Cuidados paliativos ao fim da vida. Finitude e morte.

1. Cuidados paliativos ao fim da vida. Finitude e morte. Silvana de Araújo Silva Médica Geriatra Junho/2006

2. BIBLIOGRAFIA • Tratado de Geriatria e Gerontologia – segunda edição • A Velhice – Simone de Beauvoir • Memória e sociedade – Eglea Bosi • Ensaios - Montaigne

3. Envelhecimento populacional como fenômeno mundial Novas condições clínicas Mudanças na sociedade Mudanças na organização familiar INTRODUÇÃO

4. INTRODUÇÃO • Predomínio de doenças crônico-degenerativas • De evolução lenta, causando muito sofrimento ao paciente e à família • Levam ao comprometimento funcional causando dependência

5. INTRODUÇÃO • Nos idosos a morte pode ser lenta, com muito sofrimento físico, mental, social, emocional e espiritual • Presença de comorbidades em idosos • Manifestação atípica das doenças • Fenômeno do “iceberg” • Múltipla etiologia dos problemas em idosos

6. INTRODUÇÃO • Novas “formas de morrer”( “medicalização” da morte) • Reconhecer o processo de morrer é tão importante quanto dar um diagnóstico • Assegurar uma morte digna (cuidados de higiene e conforto, controle de sintomas e alívio da dor)

7. IMPORTÂNCIA • Mesmo na fase terminal de uma doença, a qualidade de vida dos pacientes pode ser mantida em níveis satisfatórios, utilizando-se adequadamente as técnicas da paliação

8. CONCEITOS BÁSICOS • A medicina paliativa é a especialidade médica que objetiva proporcionar a melhor qualidade de vida possível àqueles pacientes com doença muito avançada, sem qualquer possibilidade de cura ou reversão de sua condição de saúde

9. CONCEITO DA OMS • A medicina paliativa é o estudo e o controle de pacientes com doença ativa, progressiva e avançada, para quem o prognóstico é limitado e a assistência é voltada para a qualidade de vida (alívio da angústia e do sofrimento).

10. CONCEITO DA OMS • A OMS considera como paliativos aqueles cuidados totais ativos • Fundamental: o controle da dor e de outros sintomas • Controle de problemas psicológicos, sociais e espirituais

11. MEDICINA PALIATIVA • Utiliza técnicas que aumentam o conforto, mas que não interferem na sobrevida • O objetivo não é de mudar o curso natural da doença • O objetivo é abordar complicações conseqüentes, intercorrências e de qualquer sintoma que cause sofrimento

12. MEDICINA PALIATIVA • Os cuidados paliativos não interferem no curso natural da doença • Suas ações não visam apressar ou retardar a morte • Não tem caráter curativo, mas fundamentalmente de dar conforto ao paciente

13. PRINCIPAL OBJETIVO • O controle adequado dos sintomas que surgem durante a evolução da doença incurável, avançada, terminal • Sintomas que causem qualquer tipo de sofrimento irão influenciar a qualidade de vida e a dignidade da morte

14. ABORDAGEM AO PACIENTE • È de ampla dimensão • Inicia-se diagnóstico da patologia incurável • Multidisciplinar • Interdisciplinar • Avaliações periódicas/freqüentes • Priorizar sintomas que causem sofrimento • Prescrição atualizada, coerente e criteriosa

15. CUIDADOS PALIATIVOS • Aliviam dor e outros sintomas angustiantes • Afirmam a vida • Consideram a morte um processo natural • Não buscam acelerar ou retardar a morte • Integram os aspectos psicológicos e espirituais da atenção ao paciente

16. CUIDADOS PALIATIVOS (WHO, 2002) • Oferecem sistema de apoio para os pacientes viverem ativamente até a morte • Se valem de uma abordagem multiprofissional para atender pacientes e familiares, inclusive no luto se necessário • Aumentam a qualidade de vida • Podem influenciar positivamente o curso da doença

17. PALIAÇÃO • Tem como foco a pessoa, e não a doença ou órgão • È indicada para qualquer paciente com doença que ameaça a vida • Indicada para o idoso com fragilidade, declínio funcional e falência orgânica • Deve ser ampliada além da Oncologia • Pode ser oferecida em hospitais, asilos e domicílios

18. PALIAÇÃO • Não se deve retardar seu início • A intervenção deve ser rápida, intensiva, dinâmica e resolutiva • Via subcutânea se via oral não for possível • Hipodermóclise: técnica simples, segura, eficaz, indolor, com baixo risco de complicações, altamente eficaz

19. EQUIPE DA PALIAÇÃO • Deve ser bem treinada, capacitada • Deve ter capacidade de compreender o doente e a família • Deve ter empatia e bom humor • Deve se basear nas necessidades do doente e familiares e não no prognóstico da doença

20. SINTOMAS MAIS PREVALENTES • Fadiga, emagrecimento • Dor de forte intensidade • Dispnéia, tosse • Náuseas, vômitos, disfagia, constipação, diarréia, anorexia • Confusão mental, depressão, ansiedade • Agitação, insônia, tristeza

21. FARMACOLOGIA • Analgésicos não-opióides e opióides • Antinflamatórios esteróides e não esteróides • Antieméticos • Ántipsicóticos • Antibióticos • Protetores de mucosa gástrica • Laxativos

22. PROPRIEDADES DO DOENTE TERMINAL • Tem intenso catabolismo • Perda de massa muscular • Tem resposta individual ao tratamento • Idoso: alteração da farmacocinética

