Rekürren Serviks Kanseri

1. 12.Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi6.Akdeniz Ülkeleri Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu Kongresi15 – 19 Mayıs 2014 Antalya Servikal kanserin primer veya adjuvant KRT sonrası gelişen pelviknüksde tedavi yaklaşımları Dr.SinanBerkman

2. RekürrenServiks Kanseri RT/KRT sonrası rekürrens: Primer tedavi sonra serviks veya vaginanın iyileşmesinden sonra pelviste veya uzakta hastalığın tekrarlaması anlamına gelmektedir. Rekürrens hastaların ¾’ünde tedavi başlangıcından sonraki 18 – 24 ay içerisinde ortaya çıkar İleri evre, primer veya adjuvan KRT uygulanan hastalarda daha sıktır. Prognoz: 1 yıllık yaşam süresi %10 – 15

3. Serviks Kanseri: Rekürrens • Pelvikrekürrens sıklığı: %10 - 74 • Primer tedavi sonrası ortalama nüks görülme yaşı: 40 – 45 • Rekürrens • Evre IB  %10 • Evre IIA  %17 • Evre IIB  %23 • Evre III  %42 • Evre IV  %74 Perez CA et al:Cancer 1992;69:2796 • Tümör ≤ 2 cm Rekürrens %1.2 • Tümör > 2 cm Rekürrens %21 Marchiolé P et al: GynecolOncol 2005;97(3):727 Grisaru DA et al: Cancer 2003;97(8):1904

4. Rekürrens: Etkili Faktörler • Rekürrense etkili olan faktörler: • Tümör büyüklüğü [≤ 2 cm / > 2 cm] • Myometriyalİnvazyon Derinliği [MI ± ; yüzeyel / derin] • Lenfovasküler Alan İnvazyonu [LVI ± ; fokal / diffüz] • Pelvik ve Para-aortik LN Tutulumu [PLN ± ; PALN ±] • Cerrahi Sınırlar [±] • Parametriyalİnvazyon [±] • Histolojik tip ve Graderekürrens oranlarına etkili değil Morley GW et al: Am J ObstetGynecol 1976;126(7):785 Hopkins MP, Morley GW: Cancer 1991;68(2):272 Estape RE et al: GynecolOncol 1998;68(3):229

5. Rekürrens Yerleri Lokal Serviks, proksimalvagina, stumpf %27 Distalvagina %6 Parametriyum + Pelvik duvar %43 Uzak %16 Para-aortik LN %81 Akciğer %21 Supraklaviküler LN %7 Bilinmeyen %8 Burghardt E: SurgGynecolOncol. NY: ThiemeMedPubInc 1993

6. RekürrenServiks Kanseri: Semptomlar • Kilo kaybı (nedeni bilinmiyor) • Bacakta ödem (genellikle unilateral – progresif lenfatik obstrüksiyon, ileo-femoralven sisteminde oklüzyon veya her ikisi) • Pelvik ağrı, uyluk veya kuyruk sokumunda ağrı, siyatik ağrı • Kanlı seröz akıntı, vaginal kanama • Progresifüreteral obstrüksiyon. “RT fibrozis enderdir, %95 progresif tümör” • Supraklavikular LN büyümesi (genellikle solda) • Solunum Sistemi Semptomları • Öksürük (%15 pulmoner metastaz) • Hemoptizi • Göğüs ağrısı

7. RekürrenServiks Kanseri: Tedavi Seçenekleri Radikal Histerektomi (RH) Tekrar Radyoterapi (RT) “re-irradyasyon” Kemoterapi (KT) (LEER) LaterallyExtendedEndopelvicResection “multicompartmentalresection” İntraoperatif Radyoterapi (IORT) PelvikEkzenterasyon

