Kræftdiagnostik Hvad er behovet for primær diagnostik i almen praksis og på sygehuse?

1. KræftdiagnostikHvad er behovet for primær diagnostik i almen praksis og på sygehuse? 6. marts - DMCG/KB 2014 Peter Vedsted Professor Center for Forskning i Kræftdiagnostik i Praksis – CaP Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus University p.vedsted@alm.au.dk - www.cap.au.dk

2. Hvorfor er fokus på kræftdiagnostik vigtig? • Patienter prioriterer tidlig og hurtig diagnostik meget højt • Danmark har lavere overlevelse sammenlignet med andre lande • Diagnosticeret/behandlet i et senere kræftstadie • Der er forskel i overlevelse mellem grupper i Danmark • Tid til diagnose HAR betydning for prognosen for kræft • Ikke emnet for mit indlæg i dag

3. To indsatser …”tidligere” og ”hurtigere” • Tidligere diagnose – et tidligere stadie fører til: • Bedre prognose • Mindre sygelighed • Mere kosteffektiv behandling • Hurtigere diagnose og behandling fører til: • Minimerer stadie-progression • Højere tilfredshed med og tillid til sundhedsvæsenet

4. Den diagnostiske tragt >15% af voksne har i løbet af et år alarmsymptom Og alle de andre symptomer - 12% (3-4/dag) af konsultationer indeholder tegn og symptomer på kræft - Efter 6% (1-2/dag) af konsultationer mistænker lægen alvorlig sygdom, herunder kræft 50% (ca. ½-1/dag) af konsultationer med mistanke henvises Ca. 5% (1/måned) har kræft

5. Det starter i almen praksis! • 52 mio. kontakter til sundhedsvæsenet årligt • 42 mio. (83%) i almen praksis • 90% af alle kræftpatienter præsenterer symptomer • 5-8% diagnosticeres ved screening (maks.) • 85-90% starter forløbet i almen praksis

6. Ex: Symptomer blandt 1900 cancerpatienter Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31

7. Tre grupper af symptomer! Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31

8. Behov for tre diagnostiske strategier • Alarmsymptom • Kræftpakker for specifikke symptomer på cancer • Alvorlige, uspecifikke symptomer • ‘Jeg tror denne patient er syg og det kan være cancer’ • Diagnostisk center – hurtig, multidisciplinær tilgang • Ukarakteristiske, vage symptomer • ‘Jeg tror denne patient er rask, men alligevel…’ • Hurtig og direkte adgang til undersøgelser

9. Kræftpakker og alarmsymptomer

10. Det burde da være enkelt?Kræft viser sig med alarmsymptomer (“red flags”)…

11. Hvilken andel med alarmsymptom har kræft?Eks.: tyktarmskræft Lægen skal henvise 20 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer – OG de havde alle alarmsymptomer! Jones R et al. BMJ 2007;334;1040

12. Henvisning til kræftpakker i England • Af alle kræftpatienter i England: • 43% blev diagnosticeret i Kræftpakke (2WWR) og • 11% af alle henviste i Kræftpakke fik en kræftdiagnose • 57% diagnosticeres således af andre ruter end pakke • Fx 24% som akutte præsentationer med markant dårlig prognose! - Meechan D et al. BrJGP 2012 DOI: 10.3399/bjgp12X654551. - Elliss-Brookes et al. BrJCan 2012, 1220–1226.

13. Så nu ved vi at… • Kræftpakker kan initieres hos ca. 40% af kræftpatienter • I gennemsnit har 10% kræft • For hvert kræfttilfælde i Danmark skal der startes = 4 pakker • MEN SÅ MANGLER VI STADIG AT STILLE DIAGNOSEN HOS DE 60%!

14. Hvordan ser det ud i dag? • I 2013 blev der gennemført 99.500 pakkeforløb (forventet 140.000) • I disse forløb var der 30.200 kræfttilfælde • Hit-rate = 30% • HUSK: • alarmsymptom = 5-8% risiko for kræft • 11% i England • En logistisk succes - JA • En potentiel diagnostisk katastrofe for dem som ikke passer i pakker (”Pakkemodning”)!

15. Tid til diagnose i virkeligheden De 25%, der venter længst:1½ måned eller 3 måneder? 10% venter 3 måneder eller ¾ år på deres diagnose Nationale data fra 2010. Jensen, Tørring, Vedsted. Under udarbejdelse.

16. Ex: Udredning af tyktarmskræft • Screening: • iFOBT for en risiko på 0,03-0,15% for kræft • I lægens konsultation: • 50% med alarmsymptom: 5-8% risiko for kræft (x 100) • 50% med uspecifikt symptom: kan være mindst 9 kræfttyper • Har jeg adgang til iFOBT, ultralyd, skopier? • Eller skal jeg bare prøve ”pakkerne” af? • Har vi fokus nok på rationel udredning i almen praksis?

17. Vi kan nu spørge… • Hvis det ikke er alarmsymptomer: • Hænger vi patienterne til modning indtil de er pakkemodne? • Eller tilbyder vi: • Nej/Ja – klinikker hvor almen praksis er ansvarlig (?% kræft) • Diagnostisk center for alvorlige uspecifikke symptomer (12-20% med kræft)

18. Brug af diagnostiske test • Ca. 10.000 kræftpatienter i Region Syd og Midt i 2007/08 • Brug af prøver MENS patienten var under udredning i almen praksis: • 27% foretaget biopsi og cytologi • 18% foretaget endoskopisk undersøgelse • 47% henvist til billeddiagnostisk undersøgelse • Har vi en rationel tilgang til brug af test (duplikation og spild)? CaP - kohorterne

19. Direkte henvisning til CT-scanning • Kræftpakke for lungekræft: • FØR: Praktiserende læge henviser til lungemedicin, der henviser til CT-scanning, der får svaret og vurderer det. • EFTER: den praktiserende læge sender direkte til CT-scanning. • For hver 100 henviste, lungemedicinsk afdeling sparede 22 speciallæge-timer • Ingen forskel i brug af CT-scanninger • Større tilfredshed blandt sundhedspersonale og patienter (”p-billet”) Guldbrandt LM, et al. Danish Medical Journal 2014

20. Så udfordringerne er… • Jeg har gennemgået situationen i dag med ca. 35.000 kræfttilfælde • Fremtiden er ca. 48.000 kræfttilfælde • Og jeg har ikke omtalt: • Recidiv-diagnostik – hvordan er det egentlig organiseret? • Opfølgning for dem der lever med kræft? • Hvad hvis befolkningens awareness øges?

21. Opsummering • Almen praksis er central for kræftudredning – her rejses mistanken • VILKÅR: 50% – 25% – 25% • 3-benet udredningsstrategi: Kræftpakke – Diagnostisk center – hurtig og direkte adgang • 5-10% af alarmsymptomer er kræft – pakker bør øges fra nu 90.000 til 140.000 og i 2025 til 180.000 • At løfte udfordringen kræver meget mere viden om • Rationel udredning og ”Nej/Ja-klinik” • Diagnostisk center

22. Center for Research in Cancer Diagnosis in Primary Care – CaP