Matthew L. Goldman 3 de junio del 2009

1. La descentralización del sistema de salud del Ecuador:Un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca Matthew L. Goldman 3 de junio del 2009 HARVARD School of Public Health

2. Voy a hablar sobre: • 1. Problemática y contextos de la descentralización de salud en Ecuador • 1.1. Descentralización de hecho en Ecuador • 1.2. Contexto y actores de los Municipios • 1.3. Historia del aseguramiento en salud • 2. Marco teórico y metodológico • 2.1. Teoría de la descentralización • 2.2. Teoría del “Espacio de Decisión” • 3. Resultados y análisis • 3.1. Resultados de las encuestas • 3.2. Conclusiones • 4. Propuestas de reforma

3. 1. Problemática y contexto de la descentralización de salud en Ecuador • Poder municipal - AME desde 1940 • Normas de descentralización: • Ley Especial de Descentralización del Estado y Participación Local (1997) • Constitución Política de la República del 1998 • Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002) • Normas de recentralización: • Ley Orgánica de la Salud (2006) • Constitución de la República del 2008

4. MSP insuficiente + Municipios fuertes = DESCENTRALIZACIÓN DE HECHO

5. DPS Guayas DPS Azuay Dirección Municipal de Salud e Higiene N/A Hospital de la M & N Patronatos N/C/S Plan Más Salud

6. 1.3. Historia del aseguramiento en salud • 2003 - Plan de Aseguramiento Popular (PAP) • 2005 - Aseguramiento Universal en Salud (AUS) • 2006 - Plan de Aseguramiento de Salud (PAS) • Actual: • Quito: PAS (terminado) y Seguro Metropolitano de Salud • Cuenca: PAS/AUS (terminado) y MediSol • Guayaquil: PAP

7. Descentralización del sistema de salud • PRO: • Servicios tendrían más efectividad cuando sirven grupos con gustos relativamente homogéneos. • Costo más bajo de recolectar y procesar información de áreas u organizaciones más pequeñas. • Las autoridades locales tendrían mayor responsabilidad ante el público por sus decisiones.

8. Descentralización del sistema de salud • CONTRA: • Las unidades descentralizadas tendrían que captar ciertas economías de escala. • Puede ser poco equitativos, porque la redistribución entre comunidades es más difícil. • Puede ocultar la continua presencia de una administración centralizada. • Las funciones o los recursos han sido delegados a los niveles inferiores del gobierno sin un sistema que les apoye, coordine, y regule sus acciones. • Hay más oportunidades de corrupción en las políticas locales.

9. ¿Quién tiene más autoridad? • Desconcentración •  Oficinas regionales o locales del MSP • Devolución (traspaso, descentralización) •  Gobiernos provinciales o municipales • Delegación •  Entidades semiautónomas como agencias y comisiones • Privatización

10. 2.2. Teoría de “Espacio de decisión” • El “Espacio de Decisión” (ED) es una medición de la autoridad y autonomía que tienen los actores locales, desde sus propios puntos de vista, sobre funciones especificas del sistema salud. • Se debe medir las capacidades (CD) de los actores también. • Aplicar encuestas a los funcionarios locales para medir el ED y la CD.

11. Funcionarios entrevistados • Director Municipal de Salud de la DMS • Director Financiero de la DMS • Director de Planificación de la DMS • Director de un Hospital Municipal • Director de Aseguramiento Municipal • Concejal Municipal comisionado para la salud • Presidente del Consejo Cantonal de Salud

12. ¿Cambios en qué funciones? (DMS) • Estrategia y planificación operacional (EPO) • Planificación operacional • Planificación estratégica • Gestión financiera (GF) • Proceso presupuestario • Gastos usuarios • Recursos humanos (RRHH) • Personal • Rendición de cuentas

13. ¿Cambios en qué funciones? (todos) • Organización de servicios (OS) • Aseguramiento • Tecnología informática • Medicamentos • Relación con el MSP • Asociaciones públicas-privadas • Gobernanza y participación local (GPL) • Consejo Cantonal de Salud • ONGs • Reconocimiento de las diversidades culturales (RDC)

14. Metodología • Codificar respuestas de las encuestas • 1 - bajo ED o CD • 2 - moderado ED o CD • 3 - alto ED o CD • Calcular promedios, y ingresar al mapa:

15. 3.1. Resultados de la encuesta Mapa de “Espacio de Decisión”

16. 3.1. Resultados de la encuesta Mapa de Capacidad

17. 3.1. Resultados de la encuesta • La relación entre las direcciones de salud y los Municipios; no se permite que las direcciones manejen sus propias prioridades. • El MSP juega un papel periférico en los sistemas municipales de salud. • Hay una falta de organización de los actores. • El aseguramiento es un aspecto perdido del sistema de salud del Ecuador. • La salud ha sido politizada.

