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MENINGITIS y Reacción en Cadena de la Polimerasa Caso clínico

MENINGITIS y Reacción en Cadena de la Polimerasa Caso clínico. Itziar Iturralde Orive Cristina Uría Avellanal Miren Isabel Suinaga Errasti. I. CASO CLÍNICO. Anamnesis Niño de 11 años con fiebre de unas 60 horas de ev. (máx. 38,5ºC).

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MENINGITIS y Reacción en Cadena de la Polimerasa Caso clínico

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  1. MENINGITIS y Reacción en Cadena de la PolimerasaCaso clínico Itziar Iturralde Orive Cristina Uría Avellanal Miren Isabel Suinaga Errasti

  2. I. CASO CLÍNICO Anamnesis Niño de 11 años con fiebre de unas 60 horas de ev. (máx. 38,5ºC). .Cefalea frontal bilateral constante, resistente a analgésicos, aumenta con los movimientos. .Fotofobia. .Vómitos. • Antecedentes personales: no varicela (aparentemente). • Antecedentes familiares: sin interés.

  3. Exploración física • Tª 37,7ºC. Peso 39,4 Kg. R.E.G. • Placa con vesículas agrupadas en racimos en región subcostal posterior dcha. • SNC: rigidez de nuca, signos meníngeos + (Kerning y Brudzinski). Resto de la exploración neurológica normal. • Exploración por aparatos anodina

  4. Exploraciones complementarias • Analítica: HRF: PCR 0 Leucocitos 4200 (N 49% L 39% M 10,4% E 0,8% B 0,5%) Resto normal. • LCR: líquido claro glucosa 53 R. Pandy (+) 420 células (84% linfocitos, 10 hematíes)

  5. Dx de sospecha: datos a favor • Signos meníngeos +. • Buen aspecto, Glasgow 15. • Analítica: no infección bacteriana. • Pleocitosis en la punción lumbar. • Hematíes en LCR. • Lesiones herpéticas en piel. … posible meningitis herpética...

  6. Sospecha clínica Fiebre + Cefalea + Vómitos + Signos meníngeos (+) Analítica P.L. Lesiones vesiculares en metámera PCR de VVZ en LCR Serologías (IgG VVZ, VHS...) INGRESO con Aciclovir iv (30mg/kg/día) Paracetamol iv.

  7. Preguntas que surgieron en el caso 1 .¿Supone estar inmunodeprimido? • Meningitis:NO. • Meningoencefalitis, mielitis y vasculopatía trombótica: + en inmunodeprimidos.

  8. 2. ¿No había pasado varicela? • Posible infección subclínica (sin exantemas o sólo 1-2 lesiones en piel, que pueden pasar desapercibidas). • Acs. IgG o IgM: demuestra que ha pasado la infección. • IgG es el marcador serológico más constante en meningitis por VVZ. (conservación de esta síntesis local incluso en casos de Id severa).

  9. 3. ¿Puede haber meningitis / encefalitis sin lesiones cutáneas? SI Meningitis aséptica: - infrec. como diseminación de lesión cutánea en pacientes con alteración de la inmunidad celular, -diseminación directa del virus a células de las leptomeníngeas donde queda latente.

  10. 4. ¿Qué ocurre si no se trata? • meningoencefalitis causada por HSV o VVZ se deben tratar con Aciclovir - mortalidad (en 30%) - secuelas ( si ev.clínica <72h) • meningitis por VVZ y VHS-2, la evolución fue buena sin tratamiento, aunque la duración de la enfermedad se podría acortar con Aciclovir. HSV

  11. 5. ¿Por qué pedimos PCR para VVZ? Porque es la mejor prueba.

  12. ¿Cuándo solicitar PCR en meningitis víricas?

  13. II. Meningitis asépticas . Etiología: Enterovirus (>85%) ¿Se podrían evitar ingresos y antibioterapia innecesarios? . Manejo: - Ambulatorio habitualmente. - Ingreso en lactantes < 2 años. (An Esp Pediatr 2000; 52: 430-434) Requisitos imprescindibles para tto. ambulatorio: -Paciente con clínica compatible, B.E.G. Y ausencia de clínica neurológica -Examen citoquímico de LCR compatible -Observación sin incidencias durante unas horas en hospital -Edad > 1 año. Requisitos relativo (PCR, leucos, 2 años…)

  14. ¿Qué hacemos? Inicio: Septiembre 03 311 lactantes de 0-3 meses

  15. ¿Qué hacemos?

