МОНГОЛЫН МЯНГАНЫ СОРИЛТЫН САН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨСӨЛ

1. МОНГОЛЫН МЯНГАНЫ СОРИЛТЫН САН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨСӨЛ ЧШ-гийн Кетоацидоз ба Гиперосмоляр гипергликемийн байдал

2. Кетоацидоз гэж юу вэ? Цусанд глюкоз, кетон бие, хүчилшил ихсэх, усгүйжих • Инсулины туйлын ба харьцангуй дутагдал • Эсрэг зохицуулах дааврын ихсэлт • Өөх булчингийн задрал • Биохимийн өөрчлөлт • Гипергликеми • Кетоацидоз • Бодисын солилцооны ацидоз

3. Кетоацидозын тохиолдол • Янз бүр байж болно • Тархинд хаван үүссэнээр ихэвчлэн үхэлд хүргэдэг • Ихэвчлэн ЧШ 1-р хэлбэрт тохиолдоно • Давтамжтай • ЧШ 2-р хэлбэрт тохиолдож болно • Kitabchi et al 2001, Joslin 2005

4. Кетоацидозыншалтгаан Booth 2001, Joslin 2005

5. ЧШ-гийн Кетоацидоз Инсулин дутагдал Өөхний задрал Глюкозийн шингээлт Глицерол Өөхний сул хүчил Гипергпикеми Глюкоз үүсэл Кетон бие үүсэл Глюкозури Кетон бие цусанд Шээсэнд кетон бие Электролит багасана Oсмосын диурез Дегидритац Шээсний ус багасах Ацидоз Adapted from Davidson 2001

6. Кетон бие • Биед калори хэрэгтэй үед чухал эрчим үйлдвэрлэгч болдог • Физиологийн кетоз нь өлсөх эсвэл урт удаан хөдөлгөөний дараа үүсдэг • Инсулин дутагдал өөхний задрал, кетон бие үүснэацидоз • Бэтта гидроксибутрат • ацетоацетат • ацетон

7. Кетон бие • Бэтта гидроксибутратихэнхдээшинжилгээгээр илэрдэггүй • Keтоацидозын үед шээсэнд кетон бие гарахгүй байж болдог • Цусанд кетон бие илэрүүлж ЧШ-гийн Кетоацидозыг эрт оношилдог

8. Кетоацидозын эмнэл зүйн анхны шинжүүд • Их шээх • Цангах • Их идэх • Ядарч сульдах • Булчин татах • Нүүр улайх

9. Кетоацидозын эмнэлзүйн хожуу шинжүүд • Турах • Огих, Бөөлжих • Хэвлийгээр өвдөх • Шингэн алдалтын шинжүүд • Хүчлийн амьсгаадах • Гипотони • Шок • Ухаан балартах • Ком

10. Кетоацидозын оношилгоо Яаралтай оношлогоонд • Захын судсанд глюкоз, шээсэнд глюкоз болон кетон бие үзэх Эмчилгээнд зайлшгүй хэрэгтэй шинжилгээ • Цусны глюкоз • Электролит, мочевин, креатинин • Цагаан эс Туслах шинжилгээ • ЗЦБ • Цус, шээсэнд бактери үзэх • Рентген Slides current until 2008

11. ЧШ-гийн Кетоацидозын үеийн лабораторийн шинжилгээ

12. ЧШ-гийн Кетоацидозын эмчилгээ Kitabchi et al 1976

13. ЧШ-гийн Кетоацидозын эмчилгээ

14. Кетоацидозын хүндрэл • Гипогликеми+/- Гипокалиеми • Aцидоз сайжрахгүй бол–дегидритац эмчилгээг үргэлжлүүлэх эсвэл халдвар орсон байж болно • Аспирацын пневмони • Толгойн өвдөлт +/- ухаан санаа мэдрэмж сулрахнь тархинд хаван үүсч байгаа шинж гэж үзэнмaннитол эмчилгээг яаралтай эхлэнэ Joslin 2005

15. Кетоацидозын эдгэрэл • Хурдан сайжирна • Кетоз байдал хэвээр байсаар байвал инсулиныг дуслаар өгсөөр байна • Аль болох амаар хооллоно • Инсулиныг дуслаар өгөхөө зогсоохын өмнө хурдан үйлчлэлтэй инсулиныг 30-60 минутын өмнө тарина • Инсулины ердийн горимоор эмчилэнэ • Кали агуулсан хүнс аль болох хэрэглэнэ

