DOENÇA FALCIFORME André Cerqueira Daniel Ferreira Murilo Almeida Internato de Pediatria – 2008 E SCS- HRAS/SES/DF

1. DOENÇA FALCIFORMEAndré CerqueiraDaniel FerreiraMurilo AlmeidaInternato de Pediatria – 2008 ESCS- HRAS/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

2. Apresentação • Caso 01 • Função das hemácias e hemoglobina • Formação das hemácias Doença falciforme • Definição • Epidemiologia • Patogênese: • Manifestações clínicas: -Crises dolorosas agudas • Complicações • Diagnóstico • Prevenção e acompanhamento • Tratamento -Tratamento das crises dolorosas -Indicações de tranfusão

3. Caso Clínico JF, 7 anos, masculino, nascido em Formosa-GO, morador de Flores-GO, estudante, branco, católico. QP: Tosse e febre há 3 dias. HDA: Mãe refere que criança apresentou um quadro de tosse inicialmente seca há 3 dias. Há 1 dia, a tosse tornou-se produtiva sem expectoração. Associado ao quadro começou a apresentar febre intermitente em torno de 39º C, que melhorava após uso de Magnopirol. Mãe refere que criança tornou-se “mais amarelinha” que o usual após o início da febre e que este é o 4º episódio de pneumonia da criança desde o nascimento. Antecedentes Pessoais Criança nascida à termo,de parto cesáreo sem indicação, somente para mãe ser submetida à laqueadura (SIC). Refere calendário vacinal em dia. Nega intercorrências em gestação ou parto. Segundo a mãe, criança demorou a começar a andar em relação às crianças da mesma idade, porque era “mais fraquinho”. Antecedentes Patológicos Mãe refere dois episódios de pneumonia antes dos 10 meses de idade, ambos tratados em hospital particular de Flores-GO com internação. Não sabe informar sobre antibioticoterapia utilizada. Relata que aos 10 meses de idade foi feito o diagnóstico de uma doença “que não dá malária”. Refere que último episódio, há 4 anos, foi tratado no HRAS pois nenhum médico sabia lidar com a situação da criança em sua cidade. Refere transfusão sanguínea na ultima internação. Nega outras internações, cirurgias, fraturas ou medicações em uso. Historia Familiar Pais vivos e saudáveis. Avó materna com HAS e avô paterno com DM. Irmão 2 anos mais velho saudável. Sem outras patologias na família. Hábitos de Vida Acorda por volta das 6 hrs. Alimentação controlada pela mãe, dividida em 3 refeições maiores e 3 lanches. Contém frutas, verduras, carne vermelha, leite, arroz, feijão e não ingere carne branca. Mora em casa com boa infra estrutura e saneamento básico. Tem contato com animais em peridomicílio. Criança nega contato com o triatomíneo!

4. Exame Físico FC= 84 bpm FR= 24 ipm Tax = 38º C PA= 100X60 mmHg REG, taquidispineico, acianótico, ictérico ++/4+, hipocorado +++/4+, hidratado , nutrido. CABEÇA: Sem alteração de implantação de cabelos ou orelhas, mucosas hipocoradas e hidratadas, icterícia evidente em escleras. Orofaringe sem sinais de flogose. PESCOÇO: Sem linfonodos palpáveis. Sem alterações de tireóide. TÒRAX: ACV: Ictus palpável em 5º EICE com 2 polpas digitais, não propulsivo. Ritmo Cardíaco Irregular, independende da respiração. Bulhas normofonéticas, sopro sístolico ( ++/6) com epicentro em foco mitral. Sem sinais de Insuficiência Cardíaca. AR: Expansibilidade torácica preservada, taquidispineico, presença de tiragens intercostais predominantes em hemitórax esquerdo. Murmúrio vesicular fisiológico bilateral, reduzido em base de HT esquerdo, sem creptos ou roncos. Presença de sopro tubário em ápice de HT direito. ABD: Normotenso, plano, simétrico, RHA+ sem peristaltismo de luta. Fígado palpado 1 cm do RCD, indolor e sem alterações de consistência. Baço palpado em RCE indolor. Traube livre, abdome difusamente timpânico. MMII: Sem alterações. Exames complementares VHS: 3 mm Ca Ionizado: 9.7 Hemograma Completo: BT: 3.4 Direta: 0,8 Indireta: 2.6 Leucócitos: 30.000 ( Sem análise diferencial) Na:138 K: 4,5 Cl: 105 LDH: 2011 Hm:1.85 Ht: 17% Hb: 6.0 VCM: 93.1 Plaquetas: 366.000 VHCM:32.3 CHCM: 34.7

5. Hemácias (comuns): • Disco bicôncavo • Variação da forma nos capilares • Média de 5.200.000/mm3 nos homens e 4.700.000/mm3 nas mulheres • Função: -Transporte de O2 -Transforma Co2 em H2CO3 -Tamponamento ácido básico

7. Hemoglobina (Hb A): • Cada hemácia possui até 34g por dL de célula • 4 cadeias polipeptídicas (globina) e 4 grupos heme • 2 cadeias α e 2 β • Cada átomo de Fe do grupo heme pode se ligar a uma molécula de O2 • Combinação frouxa e reversível com o O2

9. Formação das hemácias:

10. Função da eritropoetina

11. Anemia falciforme ( Drepanocitose )

12. Definição • Anemia falciforme é uma doença hereditária que causa a má formação das hemácias, que assumem forma semelhante a foices. • Traz um fator de proteção contra as formas letais da malária