8. Radikal Histerektomi 1) 50 Hasta  RT  18 persiste; 32 rekürrens Tip II/III RH • 5 yıllık sürvi: %72  10 yıllık sürvi: %60 • 5 yıllık sürvi: Lezyon ≤2cm  %90 (p < 0.01) Lezyon >2cm  %64 • Ağır komplikasyon %42  Üriner komplikasyon %28 Coleman RL et.al: GynecolOncol 1994;55:29 2) Evre IB –IIA 41 Hasta  PRT  Persiste/Nüks  RH • 13 Hasta 5 yıllık sürvi %84 Ağır komplikasyon %31 • 20 Hasta 5 yıllık sürvi %49 Ağır komplikasyon %50 • 8 Hasta Tip IV RH 5 yıllık sürvi %25 Ağır komplikasyon %75 (2 ex) • Primer RT uygulanan Evre IB veya IIA persiste veya rekürren hastalar, lezyon ≤4 cm, ekzenterasyon yapılmadan radikal cerrahiden yararlanabilirler. 5 yıllık sürvi %60 Rutledge S et al: GynecolOncol 1994;52(3):353 Fistül %26

9. Re-irradyasyon • Primer RT veya KRT sonrası pelvikrekürrenslerde yeniden RT yüksek toksisitesi nedeniyle hemen hemen imkansızdır. • İnce bağırsaklar • Kalın barsak • Mesane • Rektum • Kemik iliği Bu hastaların bir kısmına cerrahi ± intraoperatif radyoterapi uygulanabilir. • Re-irradyasyon:Murphy WT, Schmitz A Radiology 1956;67:378 • No:46 5 yıllık sürvi: %9 (hastalıksız) “yayınlar dikkatle incelendiğinde re-RT’den yararlanan hastalarda primer RT suboptimal”

10. İntraoperatif Radyoterapi (IORT) • Standart ekzenterasyonunküratif olamayacağı hastalarda alternatif tedavi şeklidir. • Mikroskopik veya makroskopik rest tümör kalan hastalara uygulanır. • Mikroskopik cerrahi sınır 10 – 12 Gy RT • Makroskopik rest tümör 15 – 20 Gy RT • Komplikasyonlar • Periferik sinir hasarı %18 – 30 • Gastrointestinaltoksisite %15 – 24 • Üreteral obstrüksiyon %3 Höckel M et al: GynecolOncol 2008;111(2 Suppl);S13 • 5 yıllık sürvi • Mikroskopik hastalık %42 • Makroskopik hastalık %11 Haddock MG et al: FrontRadiatTherOncol 1997:31:256 • Literatür sonuçları (Ortalama 3 yıllık yaşam süresi): • Mikroskopik %83 Makroskopik rest tümörde %25 (p < 0.01) Gemignani MI et al: Int J RadiatOncolBiolPhys 2001;50:687 (Optimal doz , primer tedavideki radyasyon dozuna bağlıdır)

11. LaterallyExtendedEndopelvicResection (LEER) • Lokal ileri evrelerde ve pelvik duvarı infiltre eden rekürrenslerde, kemik pelvis ve bacakların nöro-vasküler yapıları dışında tüm organ ve dokuların çıkartıldığı ultraradikal cerrahi “pelvicsidewallresection” sonrası implante edilen tüpler aracılığı ile brakiterapi uygulaması ile CORT (Kombine: operasyon – radyoterapi)  Hasta:48 3 yıllık sürvi: %50 5 yıllık sürvi: %44 Höckel M et al:Cancer 1994;74:648 • LEER uygulanan 100 hasta ortalama takip süresi 30 ay (1 – 136 ay) • 5 yllıksürvi: %62 Ortalama sürvi: %55 “multicompartmentalresection” • Morbidite: %70 2 ex (%2) • Seçme kriterleri: ≤ 5 cm tümör, RT sonrası en az 5 ay hastalıksız dönem, foramenischiadicummagnumdahastalığın olmaması Höckel M et al: GynecolOncol 2008;111(2 Suppl);S13

12. Kemoterapi (KT) • Modern KT ile iyi sonuçlar alınmaktadır ancak küratif bir tedavi değildir. • Ekzenterasyon öncesi unresectable tümörlerde neoadjuvan“NAKT” uygulanır. Primer RT uygulanan 17 hastada pelvis yan duvarını infiltre eden fiksenüks kitle; uzak metastaz yok; ortalama yaş: 43.3 * Sistemik NAKT: (Carbo veya cisplatin, gemcitabine ve 5-florouracil) X 4 kür • 9 Hasta %53 Klinik ve radyolojik yanıt  Pelvikekzenterasyon 4 Hasta %44Tam patolojik yanıt • Ortalama yaşam süresi bu hastalarda 32 ay opere edilemeyenlerde 3 ay *Lopez-Graniel C et al: BMC Cancer 2005;5:118

