Potreba sledovania HbsAg pozitívneho pacienta / Kazuistika / 29.4.-01.05.2010 Tále

1. Potreba sledovania HbsAgpozitívneho pacienta/ Kazuistika /29.4.-01.05.2010 Tále

2. 8/2009 - podpísaná Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti 55-ročná doktorka prírodných vied, zamestnaná, vydatá, matka 2 dospelých dcér Doposiaľ nebola liečená na vážnejšie ochorenie

3. Pacientka prichádza s niekoľkými otázkami : 1/ Čo je to HbsAg pozitivita 2/ Čo je to cirhóza pečene 3/ Či, ako a kde sa dá liečiť 4/ Prečo sa jej ochorenie zistilo až v dospelosti pri operácii žlčníka

4. Na poslednú otázku som začala hľadať odpoveď ako na prvú.

5. K dispozícii : • - zdravotná dokumentácia • prepúšťacia správa z 22.6.2009 • z chirurgického odd. s dg záverom: Cholecystolithiasis –cholecystitis • chronica • Cirhosis hepatis – malouzlová • HbsAG pozit

6. Prvá zmienka o pozit. HbsAg : 12/1977 Hlásenie o HbsAg pozitivite z kliniky hematologie a transfúzie krvi. V zdr. dokumentácii je uvedené : hlásenie o pozitivite HbsAg prišlo do ambulancie pediatra po 2 rokoch !!!

7. Anamnesticky uvedené : pac. pred 2 rokmi ako darkyňa krvi upozornená, že nemôže byť ďalej darkyňou pre HBsAg pozitivitu. Odoslaná na kliniku infektológie, kde skonštatované: ide o zdravú nosičkuHBsAg / okrem HBsAg nie sú k dispozícii žiadne iné laboratórne parametre, USG abdomenu nerealizované /

8. Anamnestický údaje: slabosť, únava, bolesť celého tela 3/1980...2/1983 pripisované viróze, laboratórne parametre nevyšetrované 4-5/1986 z neznámych dôvodov HBsAg opakovane vyšetrený s potvrdenou pozitivitou, HT v norme

9. 8/1987 – partus medicamentosus pre gestosis gravidarum 3/1989 – partus –KP komplicatus Počas oboch gravidít sledovaná pre gestózu, lieky údajne neužívala Od 11/1989 vyšetrovaná pre podozrenie na feochromocytóm a susp. sekundárnu hypertenziu

10. 12/1989 USG abdomenu : bez známok lithiázy a zrejmých hruboštrukturálnych zmien Počas hospitalizácie 1/1990 USG abdomenu ložiskový proces-cysta? ľavej obličky, inak v norme Feochromocytóm nepotvrdený, stav uzatvorený ako artériová hypertenzia I.

11. 6/1992 anamnestické údaje: slabosť, malátnosť, bolesť brucha nesústredenie na prácu uzatvorené ako NCA, liečená psychofarmakami Laboratórne vyšetrenia nerealizované

12. 11/2005 potvrdená aktívna chlamýdiová infekcia , trombocytopénia 5/2006 potvrdená aktívna chlamýdiová infekcia , trombocytopénia 12/2005 USG: normálny sonografický nález v abdomene

13. V súvislosti s chlymýdiovou infekciou po opakovanom ordinovaní ATB liečby realizované kompletné laboratórne odbery Potvrdené opakovane zvýšené hodnoty AST, zvýšená metabolická aktivita pripisovaná užívaniu ATB

14. 3/2007 odoslaná pre pichavé bolesti v pravom hypogastriu na chirurgické vyšetrenie, ktoré nepotvrdilo NPB, ale doporučilo USG abdomenu Zrealizované 10/2008 !!! cholecystolithiáza Súčasne laboratórne parametre odhalili zvýšené AST a ALT, odoslaná do GEA

15. Gastrenterológ 12/2008 ako prvý vyslovil dg susp. hepatitídy B a cholecystolithiázy Navrhuje CHE s odobratím bioptickej vzorky pečene počas operácie HbsAg pozit antiHbs negat HbeAg negat anti Hbe negat Pacientka objednaná na 26.5.2009 !!!

