ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO OBSTÉTRICOS DE LA EMBARAZADA

1. ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO OBSTÉTRICOS DE LA EMBARAZADA ANGELES MIÑAMBRES VILLAR MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2. Introducción • 1,5% de los embarazos • Tipos de cirugía: • Traumatismos • Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario… • Cirugía programada que no se puede diferir: cardiaca, neurocirugía… • Cirugía obstétrica: cerclaje cervical… • Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis • Tratamiento anestésico. Objetivos • Seguridad materna • Preservación del embarazo • Bienestar fetal • Evitar teratogenia • Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad fértil

3. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DEL EMBARAZO • Aumento de las demandas metabólicas. • Cambios hormonales: aumento de estrógenos, progesterona y betaendorfinas • Cambios mecánicos debido al crecimiento del útero y las mamas

4. Seguridad materna. Implicaciones anestésicas • APARATO DIGESTIVO Aumento de volumen y acidez gástricas Relajación del EEI Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección. Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2 Protección vía aérea. “Estómago lleno “ > 18 sem

5. RESPIRATORIO La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PaO2 - disminución de PaCO2 - compensación metabólica parcial ↑ Consumo O2 ↓ CRF ↓ PaCO2 y bicarbonato menor concentración de Hb Dificultad para intubar Mala tolerancia a la apnea Preoxigenación / desnitrogenización Utilizar TOT mas pequeños (6.5) Preparar dispositivos para intubación difícil Evitar hiperventilación

6. CARDIOVASCULAR ↑ Gasto cardiaco  20% 5-8 sem  50% 20-25 sem Compresión aorto-cava. ↓ RV ↑ Volumen plasmático Respuesta alterada a fármacos vasoactivos Mantener GC y volumen para asegurar flujo UP Podrían requerir más volumen para mantener TA Monitorizar PVC y PAP si es necesario Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstrictoras) Fenilefrina: si taquicardia, estenosis aórtica, (¿fármaco de elección ?)

7. Anemia dilucional Leucocitosis Hipercoagulabilidad Valorar hemograma y coagulación Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre) • Hematología • SNC ↓CAM ↑ Sensibilidad a AL ↓ 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles

8. Renal ↑ FG y ↓ creatinina Compresión ureteral Ajustar dosis fármacos Prevención de ITU

9. Preservación del embarazo • ↑ riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía pélvica) • NO betamiméticos de forma profiláctica. • Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la semana 24. • Si inicio de contracciones  Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato de magnesio. • Anestésicos volátiles: especialmente indicados por ↓ tono uterino. (dosis 0,5 – 1 CAM ). • Evitar ketamina (↑ tono) y cuidado con neostignina liberación de acetilcolina   tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta).

10. Bienestar fetal Hipoxia materna  hipoxia fetal Hiperoxia materna : no efectos nocivos la PaO2 fetal no supera 65 mmHg Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal Hipocapnia materna alcalosis  produce hipoxia fetal: constricción arteria umbilical desviación izda. curva de Hb ¡NO HIPERVENTILAR !

11. Bienestar fetal • Normalizar PaO2 materna. Mantener PaCO2 alrededor de 30 mm Hg. • Evitar hipotensión: • Hidratación con cristaloides. • Desplazamiento uterino o decúbito lateral. • Inducción anestésica “suave”. Se puede usar tiopental, etomidato y propofol sin problemas. • Usar efedrina si TA disminuye más del 20% de las cifras basales. • Evitar resto de vasoconstrictores por ↓ flujo UP. • Extracción fetal ante signos de sufrimiento (feto viable) • Usar fentanilo a demanda (poca importancia la depresión respiratoria fetal) • Los relajantes musculares no atraviesan la placenta. La actividad de la colinesterasa plasmática está disminuida • Disminuir 30% dosis de AL y anestésicos volátiles.

12. Consideraciones anestésicas

13. Evitar sustancias teratógenasLa recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran más seguros por los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el feto” • Duncan et al: • ↑ porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a las no anestesiadas ( 2,2% ) • NO se demuestra ↑ anomalías congénitas • El periodo de mayor riesgo va del día 14 al 56 (organogénesis) • Anestésicos halogenados son seguros. ¿N2O? • Opioides, AL, relajantes musculares y agentes inductores iv: no existe evidencia de teratogenicidad • No hay asociación entre el uso puntual de benzodiacepinas (preinducción ) y el labio leporino • Tratamiento del dolor • Evitar AINE y AAS  cierre prematuro de ductus • Evitar codeína en el primer trimestre

14. Antibióticos • Penicilinas y cefalosporinas son inocuas. • Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos . Pueden ser usados en caso de infecciones graves. • Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol. • Antihipertensivos. • NTG y nitroprusiato pueden ser usados. • ¿Betabloqueantes?  Uso puntual de esmolol y labetalol no produce bloqueo importante en el feto. • Evitar IECA. • Exploraciones radiológicas. • Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con delantal de plomo. • Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?

15. CIRUGIA LAPAROSCÓPICA • BENEFICIOS • analgesia postoperatoria • complicaciones herida • riesgo de parto prematuro RIESGOS Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) Lesiones uterinas y fetales (trocar) RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneo Mantener presiones de neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

16. Traumatismos • Frecuencia : ~ 10% • Principal causa de muerte en EEUU • CONSIDERACIONES • no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40% • (en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%) • la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria. • la capacidad de compensación metabólica esta reducida

17. Traumatismos • El ABC de la reanimación no varía. • Reanimación materna = Reanimación fetal • Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.) • PIC  medidas para  • Aporte temprano O2 • TA cruenta. • Evitar compresión aorto-cava • Accesos venosos gruesos • Sangrado  trauma abdominal/pélvico • Restitución enérgica de volumen • Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea urgente

18. Cirugía Cardiaca Incremento riesgo materno Mortalidad fetal  30% • CEC se asocia  • Retrasar cirugía a 24-28 semanas • Si feto maduro  cesárea antes de CEC RECOMENDACIONES PARA CEC: - Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto. - Evitar la hemodilución severa. - Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.

19. Recomendaciones generales para la anestesia • Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es posible, hacerla en el segundo trimestre. • Visita preanestésica para ↓ ansiedad. • Profilaxis broncoaspiración y TVP. • Atención a la dificultad de intubación. • Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la semana 20 • Preferible anestesia locorregional. • Analgesia Una pobre analgesia compromete al feto. • Hidratación abundante y oxigenación de la paciente. • ↓ 30% dosis de AL y halogenados. • Evitar N20 en el primer trimestre • Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a partir del segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.