13. Kemoterapi (KT) • Kombine KT • GOG 76X; cisplatin + paclitaxel, RR %46 (Rose et al, 1999) • GOG 169; cisplatin + paclitaxelvscisplatin; RR + ; OS ±(Moore et al, 2004) • GOG 179; topotecan + cisplatin; OS +(Long et al, 2005) • GOG 204; topotecan, gemcitabine, vinorelbine, paclitaxel(Monk et al, 2009) • Tercih edilen rejim: cisplatin + paclitaxel • Carboplatin + paclitaxel rolü?

14. PelvikEkzenterasyon: Tarihçe İlk kez 1948 senesinde AlexanderBrunschwig 22 hastanın sonuçlarını yayımlamıştır. Bu ilk prosedürde üreterlerkolostomi açılan kolona reimplante edilmekteydi. 1950 senesinde Brickeryeni bir teknik geliştirmiş, bir ucu kapalı izole ileum halkasına üreterlerianastomoz yapmış ve bu ileumsegmentinestoma açmıştır (ileal kondüit). Radyasyon fibrozisi nedeniyle ince barsak anastomoz kaçaklarının önüne geçebilmek için radyasyona uğramamış transvers kolon kondüit için kullanılmıştır. Ürinerdiversiyon işlemleri kontinentüriner rezervuar şekline dönüşmüş, kolon ve vagina rekonstrüksiyon teknikleri gelişmiştir. Günümüzde hastaların büyük bir kısmına J-pouchrektalanastomoz, vaginal rekonstrüksiyon ve kontinentürinerdiversiyon uygulanmaktadır. Brunschwig A: Bull N Y Acad Med1948;2410):672 Bricker EM: SurgClinNothAm 1950;30:1511

15. Pelvik Ekzenterasyon: İndikasyonlar • RT sonrası persiste eden serviks kanseri • RT veya KRT sonrası nüks eden serviks kanseri • Evre IVA serviks kanseri • İleri evre vulva kanseri • Endometriyum kanseri • Ekzenterasyon için iyi aday değildir • Hastalık sıklıkla pelvis dışına çıkmıştır • Seçilmiş olgularda 5 yıllık sürvi < %20 • Over kanserinde optimal sitoredüksiyon için modifiye posterior ekzenterasyon (en bloc rezeksiyon: pelvik periton, uterus, tubalar ve recto-sigmoid segment, genellikle low rectal anastomoz için yeterli rektum parçası kalır) Temel İndikasyon Modern radyoterapi sonrası primer pelvik ekzenterasyon günümüzde uygulanmamaktadır

16. Pelvik Ekzenterasyon: Kontrindikasyonlar Kesin Kontrindikasyonlar • Preoperatif değerlendirme aşamasında veya operasyon sırasında pelvis dışında metastazların saptanması • Klinik triad • Unilateral bacak ödemi • Siyatik ağrı pelvisteunresectabletümör • Üreter obstrüksiyonu (Hidronefroz) • Kronolojik olarak yaş kontrendikasyon değildir

17. PelvikEkzenterasyon: Risk Grupları • Düşük risk: • Tümör < 3 cm, pelvik yan duvara ulaşmamış (santral nüks) • Relaps > 1 sene • Yüksek risk: • Tümör > 3 cm, pelvik yan duvara ulaşmış • Relaps < 1 sene • Orta risk: • Yukarıdaki faktörlerin herhangi bir kombinasyonu Yaş, kolon infiltrasyonu, over metastazı, lenf nodu pozitifliği gibi kriterler önemli gibi gözükmemektedir • Shingleton HM et al: ObstetGynecol 73:1027,1989. • Hatch KD et al: GynecolOncol 38:462,1990.

