Akciğer Nakli Endikasyonları ve Tekniği

1. Akciğer Nakli Endikasyonlarıve Tekniği Cemal Asım Kutlu TTD Göğüs Cerrahisi Kursu 11 Şubat 2012 Antalya

2. Sayın Başkanlar, Değerli Hocalarımız,  Ülkemizde ilk akciğer naklinin hastanemizde gerçekleştirilmiş olmasından dolayı büyük onur duyduk. Ancak, peşpeşe gelen ölümler bizi son derece fazla rahatsız ediyor şimdi. Bir hastaya bir akciğer nakli yapıldığı zaman Toraks Derneği olarak gösterilen "kurumu değil hekimi destekleme" kampanyasının bir benzerini, 1-2 ay içinde ard arda yapılan 3 naklin 3'ünde de zavallı hastaların aynı hekimin hatalarıyla ölümünde, ölen ve bu gidişle daha da ölecek diğer hastaları desteklemek ve hayatlarını kurtarmak veya en azından bu neredeyse katliam boyutuna gelen ölümlerin sebep ve sorumluluklarını incelemek için de yapmanız gerekiyor diye düşünüyoruz. Yapılan nakillerin endikasyonlarını, sağlık bakanlığının verdiği izinlerde kalp ve damar cerrahisi uzmanı şartı olmasına rağmen bu cerrahı ameliyata almadıkları için 3 hastanın da cerrahın hataları sonucu kanamalar ile ya ameliyat sırasında veya ameliyattan hemen sonra yeniden ameliyat edilmeler ile öldüğünü (bir inceleyin lütfen), kendi uzmanlık derneği dahil olmak üzere, diğer derneklerin neden bu cerraha hiç destek vermeye yanaşmadığını (bunu cerrahın kendisi hastanemizdeki Toraks Derneği toplantısında dile getirmiştir) bir dikkate almak gerekir. Bu ölümlerin hem hastanemize hem ülkemize hem de bu konuda son derece aktif bir pozisyon almış olan Toraks Derneği'ne ne kadar zarar verdiğini görebildiğinizi umuyor, konu hakkında desteklerinizi ve mesleğimizin kutsal görevi olan hasta hayatını kurtarmaya yönelik yapıcı çalışmlarınızı bekliyoruz. Saygılarımızla, Sorumluluk hisseden Süreyyapaşa Hekimleri Olayı kişisel bir konu olarak düşünmemeniz için izninizle adımızı vermiyoruz.