16. Гиперосмоляр гипергликемийн байдал • Кетоз байдалтай байж болно • Ком байнга тохиолдохгүй • Ихэвчлэн өндөр настай ЧШ хэвшинж 2-той/үгүй хүмүүст тохиолдоно • Ихэвчлэн шингэний дутагдал ихтэй эсвэл гиперосмоляр байдалд байгаа хүмүүст тохионо • Өвчний явц хэдэн 7 хоног үргэлжилнэ Kitabchi et al 2001

17. Гиперосмоляр гипергликемийн байдлын онцлог • 0.5% нь анх удаа ЧШ-ээр оношлогдож буй өвчтөнүүд • ~15% үхэх магадлалтай • ЧШ 1 хэлбэрт мөн залуу хүмүүст тохиолдож болно • Kitabchi et al 2001

18. Гиперосмоляр гипергликемийн байдлын онцлог гол шинж • Маш өндөр гипергликеми • Гиперосмоляр байдалд орно • Кетоз болохгүй • Ухаангүй болно Joslin 2005

19. Гиперосмоляр гипергликемийн байдлын шалтгаан Booth 2001

20. Гиперосмоляр гипергликемийн байдлын эмнэлзүйн шинж • Эхэн үед их цангаж, их шээнэ • Ухаан санаа орж гарна • Шингэний их дутагдал • Үүсгэх шалтгаанууд

21. Гиперосмоляр гипергликемийн байдлын биохимийн өөрчлөлт Jones 2001

22. Эмчилгээ

23. Гиперосмоляр гипергликемийн байдлын хүндрэл Meltzer 2004

24. Кетоацидоз ба ГГБ–аас урьдчилан сэргийлэх • Бусад шалтгаан нөхцлийг эмчлэх • Урьдчилан сэргийлэх: • Олон нийтийн мэдлэгийг дээшлүүлэх • Эмнэлгийн хяналтыг сайжруулах • Гипергликемийн эмчлэх аргыг ойлгуулах • Яаралтай тусламж хэрэгтэй үед эмнэлгийн ажилтантай холбогдож чаддаг байх

25. Хавсарсан эмгэгийн үеийн ЧШ-гийн менежмент

26. ЧШ ба хавсарсан эмгэг • Глюкозыг сайн хянаж буй хүмүүст халдварын эрсдэл бага байдаг • Метаболизмийн удирдлага алдагдах эрсдэлтэй - Дархлал буурна - Глюкозури болон дегидратацид байнга ордог болно

27. Өвчлөлийн үе • Хүчтэй нөлөөлөх өвчлөл • Стрессийн даавар ихсэлтглюконеогенез + инсулины мэдрэг чанар буурахгипергликеми+ keтон бие • Огих, бөөлжих, диарреи • Ходоод сулралт муудах+ гэдэсний хурдан дамжуулалт + хоолны шингэц мууднагипогликеми • Дунд зэргийн өвчлөлт • үйлчлэхгүй эсвэл бага зэрэг үйлчлэнэ

28. Хавсарсан эмгэгийн үеийн буруу менежмент • Эмчилгээг буруу хийснээс гипергликеми кетоацидозод хүрэх гол шалтгаан болдог • Хоолыг цагт нь идээгүй эсвэл огиж бөөлжсөнөөс инсулиныг таслах • Гипергликеми, халуурах, полиури зэргийн үед тохирсон регидратац хийгээгүй • Ходоод гэдэсний эмгэгийн үед глюкозийн шингээлт буурч гипогликеми болох • Бичигдсэн тайлбар зөвлөмж уншаагүй эсвэл буруу ойлгосоноос

29. Хавсарсан эмгэг ба Гипергликемийн ерөнхий эмчилгээ • Шалтгааныг олж эмчлэх • Шинж тэмдгийн эмчилгээ. жнь: халуурахадпарацетомол • Шингэн сайн өгөх– ойр ойрхон чихэр багатай шингэн уулгах • Цусанд глюкоз давтамжтай үзэх • Шээсэнд кетон бие үзэх • Цусанд кетон бие үзэх Laffel et al 2005