18. Resectability rates of previously irradiated recurrent cervical cancer (PIRCC) treated with pelvic exenteration: Is still the clinical involvement of the pelvis wall a real contraindication? A twenty-year experience* Santral rekürrens 20 %41.7 Pelviklateralrekürrens 28 %58.3 *Jurado M et al: GynecolOncol 2010;116(1):38 % Tam rezeksiyon 13 65.0 Morbidite 65.0 10 yıl lokal kontrol 43.1 10 yıl uzak metastaz 56.6 10 yıl hastalıksız sağ kalım 27.2 % • Tam rezeksiyon 8 28.6 • Morbidite 73.3 • 10 yıl lokal kontrol 31.5 • 10 yıl uzak metastaz 83.2 • 10 yıl hastalıksız sağ kalım 14.9

19. PelvikEkzenterasyon: Prognostik Faktörler 5 yıllık yaşam süresi : %20 - %62 Klinik Faktörler • Santral rekürrensin büyüklüğü • Palpable değilse 10 yıllık sürvi %70 • < 3 cm 10 yıllık sürvi %48 • >3 cm 10 yıllık sürvi çok sınırlıdır Jurado M et al:GynecolOncol 2010;116 (1):38 • Pelvis yan duvar uzanımı • Primer RT ile rekürrens arasında geçen süre • Başlangıçtaki Evre Histoloji • Adenokanser 5 yıllık sürvi %39 • Skuamöz hücreli kanser 5 yıllık sürvi %48 Patolojik Faktörler • Pozitif cerrahi sınırlar Jurado M et al:GynecolOncol 2010;116 (1):38 • LN durumu • Pozitif 5 yıllık sürvi %23 • Negatif 5 yıllık sürvi %48 Fotopoulou C et al: J SurgOncol 2010:101(6):507 Maggioni A et al: GynecolOncol 2009:114(1):64 Höckel M et al: LancetOncol 2006;7(10):837 • PLN (+) ; diğer kötü prognostik faktörler yok Ekzenterasyon

20. Pelvik Ekzenterasyon: Prognoz ~ %40

21. Pelvik Ekzenterasyon: Prognoz %47.0 %11.6

22. Pelvik Ekzenterasyon: Hasta Seçimi • Hastalığın histolojik konfirmasyonu  Medikal değerlendirme • Hastanın başka ölümcül hastalığı bulunmamalıdır • Genel durumu • Uzun sürebilecek (~8 saat) • Kan kaybının fazla olabileceği bir operasyona uygun olmalıdır. • Jinekolojik / Sistemik Muayene • Metastatik hastalığın araştırılması • BT; MR; PET-BT

23. Pelvik Ekzenterasyon: Hasta Seçimi Jinekolojik/Sistemik Muayene • Jinekolojik muayene preoperatif değerlendirmede rezeksiyonun mümkün olup olmayacağı hakkında anahtar rolü oynar (anestezi altında) • Küçük mobil santral lezyon ve parametriyumların açık olması rezeksiyonun mümkün olduğunu gösterir • Tümörün pelvis yan duvarına kadar ulaşması ekzenterasyon için kontrindikasyondur; ancak • Radyoterapiye bağlı fibrozis veya geçirilmiş pelvik infeksiyon immobilite nedeni olabilir • Kasık ve supraklavikular lenf nodlarının araştırılması çok önemli • Kuşku varsa İİAB

24. Pelvik Ekzenterasyon: Hasta Seçimi Metastazların araştırılması • AC grafisi, Akciğer BT direkt AC grafisinde görülmeyen metastazları saptar • Abdominal + Pelvik BT • Karaciğer metastazlarını, büyümüş para-aortik LN’larını gösterebilir • Tümörün rezeksiyonunu mümkün olup olamadığı hakkında fazla bilgi vermez • MR tümör rezeksiyonunun saptanmasında çok daha uygundur. • Yanlış pozitif %17.4 • Y anlış negatif sonuç %4.3 (MJ Popovich et al. 1993) • PET-BT, BT ve MR’a göre anlamlı olarak daha güvenlidir • Metastatik lezyonların saptanmasında BT/MR’a göre sensitivitesi %92 vs %60 p <0.0001 (CH Lai et al. 2004)

25. Pelvik Ekzenterasyon: Hasta Seçimi Kapsamlı preoperatif değerlendirmelere rağmen, hastaların yaklaşık %30’unda, operasyona başladıktan sonra, ekzenterasyon için uygun olmamaları nedeniyle ekzentrerasyondan vazgeçilmektedir. PET-BT nin sensitivitesi sayesinde yönlendirilmiş biyopsi ile metastaz kuşkusu olan yerden operasyon öncesi biyopsi yapılarak gereksiz cerrahi işlemin önüne geçilmiş olunabilir.