23. PATOLOGIAS: ONCOLOGIA • ¾ das mortes por câncer ocorrem em idosos • Metade deles morrem com dor de forte intensidade • Mais comuns (mulheres): mama, pulmão, cólon, reto • Homens: pulmão, próstata, colorretal • Em geral, os pacientes não ficam dependentes (apenas em fases avançadas), mas precisam de apoio psicológico e informação desde o diagnóstico

24. PATOLOGIAS: ICC • Mortalidade em 5 anos: 80% • Dispnéia provoca muita angústia • Morte gradual ou súbita • Dificuldade de entendimento dos familiares do arsenal terapêutico • Desconhecimento do paciente em relação a seu diagnóstico e prognóstico

25. PATOLOGIAS: DEMÊNCIA • Sintomas comuns: confusão mental, incontinência urinária, anorexia, humor deprimido, constipação, dor. • Sofrimento físico e emocional intensos • Fundamental o respeito aos valores e preferências do paciente.

26. TRATAMENTO DA DOR • Individualizado • Via mais fisiológica (oral, retal, SC), EV • Evitar a via IM • Administrar analgesia regular e não de demanda

27. Tratamento não-farmacológico • Tratamento fisiátrico e fisioterapia • Abordagem psíquica • Terapia ocupacional: reabilitação (atividades laborativas e simulações de AVD) • Cirurgias, RT, QT, bloqueios anestésicos

28. Tratamento farmacológico • Dor de leve intensidade: medicações não-opióides (paracetamol e AINE) • Dor leve a moderada: analgésicos opióides (codeína, propoxifeno, oxicodona, tramadol) • Dor moderada a intensa: morfina, buprenorfina, metadona ou fentanil • Pode-se associar AINE + opióide

29. AINE • Ibuprofeno = menor toxicidade,menos eficaz • Indometacina = mais potente, mais toxicidade • Naproxeno e diclofenaco • Tentar menor dose eficaz e ajustar a dose a cada 2 a 3 dias • Efeitos colaterais tipo A e tipo B • Inibidores da COX-2 seletivos preferidos

30. OPIOIDES • Mitos e preconceitos • Dependência e tolerância = inerentes ao uso • Abuso pelo paciente raro • Meperidina contra-indicada para longo prazo (desenvolve tolerância mais rapidamente) • Efeitos colaterais passiveis de terapêutica adicional

31. OPIOIDES = PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS • Sedação • Constipação Intestinal • Náuseas e vômitos • Prurido • Retenção urinaria • Mioclonia • Depressão respiratória

32. Tratamento farmacológico • Medicações adjuvantes: fármacos cujos efeitos primários não consiste em analgesia, mas que, em conjunto com analgésicos, melhoram este efeito Ex: AD e anticonvulsivantes na dor neuropática • Outros: neurolépticos, corticóides, BZD, antihistamínicos, psicoestimulantes, anestésicos locais

33. TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS • Dispnéia: causa muita angústia, pode ser aliviada com opiáceos (morfina), O2, ventilador, abrir janelas • Anorexia: respeitar o desejo do paciente, tranqüilizar a família, fracionar a dieta, preparar alimentos com cheiro e aspecto apetitoso, uso de baixas doses de corticóides e AD tricíclicos

34. TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS • Desconforto geral: gelo na boca, higiene bucal • Náuseas: buscar e tratar causas: constipação crônica, lentificação do esvaziamento gástrico, obstrução intestinal, efeito colateral de opióide e outros fármacos, DHE, gastrite, úlcera, etc

35. TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS • Constipação intestinal: muito comum, multifatorial, deve ser sempre abordada • Confusão mental: frequente e angustiante para paciente e familiares, multifatorial, abordar a causa, usar medidas não- farmacológicas e, quando necessário, farmacológicas.

36. TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS • Depressão: há benefício em se abordar, metilfenidato pode ser boa opção • Ansiedade, insônia e agitação: buscar possíveis causas. Usar drogas. Pode-se tentar as técnicas de relaxamento e meditação.

37. COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE • Dizer a verdade sempre, mas reconhecer a esperança e negação por parte do paciente e familiares • O profissional DEVE dar as más notícias, mas deve saber fazê-lo • Dar as notícias com sensibilidade, em um ambiente de apoio, no ritmo do paciente, sempre com abertura para novas perguntas

38. COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE • Deve-se ter tempo para abordagem sem interrupções • A privacidade é fundamental • Separar a mensagem do mensageiro • Ambiente físico agradável • Postura do profissional • Escuta do paciente

39. MORTE • Processo natural e inevitável • Formas distintas: depende da cultura, do meio, da assistência recebida • Importante manter sua dignidade, sem intervir no que é fisiológico • A paliação deve incluir plano de cuidados individualizado, contemplando objetivos do paciente e limites impostos pela doença

40. MORTE • Sensação de medo é aliviada pela atuação da equipe de paliação • Medos: de dor, de morrer só, de sufocação, de perda de controle, de perder a dignidade, de incomodar familiares • Estimular a resolução de conflitos legais, sociais, financeiros e familiares • Suporte psicológico

41. RECONHECIMENTO DA MORTE IMINENTE • Mudança no sensório, presença recente de confusão mental, fadiga intensa, recusa alimentar, não aceitação de via oral • Flutuação dos sinais vitais • Respiração ruidosa (congestão dos brônquios ou relaxamento do palato)= abordar com ipratrópio

42. Montaigne • “Seja quando for que a vossa vida se acabe, fica inteira. A utilidade da vida não está no prazo, mas no uso.Tal houve que durou muito e viveu pouco...”