16. 26.5.2009 LAP – CHE, s odobratím bioptickej vzorky z heparu, pričom makroskopicky sú prítomné jasné známky malouzlovej cirhózy 27.5.2009 pac. reoperovaná , realizovaná revízia a drenáž žlčoových ciest pre ductus hepaticus aberans apertus

17. Histologicky u pacientky potvrdená chronická aktívna hepatitída typu B s prechodom do malouzlovej cirhózy. Pooperačne hepatálne testy GMT, ALP stúpajúca tendencia, AST , ALT zvýšené ale stacionárne.

18. 8/2009 PCR – HBV DNA - polymerázová reťazová reakcia / na odhalenie aktívnej replikácie vírusu/ potvrdila u pacientky vysoký titer nálože 12,7 milióna kópií/ml

19. 14.8.2009 pacientka vyšetrená v hepatologickej ambulancii ,kde naplánovaná imunomodulačná liečba interferonom U pacientky sa čakalo na schválenie liečby poisťovňou – 2,5 mesiaca!!!

20. 29.10.2009 pacientka hospitalizovaná na I. internej klinike SZU a FNsP v Bratislave, kde bola úspešne zahájená liečba pegylovaným interferonom Pegasys 180 mg/ 0,5 ml s.c.

21. Pacientka pravidelne sledovaná v 1-mesačných intervaloch s kompletnými odbermi, pričom interferon si aplikuje 1x/týždenne sama, bez komplikácií cíti sa veľmi uspokojivo Hepatoprotektíva tvoria doplnkovú liečbu

22. Prehľad laboratórnych parametrov 1986-2010 AST ALT GMT ALP Tr 4/1986 0,27 0,50 0,42 0,83 8/1987 0,09 0,09 0,25 ! 2,47 1/1990 0,27 0,56 0,43 0,80 11/2005 ! 0,88 0,57 0,27 0,87 112 1/2006 ! 0,84 0,63 0,32 0,93 107 10/2008 1,39 0,62 0,26 1,05 101 1/2009 1,48 0,76 0,34 1,21 7/2009 1,20 1,30 5,38 3,33 151 10/2009 0,74 0,71 1,22 2,06 123 12/2009 1,38 1,33 2,86 2,94 95 1/2010 1,01 1,08 75 2/2010 0,92 0,85 101

23. Kontrolné PCR – HBV DNA bolo necelých 125 000 U pacientky došlo k výraznému zníženiu ukazovateľa replikácie vírusu.

24. 31 rokov uplynulo, kým bola pacientke správne stanovená diagnóza 33rokov uplynulo, kým bola zahájená správna liečba P R E Č O ?

25. Pacientka nebola dispenzarizovaná v GEA resp. hepatologickej ambulancii Pacientke neboli realizované pravidelné laboratórne kontrolné odbery Symptomatológia, na ktorú pacientka intermitentne poukazovala, i keď nebola typická, bola zrejme vyhodnotená nesprávne

26. V rodine pacientky sme však objavili HBsAg pozitivitu o oboch bratov, z čoho sme usúdili, že zrejme nosičom ochorenia bola ich HBsAg pozitívna matka Obaja bratia majú vysokú metabolickú aktivitu hepatálnych enzýmov, u oboch bola histologicky potvrdená cirhóza pečene a u oboch bola zahájená liečba interferonom.

27. Manžel a obe dcéry majú HBsAg negat a boli úspešne zaočkovaní. Odpovedať pacientke na prvé tri otázky nebolo až tak zložité Odpoveď na poslednú otázku sama dobre nepoznám. MOHLI SME UROBIŤ VIAC ?

28. ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ MUDr. Zuzana Nedelková Medined s.r.o. Piešťany Prezidentka SSVPL SLS Krajská odborníčka pre všeobecné lekárstvo pre TTSK