26. Pelvik Ekzentrerasyon: Preoperatif Hasta Hazırlığı Operasyonun boyutları hakkında detaylı bilgilendirme Yoğun bakım ünitesinde uzunca bir süre yatabileceği Hastanede yatış süresinin haftalarca sürebileceği Operasyon sonrası, bir veya iki stomasının olacağı, idrar ve dışkısının bundan böyle bu stomalardan yapacağı Seksüel fonksiyonlarını kalıcı olarak kaybedeceği Operasyonun kür amaçlı yapıldığını ancak bütün bunlara rağmen kür garantisinin olmadığı Operasyon sırasında ekzenterasyondan vazgeçilebileceği

27. Pelvik Ekzentrerasyon: Preoperatif Hasta Hazırlığı Mekanik barsak temizliği !! Hidratasyonu önlemek amacıyla barsak temizliği ile birlikte intravenöz sıvı tedavisi Venöz Tromboemboli riski çok yüksek VTE profilaksisi Profilaktik antibiyoterapi

28. PelvikEkzenterasyon DESTRÜKSİYON FAZI • Anteriorekzenterasyon • Posteriorekzenterasyon • Supralevator • İnfralevator • Total ekzenterasyon • Genişletilmiş ekzenterasyon REKONSTRÜKSİYON FAZI Kalın barsak rekonstrüksiyonu Üriner rekonstrüksiyon Pelvik taban rekonstrüksiyonu Vagina – Vulva rekonstrüksiyonu

29. PelvikEkzenterasyon Tipleri Tüm pelvikekzenterasyonolgularında uterus, vagina, adneksler, pelvikLN’ları, paravaginalve parametriyal dokular çıkartılır. Anteriorekzenterasyon: Bunlara mesane ve üreterlerindistal kısımları ile proksimaluretra ilave olur. Posteriorekzenterasyon : Sigmoid kolon ve rektum iç genital organlarla birlikte çıkartılır. Total ekzenterasyon:Anterior ve posteriorekzenterasyonun kombinasyonudur. Genişletilmiş Ekzenterasyon: Yukarıda belirtilen organ ve dokuların dışında pelvik yan duvar adaleleri, sacrum, pubis, ince barsak, inguinal LN vs gibi dokular çıkartılmaktadır.

30. PelvikEkzenterasyon: Posterior • Pelvikekzenterasyonpelvik tabanda: • Supralevator rezeksiyon (tip I) anastomoz – stoma yok • İnfralevator rezeksiyon (tip II) • Radikal vulvektomi ile birlikte (tip III) • Tip I abdominal yoldan yapılır; rezeksiyonun distal planı pelvikdiafragmadır, levator ani adaleleri korunabilir. • Rektum anal kanal sınırları içinde 2-3 cm bırakılacak şekilde çıkarılarak stapler yardımıyla supralevatorrekto-sigmoidanastomoz yapılır; bu şekilde anal kanalın levator ve perineal desteği korunmuş olur. • Tip II ve Tip III abdominal ve perineal olmak üzere iki fazlıdır • Perineal fazda Tip II’dedistalvagina, anal kanal ve/veya uretra çıkartılır; Tip III’de bunlara ek olarak radikal vulvektomiyapılır. stoma var Magrina JF et al: GynecolOncol 1997;64:130

31. Pelvik Ekzenterasyon: Rekonstrüktif Prosedürler Rekonstrüksiyon Tipleri Üriner rekonstrüksiyon Barsak rekonstrüksiyonu Pelvik taban rekonstrüksiyonu Vaginal rekonstrüksiyon • Destrüktif fazın kapsamına • Supra- / infralevator • Anterior / Posterior / Total • Hastanın genel durumuna • Hastanın tercihlerine • Vaginal rekontrüksiyon, • Kontinen veya inkontinen ürostomi