3. Sağlık Bakanlığı’na İletilmek TGCD’nin Önerileri Üzere B- ve D Önerisi (ek ‘m’ önerisi) Gerekçeleri: Akciğer nakli birim ekibinde ‘tam zamanlı’ çalışan bir kalp-damar cerrahisi uzmanının bulunması zorunlu olmalıdır. Nedeni, transplantasyon sırasında yapılacak vasküleranastomozların daha sağlıklı olması ve nakil sırasında çıkacak, kardiak aritmi, disfonksiyon, anastomoz yapılan pulmoner arter ve pulmonervenin akımının sağlanıp sağlanmadığı, ameliyat ya da verici akciğer çıkarılması sırasında oluşan muhtemel kardiak ve/veya vasküler hasarlar, pulmoner arterde emboli oluşumu gibi akut komplikasyonlarda müdahale etmek ve gerektiğinde ‘kardiopulmoner-bypass’ ı gerekli kanülasyonu yaparak başlatmak, perfüzyonisti yönet mek, kardiopulmoner bypass yapılan hastanın hayatının devamını sağlamak ve oluşan komplikasyonları ‘kardiovasküler’ cerrahi deneyimi ile gidermeyi sağlayabilecek uzman olmasının zorunluluğudur. Gerekliliğin bir ek nedeni de, uzun yıllardır kardiyovasküler ve akciğer cerrahisi ayrı uzmanlık dalları olarak eğitim verdiğinden ve son 15 yıldan fazla süredir, ‘göğüs cerrahı’ olmuş uzmanların ‘kardiyovasküler’ deneyimleri çok kısıtlı olduğundan (bir nakil merkezinde çalışmış olmalarına rağmen), bir akciğer nakli sorumluluğu sadece ‘bir bronş ve 2 damar’ dikme zihniyetinden uzak, yetişmiş ‘akciğer ve kalp-damar cerrahisi uzmanları ekibi’ dayanışması ile yapılması zorunluluğudur. Aslında ideal olan akciğer naklinin, özel dal hastanelerinde değil ‘tam donanımlı’ tüm branşların bulunduğu ‘eğitim-araştırma hastaneleri’ ya da ‘üniversite hastanelerinde’ yapılmasıdır. Yukarıda belirtilen, kalp-damar cerrahisi uzmanının ekipte bulunması şartı gibi, akciğer nakli yapılan hastalarda postoperatif dönemde ‘nadir olmayarak’ gelişebilen renal yetmezlik, karaciğer yetmezliği, hematolojik bozukluklar, immünolojik problemler gibi, potansiyel olarak ölümcül komplikasyonlar, ‘özel dal’ hastanelerinde yukarıdaki branşların olmamasından dolayı, dışarıdan konsültasyonlar ya da konsültan hekimlerin çabaları, akciğer nakli yapılmış hastanın sadece ‘anlık’ görülmesi sağlansa bile, hastanın gerektiğinde ilgili birimde günlük ya da gerektiğinde saatlik sürekli takiplerinin yapılması mümkün olmadığından ciddi eksiklikler meydana gelebilmekte ve başarılı bir teknik uygulanarak yapılmış bile olsa, akciğer nakli yapılmış hastanın kaybedilmesi söz konusu olabilmektedir. Dünyada, rutin olarak akciğer nakli yapabilen merkezlerin tümü, ya kendi başına multdisipliner dal hastanesidir (devlet hastanesi ya da üniversite hastanesi) ya da Üniversite hastanesi ile bilimsel işbirliği içinde olan (‘afiliation’) hastanelerdir. C- Önerisi Gerekçesi: Yukarıdaki gerekçede de anlatıldığı gibi, akciğer nakli sırasında ya da ertesinde, nakledilen akciğer ile ilgili teknik (anastomozlar), immünolojik (red) ya da tıbbi (ARDS, ALI, yaygın pnömoni) problemler gerçekleştiğinde, belli bir süre için, gaz alışverişini sağlamak, hem hastanın o anda yaşamını sürdürmesini, hem de problemlerin stabil bir kardiopulmoner durum ile daha rahat atlatılmasını sağlayacak ‘EkstrakorporealMembranOksijenatörü’ (ECMO) bulundurulması gereklidir. Dünyada, standart olarak akciğer nakli yapabilen tüm akciğer nakli merkezlerinden ECMO bulunmaktadır.