30. Инсулин эмчилгээ • Инсулиныг зогсоож болохгүй (халуурах эсвэл стресс нь инсулины хэрэгцээг нэмэгдүүлдэг) • Дунд эсвэл урт үйлчлэлтэй инсулиныг үргэлжлүүлэн хэрэглэ • Хурдан үйлчилгээтэй инсулин (уусамтгай эсвэл түргэн үйлчлэлтэй инсулин) цусанд глюкозын хэмжээнээс хамаарч нэмж хэрэглэ • ЧШ хэв шинж 2-той хүмүүст хүнд өвчлөх үед түр зуур инсулин хэрэглэж болно. Hanas 2004

31. Хэрэглэх алгоритм

32. Инсулин тохируулах тун • Цусанд глюкоз>15ммоль/л(270 мг/дл), kетон бие үүссэн • Ердийн инсулин НЭМЭХ • Богино эсвэлХурдан үйлчлэлтэй инсулинааснэг өдрийн инсулины тунгийн 10-20% нь гэж бодоод 2-4 цаг тутамд(Богино үйлчлэлтэй инсулин ) эсвэл1-2 цаг тутамд (Хурдан үйлчлэлтэй инсулин) • Цусны глюкозыг 1-2 цаг тутамд үзнэ ЖШ: Цусад глюкоз 20 ммоль/ л(360 мг/дл) Ердийн тунгаар инсулин • Хурдан үйлчлэлтэй =10 + 8 + 12 • Удаан үйлдэлтэй = 22 • Нийт= 52 нэгж/өдөрт 20% ~10 нэгж ньХурдан үйлчлэлтэй инсулин байна Цусанд глюкоз<12ммоль/л(216мг/дл) ба кетон бие буурч (шээс болон цусанд<1.0ммоль/л) болтол инсулины нэмэлт тунг 1 - ээс 4 цаг тутамд өгнө

33. Өвчтэй өдрүүд ба шахуурга эмчилгээ • Түргэн үйлдэлтэй инсулин авна; удаан үйлдэлтэй авахгүй • Хэрвээ памп эвдэрвэл түүнээс хойш 3 цагт инсулин хийхгүй • Биеийн байдал амархан дордоно • Биедээ байнга инсулины үзгэн эсвэл ердийн тариурыг авч явж байх • Кетон биеийг үзэх боломжтой байх

34. Инсулины шахуурга эмчилгээ •  Үндсэн(25% to 100%) • Нэгж инсулины үйлчлэл глюкозыг хэдий хэмжээнд бууруулж буйг мэдэж байх • Кетон бие бууруулах тун ердийн үеийн тунгаас 2 дахин их байдаг • 1-2 цаг тутамд шалгаж байх • Хэрэв дээрдэхгүй бол өөр бусад шалтгаан байгаа эсэхийг олох • Инсулины үзгэн тариур хэрэглэх • Каннулыг дахиж тавь

35. Хоол тохируулах Инсулиныг заавал өгнө гэхдээ тунг бууруулна ЖШ: Цусанд глюкоз10-12 ммоль/л(180-216 мг/дл) • 150 мл чихэрлэг шингэнийг цаг тутамд өгч гипогликемээс урьдчилан сэргийлнэ • Халуурч буй тохиолдолд нэмж 150 мл калори багатай шингэнийг шингэн нөхөх зорилгоор өгнө

36. Хоол тохируулах Хоолны дараа глюкоз хэлбэлзээд тэсвэргүй бол Жнь: Цусанд глюкоз >15ммоль/л(270 мг/дл) (дээр дурьдсаны дагуу нэмэлт инсулин өгнө) • шингэн нөхөх болон цусны глюкоз буурахад туслах зорилгоор 150-300 мл калори багатай шингэнийг цаг тутамд өгнө • Цусанд глюкозыг 1-2 цаг тутам үзэх

37. ЧШ-тэй хавсарсан эмгэгтэй өвчтөн огиж, дотор эвгүйрхээд хоол идэж чадахгүй байвал ууж болох шингэний жагсаалтыг гаргаж өгөх чухал.