32. Pelvik Ekzenterasyon: Üriner Rekonstrüksiyon Yöntemler: • PerkütanNefrostomi • Üretero-kutaneostomi • Üretero-sigmoidostomi • Parsiyel mesane ve üreter rezeksiyonu sonrası rekonstrüksiyon • Psoas itching ve üreter neoimplantasyonu ve Boari bladder flap • Üriner “inkontinen” konduit • En yaygın ve güvenli kullanılan teknik, ilealkonduit (Bricker) • Kontinen konduit • İndiana Pouch, Kock Pouch, Mainz Pouch • Ortotopik mesane • Supralevator egzentrasyonlarda 1-2 cm mesane korunmuşsa ortotopik Budapest pouch yapılarak stomadan kaçınılabilir

33. Pelvik Ekzenterasyon: Üriner Rekonstrüksiyon Pyelografi, ileal kondüit sonrası Terminal ileum İleal transpozisyon Bricker prosedürü

34. Pelvik Ekzenterasyon: Üriner Rekonstrüksiyon Yöntemler: Çekum, sağ, kolon, terminal ileum, ... (Miami-, Indiana-, Mainz-, Neumarkt pouch,…) Kapasitesi yüksektir Basınç düşüktür

35. Pelvik Ekzenterasyon: Üriner Rekonstrüksiyon Orr et al.¹ • Ekzenterasyon sırasında 115 üriner diversiyon • 97 hastada ileal segment • 16 hastada transvers kolon • 2 hastada sigmoid kolon-kondüit • 85 hasta (%73.9) intestinal anastomoz • 14 hasta (%12.2) • Üriner komplikasyon nedeniyle reoperasyon (üreteral striktür, condüit stoma stenozu veya prolapsusu, renal kalküli) • 70 hasta (%61) üriner sistem komplikasyonu nedeniyle yeniden hospitalize edilmişler • Geç pyelonefrit en sık neden • Radyasyon dışında kalan barsak kondüitlerinde komplikasyon daha az ¹Orr JW Jr, Shingleton HM et al: Am J ObstetGynecol 1982;142(7):883

36. Pelvik Ekzenterasyon: Barsak Rekonstrüksiyonu İnfralevator total veya posterior egzentrasyonlarda kalıcı sigmoidostomi gerekir Supralevator girişimlerde derin rektal anastomoz yapılabilir Modern staplerle ile bu işlemler güvenle yapılabilir

37. Pelvik Ekzenterasyon: Barsak Rekonstrüksiyonu J – pouch low rectal anastomoz Postoperatif manometrik değerler (istirahat basıncı, sıkışma basıncı): Koloplastive Kolon J-Pouch vedüzkolo-anal anastomoz arasında fark yok Postoperatif fonksiyonel sonuçlar (Kontinens, antidiyare medikasyonu): Koloplastive Kolon J-Pouch vedüzkolo-anal anastomoz arasında fark yok

38. Pelvik Ekzenterasyon: Pelvik Taban Rekonstrüksiyonu • Pelvik organlar boşaltılacağı için boş pelvis sendromu gelişebilir • Bunu önlemek için • Peritonealflap • Emilebilir meş • Omentum J flap • Pelvik infeksiyon, barsak obstrüksiyonu (ileus), fistül gibi postoperatif komplikasyonların önüne geçilmiş olunabilir.

