhibitörü Diüretik Betabloker Aldosteron antagonisti AT II Reseptör blokeri Kardiyak glikozidler Vasodilatatör ajanlar

9. The Donkey Analogy Ventrikül disfonksiyonu hastanın günlük yaşantısındaki rutin aktivitelerini kısıtlar

10. Farmakolojik Tedavi Digoxin • Kalp kasının inotropisini artırır • SSS ve RAAS aktivasyonunu azaltır. • Kontrollü çalışmalarla uzun dönem digoxin tedavisinin: • Semptomları azalttığı • Egzersiz töleransını arttırdığı • Hemodinamiyi düzelttiği • KY progresyonunu azalttığı • Hospitalizasyonu azalttığı • FAKAT SÜRVİYİ ARTTIRMADIĞI gösterilmiştir. Günümüzde atriyal fibrilasyonlu hastalarda hız kontrolü amacı ile kullanılmakta

11. Digitalis Bileşikleri Eşeğin önündeki havuça benzer

12. Farmakolojik Tedavi Diüretikler • Sıvı retansiyonunu azaltırlar • Egzersiz toleransını artırırlar • Elektrolit bozukluğusık komplikasyonudur • KY tedavisinde tek başına kullanılmamalıdır • Yüksek doz diüretikler mortalitede artışa neden olabilirler

13. Farmakolojik Tedavi ACE İnhibitörleri • Angiotensin I in Angiotensin II dönüşümünü bloke ederek; fonksiyonel etkilerini önler • Semptomları azaltır ve egzersiz toleransını iyileştirir • Ölüm riskini ve hastalığın progresyonunu azaltır • Yararlı etkisi ilacı başladıktan 1-2 ay sonra çıkar

14. ACE İnhibitörü Çalışmaları 40 %27 %27 30 %22 %19 20 %16 Risk Azalması (%) %8 10 0 AIRE SOLVD (tedavi) CONSENSUS SAVE TRACE SOLVD (önleme) P=0.003 enalapril P=0.0036 enalapril P=0.30 enalapril P=0.002 ramipril P=0.019 kaptopril P=0.001 trandolapril

15. Azalmış LV sistolik fonksiyonu EF <(%40) olan hastalarda 1.seçenek(Kanıt düzeyi A, Sınıf I öneri) • Sıvı retansiyonu yokluğunda ilk önce varlığında ise diüretiklerle beraber (Kanıt düzeyi B, Sınıf I öneri) Geniş kapsamlı çalışmalarda etkinliği ispatlanmış dozlara kadar titre edilmeli ACEi

16. ACE inhibitörlerinin dozu semptomatik düzelmeye dayanarak ayarlanmamalıdır. • ACE inhibitörleri, uzun vadedeki mortaliteyi azaltmak için, eğer tolere edilirse, daima hedeflenen (büyük kontrollü klinik çalışmalarda kullanılan doz) doza kadar artırılmalıdır. ACEi

17. Başlamadan önce fazla diüretik kullanımından kaçınılmalı. Düşük bir dozla başlayıp büyük çalışmalarla etkisi kanıtlanmış olan idame dozlarına doğru çıkılmalı. Eğer renal fonksiyon önemli derecede kötüye giderse,tedavi kesilmeli. Kalp yetersizliğnde ACE inhibitörlerinin kullanımı: Pratik ipuçları

18. Diüretikler, ACE inhibitörleri Arabadaki çuval sayısı azalır

19. Farmakolojik Tedavi Beta-Blokerler • SSS aktivasyonunu bloke etmek kardiyoprotektif etkiye sahiptir • Kısa dönemde, beta blokerler miyokard kontraktilitesini azaltırlar; 1-3 ay sonra EF artar • Uzun dönem, placebo-kontrollü çalışmalarda bazı beta blokerler ile semptomatik iyileşme gösterilmiştir • Konvansiyonel KY tedavisi ile kombine edildiğinde, beta-blokerler morbidite, mortalite ve hastalığın progresyon riskini azaltır