38. Хэдийд мэргэжлийн хүний зөвөлгөөг авах вэ? Мэргэжлийн хүний зөвөлгөөг... • Оношдоо бүрэн итгэлтэй бус үед • Үргэлжилсэн диарреи ба бөөлжих үед ( дараалан 3 давтах эсвэл 6 цагийн турш үргэлжлэвэл) • 2 хоног бие тавгүйрхээд дээрдэхгүй бол • Шингэн нөхсөн, инсулин тарьсан ч цусанд глюкоз 15 ммоль/л(270 мг/дл) ээс дээш байвал • Шингэн нөхсөн ч инсулин тарьсан ч кетон бие их хэмжээтэй байвал

39. Эмнэлэгт шилжүүлэх Эмнэлэгт шилжүүлэх... • Хэвлийн өвдөлт дордоод байвал • Амьсгалахад төвөгтөй эсвэл гипервентиляц болвол • Давхар өөр хүнд өвчтөй бол • Биеийн байдал улам дордоод ядарч сульдаж байвал • Тусламж үзүүлэгч нь оношилгоонд бүрэн итгэлгүй байвал

40. ЧШ хэв шинж 2 • Өвчтөн М: 20 жил, ЧШ хэвшинж 2-той • сульфанилмочевинба метформиныг дээд тунгаар уудаг • дунд үйлчлэлтэй инсулиныг өдөрт 2 удаа тарьдаг • 12 цагийн турш гүйлгэсэн, огих, хоолны дуршил тааруу байвал • Та юу хийх вэ? Эмээ зогсоож, инсулинд шилжих, эсвэл эсрэгээр тариаг зогсоож эмэнд шилжих үү?

41. ЧШ хэшинж 2 • Mетформин гэдэс доторыг хямраана • Эмийг зогсоож инсулин эмчилгээг эхлэхэд ихэвчлэн хялбар • Глюкозыг инсулинаар хянахад амар бага тунгаар хэрэглэнэ • Хоолны шингэц сайн эмнэлзүйн шинж тэмдэг бага илэрч байвал уух эмийг хэрэглэнэ

42. ЧШ хэвшинж 2 Mетформин • Хагалгааны өмнө 24 цагийн өмнө зогсоо • Дахин эхэл!

43. Хавсарсан өвчний үеийн ойлгомжтой төлөвлөгөөг боловсруул • ЧШ-тэй өвчтөнд заавар зөвөлгөөг бичиж өгөх төлөвлөгөө зохиох • Хэдийд эмнэлэгийн ажилтны тусламж авч болохыг зөвлөх • Хавсарсан өвчний үед цусны глюкозыг барих хэмжээг тогтоох Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1

44. Хавсарсан өвчний үеийн ойлгомжтой төлөвлөгөөг боловсруул • Богино үйлчлэлтэй инсулиныг хэзээ хэдийд хэрэглэхийг ойлгуулах • Хоол идэж чадахгүй үед шингэн хүнс хэрэглэхийг зөвлө • Ямар тоног төхөөрөмж шаардлагатайг ойлгуул

45. Мэдлэгт нэмэр • Хавсарсан эмгэгийг эмчлэхгүй орхисноос кетоацидоз үүсэх болон эмнэлэгт хэвтүүлэх шалтгаан болдог • Хүндрэл илрүүлэх жил бүрийн үзлэгийн үеэр хавсарсан эмгэгээр өвдсөн өдрүүдийн талаар ярилцана. • 24-цагийн нээлттэй утастай байх

46. ЧШ ба хавсарсан эмгэг – Дүгнэлт • Инсулиныг ерөөсөө зогсоож болохгүй • Цусны глюкоз тогтмол үз • Цусанд глюкоз ихэсвэл инсулиныг нэм • Хоолны дуршил буурвал глюкоз багатай, шингэн, шингэц сайтай хоол өг • Бөөлжиж буй үед нүүрс устай шингэнийг ойр ойрхон уулга

47. ЧШ ба хавсарсан эмгэг– Дүгнэлт • Тусламж хүс • Үргэлжлүүлэн эсвэл хүндээр бөөлжиж буй үед • Хэт ядрах эсвэл ухаан санаа балайрах үед • Хурдан хүчтэй амьсгалахад • Хэвлийн өвдөлт хүндрэх • Тодорхойгүй үед