39. Pelvik Ekzenterasyon: Vagina Rekonstrüksiyonu Neovajen • Tam anlamıyla yeterli bir teknik henüz geliştirilmemiştir • Vagina oluşturmak için çok sayıda teknik uygulanmaktadır • Çekum • Sigmoid kolon segmenti • İnce barsak segmenti • Cilt grefleri 180° - Colon neovagina

40. PelvikEkzenterasyon: Komplikasyonlar İntraoperatif • Major komplikasyon riski %50 Mortalite riski <%5 • En sık kanama (1.550 – 4.000 litre) - MI PostoperatifOrtalama morbidite %70 • Cerrahi olmayan komplikasyonlar • MI, pulmoner ödem, kalp yetmezliği, inme, multiorgan yetmezliği (%2 -3) Postoperatif cerrahi komplikasyonların nedenleri • İrradiye dokularda yara iyileşmesi - Dokuların kanlanması iyi değildir; • Granülasyon dokusunun oluşumu geç olur; • Op. süresi teknik nedenlerle daha uzundur, kan kaybı fazladır • Pelvis tabanının peritonsuz kalması, yapışıklık ve pelvikinfeksiyon – pelviksellülit riski artırır Fotopoulou C et al: J SurgOncol 2010:101(6):507 Maggioni A et al: GynecolOncol 2009:114(1):64

41. PelvikEkzenterasyon: Postoperatif Komplikasyonlar Erken Komplikasyonlar • Sepsis • Pelviksellülit ve pelvik apse %6 • Tromboemboli - pulmoneremboli%25 • Gastrointestinal • İleus %4 - %13 • Konzervatif yaklaşım  Nazogastrikdekompresyon + TPN • %50 re-operasyon  Re-operasyonda mortalite riski %10 - %50 • İnce barsak anastomoz kaçağı ; fistül • Re-operasyon gerektirir  Mortalite %20 - %53 Fotopoulou C et al: J SurgOncol 2010:101(6):507 Maggioni A et al: GynecolOncol 2009:114(1):64

42. Pelvik Ekzenterasyon: Postoperatif Komplikasyonlar Geç Komplikasyonlar • Üriner sistem komplikasyonları • Üriner obstrüksiyon Hidronefroz • Börek yetmezliği • Ürinerinfeksiyon (kronik veya tekrarlayan) • Pyelonefrit Rekürren kanser (nüks) • Operasyon sonrası hayatı tehdit eden ve en sık görülen geç komplikasyon Fotopoulou C et al: J SurgOncol 2010:101(6):507 Maggioni A et al: GynecolOncol 2009:114(1):64

43. Pelvik Ekzenterasyon: Hayat Kalitesi • Anlamlı derecede bozulmuştur. • Organ rekonstrüksiyonu ile önemli oranda iyileşme sağlanmıştır. • Çalışma*: 28 hasta iki gruba ayrılmış • İki ve bir stoma • Stoma yok. • Ayrı bir karşılaştırma vaginal rekonstrüksiyon • Var veya yok • Sonuçlar : Operasyondan bir sene sonra • Hayat kalitesi iki stomalıda anlamlı olarak daha kötü ve beden imajı stoma olmayanlara göre daha kötü • Vaginal rekonstrüksiyon yapılaların sorunları tüm kategorilerde daha az *Hawighorst-Knapstein S et al: GynecolOncol 1997;66(3):495

44. PelvikEkzenterasyon: Sonuç İleri evre serviks kanserlerinde ekzenterasyon önerilmekle beraber pelvikekzenterasyonunesas indikasyonu RT veya KRT’den sonra pelvisteyineliyenserviks kanseridir. Kür umudu olan tek tedavidir. Standart ekzenterasyonunküratif olamayacağı hastalarda, genişletilmiş radikal endopelvik rezeksiyon (LEER) ile birlikte intraoperatif radyoterapi (IORT) kombinasyonu iyi bir tedavi seçeneği olabilir. Neoadjuvan kemoterapi, pelvis duvarına uzanan veya fikserekürrenslerdeunresectable tümörü, standart ekzenterasyon prosedürleri ile resectable hale getirebilir.

45. PelvikEkzenterasyon: Sonuç Operatifmorbidite ve mortalite dikkatli hasta seçimi, cerrahi teknik, özenli postoperatif bakım, komplikasyonların erken tedavisi ile azaltılabilir. 5 yıllık yaşam süreleri kabul edilebilir düzeylerdedir. Modern rekonstrüktif yöntemlerle ve rehabilitasyonla hasta normal yaşamını devam ettirebilir. Seksüel fonksiyon hemen hemen her zaman bozulur.

46. Teşekkür ederim…