IL CATETERISMO URINARIO

1. IL CATETERISMO URINARIO di C. Di Biase

2. Lo sviluppo del sistema urinario ha inizio intorno alla terza settimana di sviluppo fetale e prosegue fino alla trentaquattresima settimana. A questo punto il sistema urinario è completamente formato ed in ciascun rene è presente un milione di ne- froni. Il glomerulo del rene fetale sarà in grado di filtrare circa 0,5 ml/min. prima della 34° sett. di gestazione, a partire dalla quale vi è un incremento lineare per ar rivare fino a circa 1,20 ml/min. nell’ adolescenza. La quantità di urina prodotta giornalmente varia in rapporto all’ assunzione di liquidi, alla temperatura ambien te ed all’ attività fisica del bambino. Il volume urinario può essere influenzato an- che dalla pressione arteriosa, dalla dieta, dalla temperatura e dallo stato generale di salute del paziente. Le urine si presentano normalmente trasparenti e di colore ambrato e di odore variabile. L’urina normalmente è acida, con pH variabile da 4,6 ad 8. Il peso specifico è indicativo del contenuto di soluti ed il suo ambito di nor malità varia tra 1001 e 1025. Sono normali tracce di proteine, chetoni ed urobilino geno. Se le urine non vengono sottoposte ad esame entro un ora dalla loro emissio- ne, il campione può essere conservato in frigo fino al momento dell’esame, per ef- fettuare il quale deve essere riportato alla temperatura ambiente. Sono indicativi di infezione la presenza di sangue o proteine, cattivo odore, aspetto lattescente o co lore rosso scuro-marrone

3. Il Cateterismo urinario è l’inserimento di un catetere di dre- naggio nella vescica effettuato utilizzando tecniche stretta- mente asettiche. Il cateterismo può essere intermittente o con- tinuo (catetere a permanenza). Il cateterismo urinario può essere effettuato per molte ragio- ni, fra le quali la ritenzione urinaria, a seguito di interventi chirurgici, allo scopo di mettere a riposo la vescica e lasciarla cicatrizzare, per dilatare una stenosi uretrale o, infine, per scopi diagnostici. In rari casi, il cateterismo può essere utiliz- zato per raccogliere un campione di urine da esaminare. Il cateterismo intermittente può essere effettuato anche nei bambini, è il caso dei bambini portatori di vescica neurologi- ca ( mielomeningocele),dai genitori o dal bambino stesso.

4. Per il cateterismo intermittente, l’area genitale può esere pulita con acqua e sapo- ne e poi asciugata. Al bambino possono essere insegnati esercizi di rilassamento. L’uso di gel lubrificanti anestetici è indicato, sebbene nei cateteri riutilizzabili il suo uso sia stato identificato come un fattore di rischio di infezione. In tal caso si può utilizzare gel fino a quando il bambino non si sia abituato alla manovra. MATERIALE PER CATETERISMO • Confezione per medicazione sterile • Due paia di guanti sterili • Catetere delle dimensioni adeguate • Soluzione antisettica • Gel lubrificante anestetico • Siringa appropriata per il gel alla Lidocaina (se necessario) • Acqua sterile per il palloncino del catetere • Siringa di dimensioni appropriate per iniettare acqua sterile • Sacca per il drenaggio urinario.

5. METODO • Spiegare la procedura ed i motivi per i quali essa viene eseguita • Chiedere ai genitori di confortare e di sostenere il bambino durante l’effettuazione della “procedura” • Valutare se fosse necessario sottoporre a sedazione il bambino prima dell’inserimento del catetere • Scegliere il catetere del calibro adeguato e preparare l’attrezzatura sterile • Indossare i guanti sterili e pulire il meato uretrale con soluzione antisettica • Tamponare delicatamente i genitali per asciugarli con garze sterili • Inserire nell’uretra 2-3 ml (fino a 10 ml nei bambini più grandi) di gel anestetico, servendosi del beccuccio in dotazione • Attendere 3-5 min. per far si che il gel anestetico faccia effetto completamente • Cambiare i guanti e ricoprire con altro gel il catetere ed inserirlo delicatamente nell’uretra fino alla fuoriuscita dell’urina • Gonfiare il palloncino con adeguata quantità di acqua • Collegare la sacca di drenaggio • Rassicurare il bambino ed i suoi genitori

6. CENNI STORICI SUL CATETERISMO VESCICALE Dall’antichità fino all’epoca recente la causa della ritenzione vescicale era rappresentata con pari frequenza sia da stenosi uretrale che da una lesione prostatica. Gli uomini, laddove la pazienza non fosse stata d’aiuto nel sopportare i sintomi dell’ ostruzione delle basse vie urinarie, talvolta cercavano sollievo nella magia, nella preghiera, o nella fitoterapia. Le terapie ag- gressive come il sondaggio o la puntura con il tre-quarti, non erano considerate se non con molta apprensione tanto dal ma lato che dal medico o dal barbiere.

