1 / 56

Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia,

Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia, dr med. Alicja Wiercińska-Drapało. Kiedy leczyć????. Badania potwierdzające korzyści z wcześniejszego leczenia arv. Swiss Cohort : Lepsza prognoza kiedy HAART rozpoczęty - CD4 >350 1

pakuna
Download Presentation

Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia,

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Najczęściej stosowane leki antyretrowirusowe, zmiana terapii monitorowanie leczenia, dr med. Alicja Wiercińska-Drapało

  2. Kiedy leczyć????

  3. Badania potwierdzające korzyści z wcześniejszego leczenia arv • Swiss Cohort: Lepsza prognoza kiedy HAART rozpoczęty - CD4 >3501 • HOPS: Trend w kierunku niższej śmiertelności w grupie pacjentów włączanych do leczenia z CD4 351-5002 • ALIVE: Przeżywalność HIV+ IDUs zbliżona do HIV- IDU kiedy HAART rozpoczęty z CD4 >3503 1. Opravil M, et al. AIDS 2002; 2. Palella FJ, et al. Ann Intern Med 2003; 3. Wang C, et al. J Infect Dis 2004

  4. Odsetek CD4 jest czynnikiem predykcyjnym przeżywalności w pacjentów rozpoczynających HAART Moore D, et al. 12th CROI. Boston, 2005. Abstract 589. • Badani: • 1623, bez objawów AIDS rozpoczynających HAART (1996-2002) • Odsetek CD4 % <15%u pacjentów z liczbą CD4 pomiędzy 200-350 jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności. • Może być pomocny w określaniu czasu wyboru terapii

  5. Abacavir + 3TC + EFV (n=115) Stavudine + 3TC + EFV (n=122) Abacavir + 3TC + EFV Stavudine + 3TC + EFV Badanie ABCDE: wyniki w 96-tygodniu z zastosowaniem Efavirenzu • Badanie otwarte • 335 nieleczonych • Wszyscy otrzymywali Efavirenz (600 mg 1xdz) + 3TC (150 mg 2xdz lub 300 mg 1xdz ) + • Abacavir (300 mg 2xdz ) • Stawudyna (30 lub 40 mg 2xdz ) • Wyniki 96-tydz. • Stawudyna • Wyższa częstość lipoatrofii • Gorsza odpowiedź wirusologiczna • Abacavir • Lepszy profil lipidowy • Większa częstość chorób definiujących AIDS HIV RNA <50 copies/mL ITT *P=0.05 60.9%* Patients (%) 47.5% 0 24 48 72 96 Weeks CD4 Cell Gain (cells/mm3) OT 294 Change From Baseline 263 0 24 48 72 96 Weeks Podzamczer D, et al. 12th CROI. Boston, 2005. Abstract 587.

  6. Porównanie kombinacji: Tenofovir (TDF), Emtricitabina (FTC) i Efavirenz (EFV) z Retrowir/3TC i EFV u dotychczas nieleczonych (Badanie 934:tydzień 48) a. p value = 0.002 b. p value = 0.016 JR Arribas et al ICAR 2005, IAS 2005

  7. Terapia 3NRTI

  8. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006 Feb 1;41(2):154-159.

  9. 3 czy 4 leki w terapii pierwszorazowej?

  10. Badania terapii arv gdzie >65% badanych uzyskało wiremię< 50 kopii/mL COMBINE (NVP+ZDV/3TC) 2NN (NVP BID+d4T+3TC) ZODIAC (EFV+ABC QD+3TC) M98-863 (LPV/r+d4T+3TC) ZODIAC (EFV+ABC+3TC) CNA30024 (EFV+ZDV+3TC) 2NN (NVP QD+d4T+3TC) 2NN (EFV+d4T+3TC) CNA30024 (EFV+ABC+3TC) M02-418 (LPV/r+FTC+TDF QD) FTC301 (EFV+FTC+ddI QD) DMP266-043 (EFV+D4T+3TC) CLASS (EFV+ABC+3TC) ANRS 12-04 (EFV+ddI+3TC) M97-720 (LPV/r+d4T+3TC) Dart 1 (EFV+ddI-EC+3TC) GS903 (EFV+d4T+3TC) GS903 (EFV+TDF+3TC) ANRS 091 (EFV+ddI+FTC) NNRTI Boosted PI 40 50 60 70 80 90 100 % z VL < 50 w 48 tygodniu Bartlett JA et al., CROI 2005, Abstract 586.