6. Akciğer Nakli Endikasyonlarıve Tekniği

7. Akciğer Nakli Endikasyonlarıve Tekniği

12. Türkiye’de akciğer nakli yapılamadığı için kaybedilen hastaların sorumluluğunu kimin üstlenmesi gerekir?

13. Akciğer Naklini Getirileri • Donör bakımı • Hastalar • Adaylar • Deneyim • Donanım

14. Böbrek Karaciğer 1975 Kalp 1989 1983 1963 Karaciğer 1967 Kalp 1967 Kalp-Akciğer 1981

15. Böbrek Karaciğer 1975 Kalp 1989 Akciğer 2004 Kalp-Akciğer 1998 1983 1963 Karaciğer 1967 Kalp 1969 Kalp-Akciğer 1981

16. Böbrek Karaciğer 1975 Kalp 1989 Akciğer 2004 Kalp-Akciğer 1998 1983 1963 Karaciğer 1967 Kalp 1969 Kalp-Akciğer 1981

17. Kalp-Akciğer 1998 Akciğer 2004 2009 1983 1963 9 Akciğer Nakli 5 Kalp-Akciğer 4 Akciğer

18. Akciğer Nakli Ruhsatı Alan Merkezler KURUM KİŞİ TARİH Süreyyaspaşa EAH Dr. Erdal Taşçı Aralık 2008 İstanbul Tıp Fakültesi Prof. Dr. Alper Toker Ekim 2010 Medical Park (Göztepe) Dr. Erkan Yıldırım Mart 2011 (*) Yedikule EAH Doç. Dr. Adnan Sayar Mayıs 2011 Süreyyapaşa EAH Doç. Dr. CA Kutlu Mayıs 2011 GATA Dr. Orhan Yücel Ege Tıp Fakültesi Doç. Dr. Kutsal Tarhan Şubat 2012 Marmara Tıp Fakültesi Doç. Dr. B. Yıldızeli Koşuyolu YİH Doç. Dr. CA Kutlu

19. Akciğer Nakli Ruhsatı Alan Merkezler KURUM KİŞİ TARİH Süreyyaspaşa EAH Dr. Erdal Taşçı Aralık 2008 İstanbul Tıp Fakültesi Prof. Dr. Alper Toker Ekim 2010 Medical Park (Göztepe) Dr. Erkan Yıldırım Mart 2011 (*) Yedikule EAH Doç. Dr. Adnan Sayar Mayıs 2011 Süreyyapaşa EAH Doç. Dr. CA Kutlu Mayıs 2011 GATA Dr. Orhan Yücel Ege Tıp Fakültesi Doç. Dr. Kutsal Tarhan Şubat 2012 Marmara Tıp Fakültesi Doç. Dr. B. Yıldızeli Koşuyolu YİH Doç. Dr. CA Kutlu

20. Akciğer Nakli Endikasyonları IPF KF PAH KOAH OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ

21. Akciğer Nakli Endikasyonları IPF KF PAH KOAH Lobektomi PE LVRS OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ

22. Akciğer Nakli Endikasyonları IPF KF PAH KOAH Lobektomi PE LVRS OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ

23. bronş Akciğer P arter P venler-atrium

24. SL/PN Rates 2006-2011

25. SL/PN Rates 2006-2011 13 olgu “DoubleSleeve” Rez. PA grefti

26. SL/PN Rates 2006-2011 2012 KARTAL-KOŞUYOLU YİH EAH Tamamlayıcı PN 1 Lobektomi 4 SL 3 Double SL 1 Lob.+PA plasti 1 13 olgu “DoubleSleeve” Rez. PA grefti

27. Mart 2009-Şubat 2012

29. Mart 2009-Şubat 2012 15 tek/çift akciğer nakli 1 olgu re-do 7 olgu ekstube(3/10, 4/5) 3 olgu taburcu • Donor seçimi • Hasta seçimi • Peroperatif komplikasyonlar • Postoperatif komplikasyonlar

33. Hukuki Ekonomik Medikal İdari

34. 130 bin TL Hukuki Ekonomik Medikal İdari

35. Ruhsatlandırma 130 bin TL Hukuki Ekonomik Medikal İdari

36. Ruhsatlandırma 130 bin TL Malzeme ve cihaz Koordinasyon Hukuki Ekonomik Medikal İdari

37. Ruhsatlandırma 130 bin TL Donor seçimi Koruma Perop. süreç Postop. bakım Malzeme ve cihaz Koordinasyon Hukuki Ekonomik Medikal İdari

38. BAŞARI

39. BAŞARI • Tüm uygun akciğerleri uygun hastalara takabilmek • Nakil teknolojisi geliştirebilmek • Nakil için harcanandan daha çoğunu ülkeye sokmak

40. Büyük olmak için hiç kimseye iltifat etmeyeceksin. Hiç kimseyi aldatmayacaksın. Ülke için gerçek amaç neyse onu görecek, o hedefe yürüyeceksin. Herkes seni yolundan çevirmeye çalışacaktır. Fakat sen buna karşı direneceksin. Önüne sonsuz engeller de yığacaklardır. Kendini büyük değil, küçük, zayıf, araçsız hiç sayarak, kimseden yardım gelmeyeceğine inanarak bu engelleri aşacaksın. Bundan sonra da sana büyük derlerse bunu söyleyenlere güleceksin. Mustafa Kemal

43. Teşekkür ederim