7. Un Si faceva ricorso al cateterismo solo quando si riteneva che la vita del malato fosse in pericolo. Veniva tentato di tutto per evitare la manipolazione strumentale: cata- plasmi, semicupi, frizioni e pozioni varie. Le sonde cave erano senza dubbio cono- sciute dalle più antiche civiltà: sembra che gli Egizi già tremila anni prima di Cri- sto fabbricassero sonde di rame o di stagno; gli Indù utilizzavano cannule d’oro, di ferro e di legno per dilatare le uretre stenotiche mille anni a.C., i Cinesi costrui- vano le loro sonde con la buccia di cipolla arrotolata e rivestita di lacca. Le prime sonde che ci sono pervenute sono quelle usate dai Romani: erano di ra- me o di bronzo, con le estremità ricurve. Celso nella sua Enciclopedia da una de- scrizione delle modalità di introduzione. Alcune di queste sonde sono state rinve- nute negli scavi di Ercolano (sonde a doppia curvatura) simili a quelle inventate in età moderna. Dopo i Romani , le sonde vennero costruite soprattutto in argento , più facile da lavorare, ma anche in oro ed in platino. Le sonde metalliche vennero utilizzate a lungo sia nella loro forma con estremità ricurva che retta e costituisco- no il prototipo degli uretrotomi e dei cistoscopi. La non flessibilità delle sonde di metallo rendeva estremamente dolorosa la loro presenza nell’uretra e pericolosa la permanenza, perciò da molto tempo si era cercato di costruire sonde flessibili gli arabi provarono la pelle di pesce; Van Helmont (1577-1644) propose di fabbri- carle con cuoio sottile e colla e di introdurle tramite un mandrino di stecca di bale- na, ma il cuoio lasciava passare l’urina e la colla si dissolveva.

8. Nel 1680, in un trattato sulla litotomia, Tolet scrisse di aver visto a Parigi delle son de flessibili, molto uniformi costituite da un filo d’argento appiattito e ritorto in strette spirali, a cui veniva data la curvatura richiesta con l’aiuto di un mandrino; tuttavia, molto spesso il mandrino agganciava le spirali che si accavallavano e ren- devano inutilizzabile lo strumento stesso. Più tardi l’idea venne ripresa; si ricoprì il filo d’argento con una membrana elastica creando così l’antenato della sonda armata che utilizziamo ancora oggi; vi si sostituì la pergamena che si fissava con della seta liscia avvolta a spirali e sulla quale si stendeva cera o “unguento di Nure mberg”. Tre secoli dopo la scoperta dell’America entrò in commercio in Europa il caucciù perché si era scoperto che riusciva a cancellare le tracce dei caratteri tipografici sulla carta. Più tardi ci si interessò delle sue qualità principali e nel 1768 Macquer riuscì a dissolvere la gomma elastica ed ebbe per primo l’idea di ser virsene per la preparazione delle sonde: applicò su uno stampo di cera alcuni stra- ti di gomma liquefatta in modo da formare alla fine un tubo abbastanza spesso che quando poi era asciutto, veniva privato della cera con acqua bollente. Ma la gom- ma non vulcanizzata non manteneva la sua forma. Un certo Bernard, orafo di Pa- rigi riprese quest’idea e dopo diversi tentativi ebbe il colpo di genio di ricoprire un

9. tessuto di seta intrecciata a forma di cilindro con una soluzione densa di gomma: grazie al solvente la gomma penetrava nelle maglie del tessuto. Si trattava comun- que di sonde di cattiva qualità. Cezenave nel 1830 creò delle candelette dilatatrici o sonde di ogni calibro ricavandole da una zanna di elefante tornita, forata, leviga- ta e trattata con acido cloridrico. Tali sonde erano resistenti; si rammollivano un pò nell’acqua, erano facili da introdurre, ma erano difficili da fabbricare e di prez zo elevato. Nel 1844 la scoperta di Goodyear della vulcanizzazione fece produrre sonde in gomma vulcanizzata che coesistettero con quelle in gomma. Dopo l’ulti- ma guerra lasciarono il posto a quelle in lattice ed in materiale sintetico. Il primo catetere in caucciù di utilità veramente pratica fu quello di Auguste Nélaton (1807/ 1873) usato ancora oggi . A New York nel 1877 Thièmann ed i suoi collaboratori lanciavano una sonda flessibile i cui orifizzi smussi erano meno traumatizzanti al passaggio nell’uretra, l’idea venne a partire dalla sonda che si avvolgeva nel bordo dei berretti di pelliccia dei pionieri. Nell’inserimento delle sonde all’epoca ci si preoccupava poco dell’ igiene: le sonde venivano pulite nell’acqua del fiume o sot- to la pompa e la saliva serviva da lubrificante. Due scale di calibrazione furono proposte quasi contemporaneamente nel XIX°sec. da Charrière e da Béniqué: la

10. La prima è graduata in terzi di millimetro, è la più adottata nei paesi anglosasso- ni,dove è anche nota come “French scale”.La seconda, la filiera Béniqué, riser- vata quasi esclusivamente alla calibrazione dei dilatatori metallici curvi di sta- gno graduati in sesti di millimetro che portano lo stesso nome. La necessità di mantenere i cateteri in situ sollecitò la fantasia degli inventori: Holt inventò un catetere tipo Nélaton munito di alettoni laterali che si adagiavano lungo la sonda durante l’introduzione e si raddrizzavano una volta raggiunta la cavità vescica- le: l’introduzione era facile ma raramente rimanevano in sede. Con una certa af- fidabilità furono prodotti i modelli di De Pezzer e di Malecot. Pousson inventò una sonda a cavatappi (“a coda di maiale”) la cui estremità a spirale si raddriz- ava con un mandrino, riprendendo la sua forma all’interno della vescica.La son- da a palloncino di Foley conobbe subito un successo considerevole e costituì il prototipo di innumerevoli altre sonde.