  11. NRTI –toksyczność • Oporność wewnątrz klasy Strategie oszczędzające NRTI • NNRTI + PI(/r) • Podwójne PI(/r) • Monoterapia PI/r (Kaletra)

  12. Podstawy do stosowania terapii oszczędzającej NRTI • toksyczność • kwasica mleczanowa, hiperlaktatemia • lipoatrofia • inne objawy uboczne • Oporność • Opornośc + Toksyczność

  13. Podwójne wzmacnianie z SQV/r • Saquinavir/nelfinavir/r 1000/1250/100 mg 2xdz • Saquinavir/lopinavir/r 1000/400/100 mg 2xdz • Saquinavir/fosamprenavir/r 1000/700/100–200 mg 2xdz • Saquinavir/atazanavir/r 1600/300/100 mg 1xdz

  14. Czy obecnie mają zastosowanie zestawy oszczędzające „NRTI” ??? • Coraz więcej leków w grupie NRTI jest pozbawionych tego działnia (TDF, ABC, 3TC, FTC) • Ostatnie dane wykazały większa toksyczność PI/NNRTI np. LPV/r + EFV: głównie zaburzenia gospodarki lipidowej

  15. Zestawy HAART u nieleczonych HIV RNA <50 copies/mL • 49 badań terapii trójlekowej • w latach 1994 - 2004 • 13,147 nieleczonych • Wyniki w 48 tygodniu • „Boosted PI” i NNRTI-zestawy lepsza odpowiedź wirusologiczna vs. NRTI i PI • „Boosted PI” – największe zwiększenie liczby CD4 w porównaniu z wszystkimi klasami leków 64%* 64%* 51%† 44% Patients (%) Boosted PI NNRTI NRTI PI Triple Combination Regimens CD4 Cell Gain (cells/mm3) 209‡ 178 174 150§ Change From Baseline Boosted PI NNRTI NRTI PI *P<0.01 vs NRTI i PI. †P<<0.05 vs PI. ‡P<0.003 vs NNRTI, NRTI, PI. §P<0.05 vs NNRTI i PI. Triple Combination Regimens Bartlett JA, et al. 12th CROI. Boston, 2005. Abstract 586.

  16. Kiedy zmienić terapię?

  17. ARV terapia u doświadczonych arv pacjentów • Supresja wirusologiczna jest często problematyczna. • NNRTIs rzadko użyteczne u doświadczonych pacjentów. • Wybranie aktywnego NRTI – poprawa skuteczności. • Boostowane PI’s lub podwójne PI są często przydatne • Enfuvirtide!!

  18. Zmiana terapii? • NNRTI- w zestawie : • Ponieważ niska bariera genetyczna NNRI taki zestaw powinien być zmieniony po wykazaniu niepowodzenia wirusologicznego najlepiej po wykazaniu oporności • PI-w zestawie based regimens: • PI’s z niską barierą genetyczną np. nelfinavir –zmiana terapii • „Boosted” PI maja wyższą barierę genetyczna – można obserwować

  19. Terapia u „doświadczonych” pacjentów z trzema grupami leków

  20. Viral Load Reduction >1 log10 copies/mL Tipranavir/r Lopinavir/r 45% 40%† 36% 35%* Patients (%) 21% 11% New Ongoing Overall Lopinavir/Ritonavir Use at Randomization RESIST: Tipranavir + Ritonavir vs. Lopinavir/Ritonavir • Badanie otwarte • 1483 leczonych pacjentów (NRTI, NNRTI, PI) • >2 PI • HIV RNA >1000 kopii/mL • Bez restrykcji CD4 • Wyniki w 24 tygodniu • Tipranavir + ritonavir lepsza odpowiedź wirusologiczna • w ogólnej analizie • W grupie pacjentów leczonych uprzednio Kaletrą lub z opornościa na kaletre • Nie wykazano różnicy w grupie • Nie leczonych Kaletra lub wrażliwych na Kaletre w czasie włączania Viral Load Reduction >1 log10 copies/mL Tipranavir/r Lopinavir/r 46% 40%† 40% 36%* Patients (%) 21% 13% Susceptible Resistant Overall Lopinavir Genotypic Availability Cooper D, et al. 12th CROI. Boston, 2005. Abstract560.

  21. Terapia u „doświadczonych” z potwierdzona lekoopornością • Unikać dodania pojedynczego aktywnego leku NRTI • Jeżeli nie ma aktywnych opcji terapeutycznych: • kontynuować ten sam zestaw • 3TC monoterapia • Re-terapia zestawem wcześniej stosowanym • Mega HAART • Nowe leki :TPV ;TMC 114 ; • Leki w badaniach • Nie rekomendowane przerywanie terapii

  22. Zmiana terapii u leczonych skutecznie

  23. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005 Jul 1;39(3):313-6.

