Envolvimento renal na síndrome antifosfolípide

1. Envolvimento renal na síndrome antifosfolípide Denise Segenreich e Sabrina de Castro Lorena Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

2. Introdução I • A síndrome foi descrita pela primeira vez em 1986 por Graham Hughes. • É caracterizada pela associação de tromboses arteriais e/ou venosas ou perdas fetais recorrentes com a presença de anticorpos antifosfolípides. • Pode ser primária, quando nenhuma associação com outra doença é encontrada ou secundária quando ocorre em associação. A associação com LES é a mais classicamente descrita. • A associação com outras doenças reumáticas, exceto pela artrite reumatóide, é frusta e baseada em sua maioria em relatos de casos. • Embora, também ocorra presença de anticorpos antifosfolípides associados a condições diversas incluindo: câncer, uso de drogas, infecções, estes são em sua maioria da classe IgM, em baixos títulos e não acompanhados de fenômenos trombóticos.

3. Introdução II Critérios diagnósticos: • critério clínico • Tromboses vasculares: 1 ou mais episódios de tromboses venosas, arteriais ou de pequenos vasos. • Obstétricos: 1 ou mais óbitos de fetos morfologicamente normais após 10º sem ou 1 ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais antes da 34º sem ou ainda 3 ou mais abortos espontâneos antes da 10º sem de gestação. • critério laboratorial • Anticorpo anticardiolipina: IgG ou IgM em títulos moderados a alto em 2 medidas com intervalo de 6 semanas • Anticoagulante lúpico: detectado em 2 ocasiões com intervalo de 6 semanas. • o diagnóstico é dado com a presença de 1 critério clínico + 1 critério laboratorial.

5. Envolvimento renal • Incidência • A verdadeira incidência é desconhecida, varia de 6 a 26% na maioria das séries, podendo chegar a 78% na síndrome catastrófica • Lesões histopatológicas graves podem ocorrer na ausência de sintomas clínicos significativos • SAF primária é uma causa rara de doença renal em estágio terminal. • Doença vaso-oclusiva crônica que pode acometer toda vasculatura desde artéria renal principal até os capilares glomerulares e veias.

6. Envolvimento renal • Estenose/trombose de artéria renal • Série de 62 casos diagnosticados de estenose de artéria renal revelaram presença de anticorpos anti-fosfolípedes em 27% dos casos, sendo destes 40% portadores de fibrodisplasia e 21% de aterosclerose. • Infarto renal • Secundário à trombose ou eventos embólicos. • Essa complicação foi descrita em pacientes que desenvolveram trombose renal no pós-op imediato de transplante renal. Foi descrito também uma incidência maior de trombose de acesso vascular nesses doentes. Brunet et al mostraram uma correlação entre trombose de acesso vascular e anticoagulante lúpico, porém não com o anticardiolipina. • Trombose de veia renal

7. Envolvimento renal • Lesões crônicas do parênquima renal: • Descrita no passado como “perda insidiosa de função renal em pacientes portadores de anticardiolipina na ausência de nefrite” • Nochy et al estudaram 16 pacientes com SAF primária quanto aos aspectos clínicos e histopatológicos de biópsia.

8. Envolvimento renal • Manifestações renais em 16 pacientes com SAF primária • HAS 93%(15) • IRC 87%(14) • Proteinúria (0,2-7g/d) 75%(12) • Hematúria 56%(9) • Anemia microangiopática 6%(1) • Sd. Nefrótica 6%(1)

9. Envolvimento renal • Achados histopatológicos em 16 casos de SAF primária: • Arterioloesclerose 75%(12) • Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI) 75%(12) • Tiroidização tubular 75%(12) • Oclusão arteriolar(AO) 68%(11) • Atrofia cortical focal (ACF) 62%(10) • Trombose em organização 37%(6) • Microangiopatia trombótica (MAT) 31%95)

10. Envolvimento renal • Arterioloesclerose não é específica da nefropatia da SAF. Ao contrário, a hiperplasia fibrosa da íntima, oclusão arteriolar e atrofia cortical focal são mais raramente vistas em outras nefropatias vasculares e são muito sugestivas dessa patologia quando em associação, na mesma biópsia, com atrofia tubular focal e fibrose intersticial • Em nenhuma dessas biópsias foi caracterizadas lesões vasculares inflamatórias.

11. Envolvimento renal • Forma aguda da nefropatia da SAF • Microangiopatia trombótica (MAT) com trombos de fibrina em arteríolas. Mesangiólise e interposisação mesangial difusa com numerosos duplos contornos podem aparecer. Imunofluorescência não mostra deposição de imunoglobulinas.

12. Envolvimento renal • Diagnóstico diferencial: • Forma aguda: SHU/PTT; crise renal esclerodérmica e nefrangioesclerose maligna. • Forma crônica: Hipertensão essencial com nefrangioesclerose intensa e nefropatia isquêmica (estenose de artéria renal)

16. Associação com LES: • Associação entre LES, microangiopatia trombótica e anticoagulante lúpico(AL) foi descrita 10 anos antes da SAF primária. • Love et Santoro: 1000 pacientes com LES: 34% com AL e 40% com Anticorpo Anticardiolipina (ACL) positivos. • Eventos trombóticos presentes em 30% dessa população. • MAT foi a lesão mais frequente na associação LES- SAF

17. Associação com LES: • A nefropatia da SAF pode ser encontrada em qualquer classe do LES (WHO I a VI) • As manifestações clínicas são principalmente insuficiência renal aguda com MAT associada a hipertensão grave (inclusive HAS maligna), o que ocorre devido principalmente a lesões fibróticas da SAF, e não decorrente da evolução do LES • A presença da nefropatia da SAF associada ao LES confere maior morbidade renal e portanto está associada ao um pior prognóstico a longo prazo.

18. Tratamento: • Paciente com quadro prévio de tromboses arteriais ou venosas tem indicação precisa de anticoagulação sistêmica (INR~3)o que evitaria recorrência desses eventos. • Pacientes assintomáticos ou somente com perda fetal devem ser avaliados individualmente quanto ao risco de anticoagulação e suas possíveis complicações. • .Finazzi e cols mostraram que títulos de ACL persistentemente >40U seriam um fator de risco independente para trombose.

19. Tratamento: • O uso de corticóides ou outros imunossupressores não mostraram eficácia na SAF primária. • Pacientes com eventos trombóticos podem se beneficiar do uso de corticóides se estiverem em atividade do LES • O controle rigoroso da pressão arterial tem impacto decisivo na progressão da doença renal • Pacientes transplantados devem receber anticoagulação, caso já tiverem apresentado evento trombótico no passado

20. Bibliografia: • Huang J, Chen M, Postpartum Haemolytic Uraemic Syndrome Associated with Antiphospholipid Antibody, NDT 13, 182 – 186 1998 • Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998 • Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated with Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518, 1999 • Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002. • Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol 346, nº10, 2002. • Espinosa G, Bucciarelli R, Cervera R, Trombotic microangiopathic haemolytic anaemia and antiphospholipid antibodies, Ann Rheum Dis 63, 730 – 736, 2004 • Teknidou M, Sotsou F, Antiphosphlipid Syndrome Nephropathy in Patients with Systemic Lupus Erithematosus and Anthiphospholipid Antibodies, Arthrits & Rheumtism, Vol 50, nº8 2569- 2579, 2004.