  16. Discordancias • Se han descrito secuelas neurológicas después de meningitis y encefalitis por enterovirus. (Larry J. Baraff, MD. Ann Emerg Med. 2003;42:546-549) • Pleconaril antivírico en estudio. • Estudios recientes comparativos prospectivos más grandes NO han demostrado secuelas a largo plazo.

  17. Dx diferencial de meningitis según bioquímica de LCR

  18. Cultivo ¿Cuándo? Cultivo bacteriano; siempre Cultivo enterovirus; según clínica y contexto epidemiológico ¿Cuánto tarda? Promedio de 3,7 días. ¿Resultados? Cultivo-

  19. III. PCR de LCR Método rápido para amplificar niveles bajos de secuencias específicas de ADN Utilidad - diagnóstico etiológico: identificación DNA/RNA - determinación de carga viral - monitorización de tratamiento - otros

  20. Se está utilizando tanto para el diagnóstico de meningitis bacterianas como víricas. Estudios desde hace >10 años: PCR debe ser método de screening habitual en meningitis virales (enterovirus, herpes virus, tal vez otros) GOLD STANDAR: Rápido (< 48 horas) Sensible Específico PCR en meningitis virales

  21. Meningitis por Enterovirus y PCR La amplificación de RNA enteroviral del LCR parece tener buena sensibilidad (86-100%), especificidad (92 100%) y valor pronóstico. (suero y orina no aportan más valor). Aumenta un 20% la sensibilidad frente al cultivo y al ser más rápido; 1.  el tto ATB 2. la hospitalización entre 1-3 días.

  22. 45 LCR <3 meses 27 Pleocitosis Cultivo – PCR + 8 Cultivo + No Pleocitosis PCR + 10 cultivo – Pleocitosis – PCR + Meningitis por Enterovirus y PCR Ausencia de sx neurológicos y de pleocitosis en <2 años (s.t. <3 meses): debe plantearse el estudio por PCR en esa población ???? En ocasiones el LCR es normal a pesar de la positividad del cultivo y la PCR (Pediatrics 1994) En pacientes >2 meses la ausencia de pleocitosis es predictiva de resultado RT-PCR negativo.

  23. PCR de LCR en H.Cruces Disponible en laboratorio: - H.V. familia:VHS1-2, VVZ, CMV, VEB, VHS-6 - Meningococo A,B,C (No disponible en la actualidad: enterovirus.) Recogida de muestras: - cualquier líquido orgánico (suero, LCR, exudados). - LCR se conserva en nevera 4ºC (48-72 h. máx.). - misma cantidad que para cultivo.

  24. -PCR múltiple de herpes virus 96 h, necesidad de repetir para > E. -PCR a tiempo real específico VHS1/2 24-48h. -PCR enterovirus 48 h. ¡¡MÁS RÁPIDO QUE EL CULTIVO!!-

  25. Resultados posteriores • LCR PCR: (+)VVZ, (-) VHS, CMV, HV-6 y VEB. • Serología VIH (-). • Varicela Zóster IgG (+), (-) VHS I-II IgM y VVZ IgM) ... con lo que tenemos diagnóstico definitivo...

  26. Meningitis por Varicela Zoster

  27. IV. Conclusiones prácticas PCR es el método más S y E para diagnóstico etiológico de meningitis virales FP por contaminación FN por fallos en extracción y recogida o inhibidores víricos de DNA polimerasa PCR resultado más rápido que otras técnicas  tiempo de hospitalización (1-3 días)  uso de ATB

  28. V. Indicaciones PCR en Meningitis Aséptica • Encefalitis (por HV). • < 24 meses con pleocitosis que ingresa. • En época epidémica de enterovirus, < 3 meses que ingresa con punción lumbar realizada aunque no tenga pleocitosis (considerar). • ¿PCR como sustituto del cultivo?

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