  24. Lopinavir/ritonavir + efavirenz 2 NRTIs + efavirenz • Badanie otwarte, prospektywne • 236 pacjentów, leczonych skutecznie pierwszym zestawem leków włączani w zawansowneym stadium choroby • CD4: 473 komórek /mm3 • HIV RNA: <200 copies/mL • Bez uprzedniego niepowodzenia terapii lub oporności • Zmiana na: • Lopinavir/r + efavirenz (n=118) • Efavirenz + 2 NRTIs (n=118) • Zestaw oszczędzający PI mniej niepowodzeń wirusologicznych mniejszy odsetek przerwania z powodu toksyczności Time to Virologic Failure or Toxicity Related Discontinuation Patients Without Endpoint (%) P=0.0015 0 16 32 48 64 80 96 112 128 144 160 Week Fischl M, et al. 12th CROI. Boston, 2005. Abstract 162. Zmiana terapii arv u leczonych skutecznie

  25. Wyniki badania zmiany terapii u leczonych skutecznie c.d. • 70% opacjentów utrzymywało HIV RNA <50 kopii /mL • Progresywny wzrost CD4 w obu grupach • Zmiany metaboliczne • Lopinavir/ritonavir + efavirenz • Wzroste stezenia lipidów (P<0.018) • Efavirenz + 2 NRTIs • Wzrost stęzenia glukozy (P=0.053) i insuliny (P=0.040) • Zmiana terapii utrzymywała skuteczność leczenia Fischl M, et al. 12th CROI. Boston, 2005. Abstract 162.

  26. Zmniejsza się częstośc niepowodzeń Terapii Pierwszorazowej • Dane z 5 kohort obserwacyjnych (1996 to 2002) • n=4,143 • Niepowodzenie wirusologiczne (HIV RNA >500 copies/mL) 6 do 12 months po rozpoczeciu ART. RT • Częstość niepowodzeń wirusologicznych obniża się znacząco 1996 to 2002 (P<0.001) • Zmniejszenie niepowodzeń wirusologicznych największe u: • Homoseksualistów • Pacjentów starszych • Z niższą wiremią • Bez AIDS w czasie włączania do ART. Virologic Failure in 6 to 12 Months ITT 42% 40% 39% 34% 31% 30% 25% Patients (%) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 (n=162)(n=841) (n=763) (n=735) (n=575) (n=599) (n=468) Year Started HAART Lampe F, et al. 12th CROI. Boston, 2005. Abstract 593.

  27. Antivir Ther. 2005;10(7):779-90. Are specific antiretrovirals associated with an increased risk of discontinuation due to toxicities or patient/physician choice in patients with hepatitis C virus coinfection? Mocroft A, Rockstroh J, Soriano V, Ledergerber B, Kirk O, Vinogradova E, Reiss P, Katlama C, Phillips AN, Lundgren JD; EuroSIDA Study Group. Pacjenci zakażeni HCV mają częściej przerywane terapie ze względu na toskyczność leków w porównaniu z grupa pacjentów bez HCV Nie wykazano różnic istotnie statystycznych pomiędzy stosowanymi lekami a częstościa działań ubocznych w grupie pacjentów zakażonych HCV.

  28. 2005 ARV Guidelines: Główne zmiany od września 2004 1. podwyższony próg wiremii HIV RNA z 55,000 do 100,000 kopii/mL2. Stawudyna przeniesiona do zestwów alternatywnych 3. Emtricitabine dodana jako lek preferowany w PI i NNRTI zestawach 4. Nevirapine NIE rekomendowana do leczenia u kobiet z CD4 > 250 i mężczyzn z CD4 > 400 5. Rifampicyna nie może być używana bezpiecznie z boostowanymi r/PI 6. Tenofovir + Didanosine nie powinno być używane 7. Kaletra 1 x dziennie dodana do leczenia ARV „naiwnych”

  29. Czynniki wpływające na decyzje o wyborze terapii arv (indywidualizowanie terapii) • współwystępowanie innych chorób, lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia – gruźlica, choroby wątroby, depresja, choroby serca, • przystawalność do leczenia • dogodne dawkowanie, • potencjalne działania uboczne, interakcje z innymi lekami • uprzednie leczenie, liczba CD4; • płeć • możliwość ciąży.

  30. Monitorowanie terapii • Idealne: • przed włączaniem do leczenia i co 3-6 miesięcy • Liczba CD4 co 3-6 miesięcy lub ze wskazań klinicznych • Badanie kliniczne oraz morfologia, glikemia, profil lipidowy • Pozostałe badania w zależności od stosowanych leków • np. wydolność nerek u leczonych tenofovirem

  31. Podsumowanie: • Nie ma leku idealnego • Nie ma terapii idealnej • Nie ma idealnego czasu włączania terapii • Nie ma dotychczas kontrolowanych badań w pacjentów naive które wykazywałyby wyższość PI boostowanych nad schematami zawierającymi NNRTI. • Najistotniejsze indywidualizowanie terapii

  32. Problemy terapii na 2006 r Nowe zakażenia z lekoopornością – eliminacja wielu leków

More Related