13. Epidemiologia • Descrito primeiro caso em 1910 nos EUA • Doença hematológica hereditária mais comum da humanidade • Característica de negros e afro-descendentes • Prevalência de 0,1% a 0,3% nos negros brasileiros ( 8% negros Americanos ) • Estimativa de 2 milhões de portadores (traço) no Brasil em 2005 • Expectativa de vida: 42 anos para homens e 48 para mulheres

15. Patogênese • Doença autossômica dominante (SS, AS) • Defeito genético que causa alteração na globina β (βs) • A Valina substitui o Ác. Glutâmico como sexto aminoácido da Globina β • Hemoglobina S – Hb (α2βs2)

17. Polimerização da Hb S: • Atração aumentada entre as moléculas de Hb • Formação do polímero de hemoglobina (insolúveis) em baixa saturação de O2 • Com o aumento da polimerização as hemácias mudam o formato (drepanócitos) • A maioria das hemácias volta à forma normal após nova oxigenação • Normalmente o afoiçamento não ocorre na micro-circulação

19. Hemácias falcisadas: • Densidade aumentada • Elasticidade diminuída • Aumento da viscosidade sangüínea • Três tipos de hemácias: -Praticamente normais -Densa e pouco deformável -Permanentemente falcisadas

21. Fatores que contribuem para a polimerização • Baixa PO2 • Baixo PH • Alto CHCM • Desidratação celular • Baixas temperaturas • Troca de O2 nos capilares

22. Fenômeno vaso-oclusivo • Adesão das hemácias ao endotélio da micro-circulação • Agregação de leucócitos e plaquetas • Alterações endoteliais contribuem para a maior adesividade das células • Moléculas de adesão (V-CAM, I-CAM, selectinas)

23. Outras alterações • Ativação de plaquetas e coagulação anormal • Hemólise

24. Hemólise • Principalmente extra-vascular • Perda da elasticidade e opsonização por auto-anticorpos e complemento • Hemácias são fagocitadas pelos macrófagos nos sinusóides esplênicos • A fragilidade mecânica das células facilitam a hemólise durante o exercício

25. Manifestações clínicas: • Anemia crônica: -Meia vida das hemácias – 20 dias -Baixas concentrações de eritropoetina • Exacerbações da anemia: -Crises aplásicas (Parvovírus B19) -Altas PO2 -Sequestro esplênico

26. Manifestações clínicas: • Tromboses: -Desencadeadas por infecções, estresse, frio e desidratação -Pode acometer diversos órgãos • Auto-esplenectomia: -Predisposição a sepse (pneumococo) • Crises dolorosas agudas

27. Crises dolorosas agudas: • Normalmente é o primeiro sintoma • Inicia entre 5 e 6 meses de idade • Principal causa de hospitalização • Causados por vaso-oclusão • Principalmente dorso, tórax, extremidades (dactilite) e abdome • Podem ser de raras a várias vezes por ano

28. Outras Complicações • Úlceras das pernas • Retardo do crescimento • AVE • Insuficiência gonadal • Síndrome torácica aguda • Cálculos biliares (70% dos casos) • Priapismo • Complicações oculares • Complicações cardíacas • Complicações renais

29. Síndrome Torácica Aguda • Infância Infecção Pulmonar • S. pneumonae ( Vacina e Pen V oral ) • Mycoplasma pneumonae • Chlamidia pneumonae • Sepse pneumocócica é a principal causa de óbito até os 5 anos. • Adulto Infarto Pulmonar • Obs: Disfunção esplênica

30. Diagnóstico: • História Clínica • Hemograma: -Hb – 6 a 10 g/dL -Hct – 18 a 30% -Índices hematimétricos normais -Reticulócitos – 4 a 24% -Leucocitose neutrofílica -Plaquetas elevadas

31. Diagnóstico: • Esfregaço de sangue periférico: -Drepanócitos (podem estar ausentes) -Eritroblastos -Hemácias em alvo(leptócitos) -Corpúsculos de Howell-Jolly e de Pappenheimer

33. Diagnóstico: • Teste do afoiçamento • Eletroforese de hemoglobina (confirmação):

34. Prevenção e acompanhamento: • Triagem de recém-nascidos • Penicilina profilática ( Pen V Oral ) • Ácido fólico (1-5 mg/dia) • Vacina contra pneumococo e H. Influenza • Avaliação retiniana • Avaliação do fluxo sangüíneo cerebral • Acompanhamento psicológico • Aconselhamento genético

36. Tratamento • Crises dolorosas: -Hidratação -Analgesia -O2 -Óxido nítrico (em experiência)

37. Tratamento • Hidroxiuréia ( 10 – 30 mg/Kg/dia ) -Aumenta a taxa de HbF -Diminui a falcisação -Diminui a freqüência das crises -Pode provocar mielodepressão • Transplante de medula óssea: -Pacientes mais jovens -Alta freqüência de complicações

38. Tratamento • Transfusão • Exsangüíneo-transfusão: -Crises vaso-oclusivas potencialmente fatais • Hipertransfusão: • 3-5 semanas • Hemocromatose

40. Voltando ao Caso • HD: Anemia Falciforme e Pneumonia • Conduta: • Ampicilina/Sulbactan + Amoxicilina • Concentrado de Hemáceas 220 mL • O2 Cateter Nasal 6 L/min • HV – 4 etapas • SG 5% 400 mL SF 0,9% 100 mL • Dipirona SOS • Furosemida 20 mg após conc. hemáceas

41. Obrigado!

42. FIM