KRONİK VENÖZ YETMEZLİK CERRAHİ TEDAVİ

1. KRONİK VENÖZ YETMEZLİKCERRAHİTEDAVİ Dr. Hasan Sunar

2. Fiziksel ve mental konforun sağlanması • İnkompetanvenöz kapakların bertaraf edilmesi • Venöz hipertansiyonun giderilmesi

3. Endikasyonlar ağrı bacaklarda ağırlık hissi yüzeyel tromboflebit ayak bileğinde pigmentasyon lipodermatoskleroz beyaz atrofi ülser Bergan JJ. Varicose veins: treatment by intervention including sclerotherapy. In: Rutherford RB (ed). Vascular Surgery. Sixth edition, volume two. Philadelphia: WB Saunders Co; 2005;Section XXI (157): 2251-67 Howard A, Howard DPJ and Davies AH. Surgical treatment of the incompetent saphenous vein. In: Gloviczki P, Dalsing MC, Eklöf B, Moneta GL, Wakefield TW (eds). Handbook ofVenous Disorder. Third edition. American Venous Forum.London: Edward Arnold; 2009;35:400-8

4. Tanısal değerlendirme • Dupleks ultrason • Valvüler yetmezlik • Obstrüksiyon

5. 1) Safen ven stripping 2) Yüksek ligasyon 3) Variköz pake ekstirpasyonu 4) Perforatör ligasyon cerrahisi 5) Venöz kapakçık rekonstrüksiyonu 6) Venöz bypass prosedürleri Cerrahi teknikler

6. KVY nedeniyle operasyon planlanan ekstremitelerin %70’inde safenofemoral bileşkede reflü mevcut Venöz hipertansiyon yok etmek ve rekürrensi önlemek için safenofemoral bileşkeye mutlaka müdahele edilmeli Garen G,Yellin AE, Primary varicose veins Topographic and hemodynamic correlations. J Cardiovasc Surg 1990:31;672-9 Lapropoulos N, Touloupulos E, GiannoulesAD et al. Recurrent varicose veins; investigations of the pattern and extent of reflux with color-flow duplex scanning. Surgery 1996:119;406-10.

7. Safen Ven Stripping strippingdizaltı ve dizüstü yapılabilir fossa ovalis ve med. malleol lokalizasyonuna 2-3 cm.’likoblik kesi bileşkede safenven ve dalları bağlanır stripper yukarıdan aşağıya gönderilir postop elastik bandaj stripping’in aşağı yönde yapılması safen sinir hasarını azaltır

8. SafenVen Yüksek Ligasyonu fossa ovalis lokalizasyonuna 2-3 cm.’lik oblik kesi bileşkede safen ven ve dalları bağlanır operasyon sonrası elastik bandaj uygulanır safen sinirin yaralanması yok veya çok az çıkartılmayan safen venin kendisi, ileride greft olarak kullanılabilmekte ? hematom ve enfeksiyon olasılığı düşük hastanede kalış süresi daha kısa ve bu nedenle daha ekonomik rekürren variköz venler daha sık görülür

9. Flebektomi birkaç mm’lik kesiler (11 no bistüri ile) variköz ven hook veya forseps yardımı ile dışarı çıkartılıp, bağlanır-kesilir veya koterize edilir kesiler arası mesafe maksimum, kesi sayısı minimum cilt sütürle veya steril strip ile kapatılır operasyon bitiminde sıkı kompresyonlu bandaj uzun dönem başarı oranları %90 ve üzerinde

10. pakeekstirpasyonustripping’den önce yapılması önerilmekte parvalstripping’de n tibialis, n peroneus ve n suralis’e dikkat etmek gerekir postoperatif kanama, hematom riski uzun hospitalizasyon spinal-epidural veya genel anestezi ligasyona göre daha invaziv nüks oranı ligasyona göre düşük

11. Açık Perforan Ven Ligasyonu (Linton Operasyonu) Bacağın medial yüzünde dizden iç malleole kadar uzanan insizyon Subfasial tüm perforan venler bağlanır Morbiditeyi azaltmak için ikili, üçlü insizyon modifikasyonları yapılmış

12. Subfasial Endoskopik Perforatör Cerrahi (SEPS) Küçük (1 cm) ve uzak insizyon (6-10cm) Balon (Fogarty)  disektörün yerleştirilmesi Tünelin hazırlanması

13. SEPS için kontrendikasyonlar; Kronik arteryel oklüzyon, Önce SEPS uygulanmış olması, Ülserin enfekte veya çok geniş olması Obesite DM, renal yetmezlik, artrit ve skleroderma ise relatif kontrendikasyonlardır.

14. İnkompetan valv onarımı İnternal Valvuloplasti Eksternal Valvuloplasti (Kistner 1990) Anjioskopik Asiste Valvuloplasti (Gloviczki 1991) Eksternal Banding

15. Kompetan valvlisafenvensegment transferi Kompetan valvli ven segmentinin, yüzeyel femoral vene transplantasyonu Ana femoral ven Ana Femoral Derin femoral ven Profunda Femoral Saten ven Kompetan Safen ven İnkompetan yüzeyel Fermoral ven Yüzeyel femoral ven Ven segment transferi

17. Süperfisialfemoralven tıkanıklığında safenven ile popliteofemoralvenöz bypass Tek taraflı iliakven tıkanıklıklarında femorofemoral kros-overvenöz bypass (Palma prosedürü) K5 (iyileşmiş ülser) ve K6 (aktif ülser) olgulara uygulanmalıdır Venöz bypass prosedürleri

18. Cerrahi tedavi yöntemleri kronik venöz yetmezlikli bir hastanın tedavisinde kombine olarak kullanılabilir. • Yüksek ligasyonu + pake eksizyonu ;safen venin safenofemoral bileşkede ligasyonu ile safen vendeki geri kaçış önlenir. Safen venin distal bölümlerindeki basınç sınırlayarak kapak disfonksiyonunu ve distal varislerin ilerlemesini önler. Bu prosedürde rekürrens oranı yüksek olup ve ameliyat› takip eden 5 yıl içinde %42 dolaylarındadır. Recek C . Saphenofemoral junction ligation supplemented by postoperative sclerotherapy: a review of long term clinical and hemodynamic results. Vasc Endovasc Surg 2004;38:533-40

19. Yüksek ligasyon+stripping+pake eksizyonu; rekürrense yol açabilecek hastalıklı safen venin tamamen çıkarılmasıdır. Perforan venleri de kopartarak rekürrens oranını azaltır. Yapılan çalışmalarda uzun dönemde rekürrens oranının sadece yüksek ligasyona göre yaklaşık %20 daha az olduğu saptanmıştır. MC Mullin GM, Coloridge Smith P, Scurr JH: Objective assesment of high ligation without stripping the long saphenousvein, Br J Surg 1991;78:1139-42