18. 3.2. Limitaciones • Sesgo de los encuestados • Factores de confusión que influyen en el análisis • Muestras pequeñas en cada ciudad • Ponderación asimétrica de las preguntas

19. 4. Propuestas de reforma-corto plazo • Existe una fragmentación de los actores municipales. •  sistema de referencia •  tecnología informática •  historias clínicas integradas • Existe una duplicación de varios aspectos de los sistemas de salud. •  Dirección Municipal de Salud •  Consejo Cantonal de Salud •  Comisión de salud del Concejal Municipal

20. 4. Propuestas de reforma-largo plazo • Hay una falta de reconocimiento de las diversidades culturales. •  Capacitaciones, formación de nuevos médicos •  Ley de representación municipal • La salud ha sido politizada. •  Consejo Nacional de Salud • El financiamiento de los sistemas municipales no es sostenible. •  Aseguramiento Universal en Salud •  Impuesto de salud

21. Fuentes • Abel-Smith, B. (1996) “The Escalation of Health Care Costs: How Did We Get There?” en Organisation for Economic Co-operation and Development,Health Care Reform: The Will to Change. Organisation for Economic Co-operation and Development. • ___ “Acción Social Municipal” (2009) <www.cuenca.gov.ec/contenido.php?id=157> • Bossert T. (1998) “Analysing the decentralisation of health systems in developing countries: decision space, innovation and performance”. Social Science Medicine, 47:1513-27. • Bossert TJ, Mitchell A, Mian N, Janjua MA (2008) District-level Decision Space Analysis in Pakistan: Relationships between decision space, capacities and accountability in five health functions with selected district performance measures. Pakistan Initiative for Mothers and Newborns. • Carrión, Fernando (2006) “La descentralización en el Ecuador”, documento elaborado para la Organización Mundial de Ciudades Unidas, inédito. • Concejo Cantonal de Guayaquil (25-oct-2007) “Ordenanza que contribuye a crear políticas de prevención del VIH/SIDA en el Cantón Guayaquil”. • ___ “Consejo Cantonal de Salud” (2009) <www.cuenca.gov.ec/contenido.php?id=157> • ___ “Contrapartes” <www.saluddealtura.com/quienes-somos0/contrapartes/>. • Daschle, Tom (2008) Critical: What We Can Do About the Health-Care Crisis. New York: Thomas Dunne Books, St. Martin’s Press. • ___ “Estado de la Descentralización del Ecuador” (2007) <www.inwent.org.pe/capacides/ecuador1.html>. • Instituto Nacional de Estadísticas y Cifras (INEC) (2001) “Censo de Población Vivienda” INEC: Quito, Ecuador. • Kingman Garcés, Eduardo. La ciudad y los otros, Quito 1860-1940: Higienismo, ornato y policía. FLACSO, Sede Ecuador: Quito, Ecuador, 2006. • Le Grand, Julian (1996) “Equity, efficiency and rationing of health care” en A.J. Culyer y Adam Wagstaff, eds., Reforming health care systems: experiments with the NHS. Edgard Elgar: Cheltenham, UK. • Lucio, Ruth y Yajaira Vásquez (2007) Proyecto Salud de Altura: La Salud en Quito: Análisis de acceso y calidad. Imprenta Activa: Quito, Ecuador. • Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. (1990) Health system decentralization: concepts, issues and country experience. World Health Organization: Geneva. • MODERSA, CARE-Bloomberg School of Public Health de la universidad Johns Hopkins (2005) “Documento de Sistematización del Modelo de Aseguramiento Universal en Salud”, Quito, Ecuador. • Municipio del Distrito Metropolitano de Quito (12-dec-2007) “Reglamento Orgánico: Manual Orgánico Funcional” Quito, Ecuador. • Organización Panamericana de la Salud (2008) “Perfil de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y análisis de los procesos de cambio y reforma”, Washington, D.C.: OPS. • ___ “¿Qué es el PAP? ¿Para quién es?” (2008) <www.faps.org.ec/pap_quees.html> • Relman, Arnold S. (2007) A Second Opinion: Rescuing America’s Health Care: A Plan for Universal Coverage Serving Patients Over Profit. The Century Foundation: New York. • Savedoff, William D., compilador (1998) La organización marca la diferencia: Educación y salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo: Washington, D.C..

22. Agradecimientos • Asesores: • Betty Espinosa, Profesora-Investigadora de FLACSO • Will Waters, Profesor de USFQ • Instituciones: • Comisión Fulbright del Ecuador • FLACSO-Ecuador • Escuela de Salud Pública de Harvard • Universidad San Francisco de Quito • Ministerio de Salud Pública del Ecuador • Municipios de Quito, Guayaquil, y Cuenca • Consejeros: • Thomas Bossert, Director del Programa de Sistemas Internacionales de Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard • Nilhda Villacrés, asesora de Salud de Altura • Samia Peñaherrera, gerente de la FAPS • Benjamín Puertas, asesor del MSP • Karen Aguilar, coordinadora de programas de la Comisión Fulbright Y por supuesto, ¡gracias a mi familia y a mis compañeros!