20. Beta-Blokerler Hız kısıtlaması yaparak enerjiden tasarruf sağlar

21. Sağkalım(%) 24 23 100 21 Dijital + Diüretik Dijital + Diüretik+  Bloker 12 19 90 15 11 14 80 10 13 9 70 11 8 7 7 60 6 5 5 50 4 40 3 30 2 20 1 10 0 1 Yıl 2 3 4 5 Dilate kardiyomiyopati ve kalp yetersizliğinde beta blokerlerle yapılan ilk sağkalım çalışması Swedberg et al. Lancet 1979

22. 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 300 150 200 250 350 400 0 50 100 Kalp yetersizliğinde karvedilol 4 çalışmadaki 1094 hasta 6-12 ay süreyle izlenmiştir Karvedilol Plasebo Sağkalım olasılığı Tüm nedenlere bağlı mortalitede %65 azalma p=0.0001 (log rank) Tedavi süresi (gün)

23. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 200 400 600 800 CIBIS-II NYHA evre II-IV kalp yetersizliği olan 2647 hasta Plasebo ya da Bisoprolol 2.5-10 mg/gün %97’si betabloker tedavisi görüyor Bisoprolol Plasebo P<0.0001n=2647 Sağkalım Yıllık mortalite Bisoprolol = %8.8 Plasebo = %13.2 Ortalama izlem süresi: 1.3 yıl Çalışmaya alındıktan sonra geçen zaman (gün) CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999

24. 100 Karvedilol 90 80 Sağkalım % Plasebo 70 p = 0.00014 60 50 0 4 8 12 16 20 24 28 Kalp yetersizliğinde beta bloker kullanımı: COPERNICUS çalışması Plasebo/karvedilole randomize edilen 2289 şiddetli KY hastası % 97’si ACE inhibitörü tedavisi görüyor Aylar . Packer et al NEJM 2001

25. KALP YETERSİZLİĞİNDE BETABLOKER ÇALIŞMALARI: mortaliteye etkisi Önceki Çalışmalar 15202 hasta 2243 ölümü kapsayan metaanaliz Toplam daha kötü daha iyi

26. SAĞ KALIM SAĞ KALIM RİSK AZALMASI: % 65 RİSK AZALMASI: % 35 gün ay SAĞ KALIM RİSK AZALMASI: % 34 RİSK AZALMASI: % 34 DAHİL EDİLME SONRASI SÜRE (gün) İZLEM (ay)

27. Başlangıç dozu/son doz deneyimleri İlaçBaşlangıç Maks.Doz dozu Metoprolol 5-10 mg 2x1 150 mg/g Metoprolol CR 12.5-25 mg/g 200 mg/g Bisoprolol 1.25 mg/g 5-10 mg/g Carvedilol 3.125 mg2x1 50 mg/g

28. ACEi ve diüretik standart tedavisindeki her evreden her hastada önerilir Kanıt düzeyi A, Sınıf I öneri Sadece bisoprolol, carvedilol, metoprolol süksinat CR önerilmektedir Metoprolol tartarat artık önerilmemektedir BETA BLOKER TEDAVİ

29. Hastaların ACE inhibitörü ve diüretik alıyor olmaları gereklidir ve durum stabil olmalıdır. Düşük bir dozla başlayıp, büyük çalışmalar-da kullanılan hedef doza doğru dikkatle yavaş yavaş çıkılmalıdır. Hastalar başta kötüleşebilir (hipotansiyon) beta bloker dozunu değiştirmeden önce ilk olarak diğer tedavileri izleyin ve adapte edin. Kalp yetersizliğinde beta blokerlere başlanması ve dozun artırılması

30. İnotropik ajanlarla tedavi görmekte olan ya da kısa süre önce tedavi görmüş olan hastalar • Aşikar dekompanzasyon, yani dispne artışı ya da sıvı retansiyonuyla kötüye gidiş Hangi hastaların durumu stabil değildir?

31. Farmakolojik Tedavi Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB) • AT1 reseptörlerini bloke eder • Valsartan, candesartan • ACE inhibitorlerine göre daha üstün olduklarını gösterir veri yoktur • Klinik pratikte yan etkileri (öksürük, angioödem vb) nedeniyle ACE inhibitörü kullanamayan hastalara uygulanmalıdır.

32. Val-HeFTValsartan KalpYetersizliğiÇalışması 5010 hasta 18 yaş; EF <%40; NYHA II–IV; Standart tedavi görüyor ACE inhibitörleri (%93), diüretikler (%86),digoksin (%67), β-blokerler (%36) Randomizasyon Valsartan 40 mg bid 160 mg bid’e kadar titre edildi Plasebo EJ = ejeksiyon fraksiyonu; LVIDd = sol ventrikül içi diyastolikçap. Cohn JN et al. Eur J Heart Fail. 2000;2:439-446.

33. Valsartan (n = 2511) 100 Plasebo (n = 2499) 95 % 13.2 risk azalması P = 0.009 90 Olaydan Bağımsız Sürvi Olasılığı 85 80 75 70 0 30 3 6 9 12 15 18 21 24 27 65 Aylar 0 Val-HeFT:Valsartan, kalp yetersizliği indikasyonu alan ilk ARB olmuştur *Tüm nedenlere bağlı mortalite, resüstasyon ile ani ölüm, kötüleşen kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış veya IV inotrop veya vazodilatör tedavisi. Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675.

34. Büyük Kalp Yetersizliği Çalışmalarında Bir Yıllık Mortalitede Sağlanan Azalma Bir Yıllık Mortalite azalması (%) Swedberg K. Heart Failure Update 2004; June 12-15, 2004; Wroclaw, Polonya.

35. LV sistolik disfonksiyonda semptomatik hastalarda ACEi’ne intolerans gelişince alternatif olarak Kanıt düzeyi B,Sınıf I öneri Mİ sonrası KKY ve LV disfonksiyonu fizik muayene bulguları varlığında ACEi ve ARB mortaliteyi eşit oranda etkiler Kanıt düzeyi A, Sınıf I öneri Tedaviye rağmen hala semptomatik kalan hastalarda ACEi ile kombinasyon mortaliteyi azaltırKanıt düzeyi B, Sınıf IIa öneri ANGİOTENSİN II RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ (ARB)

36. Farmakolojik Tedavi Aldosteron Antagonistleri • Genellikle iyi tolere edilirler • Kalp yetersizliğine bağlı morbitide ve mortaliteyi azalttıkları gösterilmiştir • NYHA Class III-IV KY hastalara saklanmalıdır • Hiperpotesemi ve jinekomasti yan etkileridir.

37. Mortalite ve morbiditeyi azaltmak için ACEi, betabloker ve diüretiklerle birlikte ileri evre KKY’de (NYHA III-IV) önerilir (Kanıt düzeyi B, Sınıf I öneri) • Mİ sonrası LV sistolik disfonksiyonu ve KKY fizik muayene bulguları veya diyabeti olan hastalara ACEi ve beta blokere ilave olarak mortalite ve morbiditeyi iyileştirmek için önerilir (Kanıt düzeyi B, Sınıf I öneri) ALDOSTERON RESEPTÖRANTAGONİSTLERİ

38. RALES : Toplam sağkalım * n: 1663 hasta 100 90 80 Spiranolakton p<0.001 70 Sağkalım (%) %30 azalma 60 Plasebo 50 40 0 6 12 18 24 İzlem Süresi (ay) * NYHA evre IV kalp yetersizliği N Engl J Med 1999;341:709-717

39. Kalp Yetersizliğinde Resenkronizasyon TedavisiÜç Odacıklı Kalp Pili-Biventriküler Pace-maker

40. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kalbin efektif çalışmasını sağlar

41. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar KRT : • Orta veya ciddi KY (NYHA Class III/IV) hastalar • Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik hastalar • QRS  130 msn • LVEF  35%

42. Ventrikül Senkronizasyon bozukluğu ve Resenkronizasyon • Ventriküler Desenkroni • Elektriksel: Inter- veya intraventriküler ileti geçikmesi tipik olarak sol dal bloğu ile kendini gösterir • Yapısal: miyokard kollajen matriksinde artış elektrik ileti ve mekanik etkinliği bozar • Mekanik: Artmış iş yükü ve stresi ile bölgesel duvar hareket bozukluğu • Kardiyak ResenkronizasyonAtriyum ile senkron biventriküler pacing: - Ventrikül senkronizasyonu bozuk hastalarda interventriküler, intraventriküler, ve atrial-ventriküler aktivasyon sırasının düzenlenmesi - Optimal medikal tedaviyi tamamlayıcı

43. KRT- Tanım • Normalde tüm sol ventrikül depolarizasyonu 40 msn içinde tamamlanır • Sol ventrikül duvarlarının birlikte kasılması etkili ve enerjiyi verimli kullanan bir ejeksiyon için gereklidir • Sol dal bloğunda sol ventrikül aktivasyon sıralaması değişir. • Normalde her iki ventrikülün aktivasyonu arasında 6 msn fark varken, LBBB da fark 85 msn civarındadır.

44. CRT- Tanım 2Sol Dal Bloğu; Elektrikten mekaniğe • LBBB = depolarizasyon dalgası sağ ventrikülden septuma sonrada anteroseptal ve inferoseptal bölgelerden serbest duvara doğru yayılır • Dolayısıyla sol ventrikülün lateral duvarı septuma göre daha geç aktive olur ve kasılır • Erken kasılan bölge (septum) ejeksiyonu başlatacak yeterli basınç oluşturamaz; geç aktive olan bölgeler (lateral duvar) ise artmış basınç nedeniyle aşırı yüke karşı kasılır ve kavite içi basıncı dahada arttırarak septumu dışa (sağ ventriküle) doğru ittirir (Paradoks hareket)

45. CRT- Tanım 3Sol Dal Bloğunun Hemodinamik Etkileri • Septal paradoks harekete bağlı kalp debisinde ve kontraksiyona geçiş hızında (dp/dt) azalma • Sistol sonu volüm ve duvar stresinde artma • Sistoldeki geçikmeye bağlı sol ventrikül diyastolü gecikir; mitral kapak geç açılır = erken diyastol ile atriyal sistol iç içe girer, diyastolik doluş azalır. Sonuçta stroke volüm daha fazla azalır. • Lateral duvar aktivasyonun geçikmesi posterior papiller kas kasılmasında gecikmeye yol açar; mitral yetersizliğinde artış ile sonlanır.

46. LBBB ve Mortalite Tüm hastalar N=5517 20 LBBB N=1391 HR* 1.70 (1.41-2.05) • Komplet LBBB (QRS > 140 msn) mevcudiyeti 1 yıllık mortaliteyi arttırır • Yaş, zemin kalp hastalığı, KY ciddiyeti ve tedavisi birlikte değerlendirildiğinde de aynı risk devam eder * HR = Hazard Ratio 16.1 15 11.9 HR * 1.58 (1.21-2.06) Mortalite (%) 10 7.3 5 5.5 0 Tüm sebebler Ani ölüm Ölüm nedenleri Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405

47. QRS Duration (msec) <90 90-120 120-170 170-220 >220 Geniş QRS – Orantısal Mortalite Artışı Vesnarinone Study1(VEST study analysis) • NYHA Class II-IV hastalar • 3,654 EKG taranmış • Yaş, kreatinin, LVEF, kalp hızı, ve QRS süresi mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuş • Relatif risk geniş QRSgrubunda 5 kat daha fazla 1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].

48. Kardiyak Resenkronizasyon Intraventriküler Senkroni Atrioventriküler Senkroni Interventriküler Senkroni  RV Stroke Volum  dP/dt,  EF,  CO ( Nabız Basıncı)  LA Basıncı  LV Diastolik Doluş  MY  LVESV  LVEDV Reverse Remodeling Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

49. Kardiyak ResenkronizasyonMekanik Hedef: Atrium ile senkronize bi-ventriküler pacing Transvenöz Yaklaşım • Standard pacing lead in RA • Standard pacing or defibrillation lead in RV • Koroner sinüs yoluyla sol ventrikül venlerinden sol ventrikülün pacingi (İlk kez 1998 yılında Daubert tarafından)

50. CRT- Klinik Sonuçlar • Semptomları azaltır • Egzersiz kapasitesini artırır • Fonksiyonel kapasiteyi ve yaşam kalitesini iyileştirir • Hospitalizasyonu azaltır ( Placebo kontrollü Randomize; PATH-CHF, MUSTIC ve MIRACLE Çalışmalarıyla) • Mortalitede azalma (COMPANION çalışmasında ayrıca ICD+Biventriküler pacingle mortalitede daha da anlamlı bir düşüş gösterildi)