Zakażenia HCV klinika, diagnoza, leczenie

1. Zakażenia HCVklinika, diagnoza, leczenie

2. Polska Grupa Ekspertów HCV • Powstała 16 czerwca 2004 z inicjatywy: • Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych • Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego • Wsparcie Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci • Nadrzędnym dążeniem PGE HCV jest powstrzymanie narastającego problemu epidemicznego oraz stworzenie strategii optymalizacji opieki nad pacjentami zakażonymi wirusem HCV

3. Polska Grupa Ekspertów HCV • PGE HCV tworzą: • Prof. dr hab. med. Anna Boroń-Kaczmarska, • Prof. dr hab. med. Janusz Cianciara, • Prof. dr hab. med. Waldemar Halota, • Prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk, • Dr hab. med. Piotr Małkowski, • Dr hab. med. Małgorzata Pawłowska, • Prof. dr hab. med. Krzysztof Simon, • Prof. dr hab. med. Jerzy Socha, • Dr med. Marek Woynarowski.

4. C E1 E2 NS2 NS3 a b NS4 A B NS5A NS5B 3` 5` 1 192 384 810 1027 1712 1973 2421 3011aa 747 1489 1658 Struktura genomu HCV rodzina Flavivridae, rodzaj Hepacivirus (odkrycie 1989, testy diagnostyczne 1990) 5` UTR Białka strukturalne Białka niestrukturalne 3` UTR peptydaza sygnałowa NS3 proteinaza serynowa NS2-3 metaloproteinaza

5. Zakażenie HCV: podstawowe dane kliniczne • ok. 80 proc. zakażeń jest bezobjawowych • Zakażenie HCV najczęściej jest wykrywane „przypadkowo” • U ok. 20 proc. zakażonych HCV po kilkunastu latach dochodzi do rozwoju marskości wątroby • HCV jest wirusem karcynogennym (pierwotny rak wątroby)

6. Jak przenosi się HCV? Przez uszkodzoną skórę, krew, rzadziej drogą seksualną i z matki na płód 20 proc. 80 proc. Zakażenia poza zakładami służby zdrowia Zakażenia w warunkach szpitalnych

7. Zakażenie HCV w warunkach szpitalnych • Najczęściej do zakażenia dochodzi podczas „drobnych” zabiegów medycznych, np.: • usuwanie znamion, • zastrzyk, • pobieranie krwi, • zabiegi stomatologiczne. • Prewencja: • mycie rąk przez lekarzy i personel medyczny, • sterylizacja narzędzi i urządzeń medycznych, • używanie sprzętu jednorazowego użytku, • opracowanie i przestrzeganie procedury zabiegów.

8. bez kontaktów z jednostkami służby zdrowia (64) przetoczenia krwi (20) zabiegi chirurgiczne bez przetoczeń krwi (201) zabiegi chirurgiczne z przetoczeniem krwi (88) iniekcje (281) Zakażenie szpitalne  potransfuzyjne(n=654) n=73 n=115 n=133 n=146 n=187 Pawłowska M.: 2002

9. Spodziewany wzrost zachorowań etiologii HCV od 1998 do 2008 cyt. za Mans M.: 2002

10. HCV - „cicha epidemia” ostre zakażenie C ~ 80% pzw C 20%  20 lat marskość wątroby 1,1% /r 0,4% /r HCC krwotok z żylaków przełyku wątrobowa encefalopatia wodobrzusze 40% /r 68% /r 11% /r 86% /r zgon Buti i wsp. J.Hepatol. 2000

11. Modele progresji choroby włóknienie 0 1 2 3 4 Progresja wolna szybka pośrednia 5-10 lat 15-30 lat > 30 lat marskość HCC 3% /r niewyrównanie 5% - 10% /r zgon 2% - 5% /r Alberti, London 1998

12. Progresja włóknienia do S4a wiek i czas zakażenia >50 wiek 1.00 31–40 41–50 0.75 Prawdopodobieństwo 21–30 0.50 <21 0.25 0.00 0 10 20 30 40 Czas trwania zakażenia (lata) Poynard et al. J Hepatol. 2001;34:730–739

13. Kryteria kwalifikacji do leczenia • anty-HCV (+), HCV-RNA (+) • pozawątrobowe manifestacje niezależnie od stopnia włóknienia • wyrównana marskość wątroby • koinfekcja HCV/HBV • koinfekcja HCV/HIV Polski Konsens 2004 Motywowane oczekiwanie pacjenta

14. Obecny standard terapeutyczny zakażeń HCV • Pegylowany interferon z rybawiryną • Genotyp 1,4,5,6 – leczenie trwa 48 tygodni • Genotyp 2,3 – leczenie trwa 24 tygodnie

15. PEG-IFN + Ryb 48 tygodni SVR (%) 72%*† 70 IFN A + Ryb 48 tyg. 61%* 60 IFN A monoterapia 48 tyg 50 41% IFN Amonoterapia 24 tyg. 40 30 Brak terapii 20 16% 10 6% *Under Weight-Based Dosing Regimen 0% †Under 80/80/80 Treatment Regimen 0 1989 1995 1999 2001 Sources: 1) combined data from Poynard et al (1998) and McHutchison et al (1998) 2) Wong, et al, AASLD 2001 Abstract; 3) McHutchison et al, In Process, 4Q01 Skuteczność leczenia

16. Wczesna diagnoza zakażeń HCV • Badania wykazują, że na skuteczność terapii duży wpływ ma moment zdiagnozowania zakażenia HCV im krótszy czas od zakażenia wirusem, tym większe szanse skutecznej eliminacji HCV Wczesne wykrycie zakażenia HCV jest bardzo ważne dla zwiększenia skuteczności terapii

17. Znaczenie wczesnej diagnozy zakażeń HCV Źródło: Raport na podstawie danych przedstawionych podczas 39. dorocznego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Badań Wątroby (EASL), 14-18 kwietnia 2004, Berlin

18. Skuteczność terapii • Skuteczność terapii osiąga do 72 proc. u pacjentów adherentnych • Wczesne rozpoczęcie leczenia znacznie zwiększa jego skuteczność • Obowiązkiem lekarzy jest jak najwcześniejsze wykrycie zakażenia oraz skierowanie pacjenta do ośrodka specjalistycznego

19. Jak wykryć zakażeniewirusem HCV? • Pierwszy sygnał – podejrzenie zakażenia wirusem • aktywność enzymów wątrobowych (AspAT i AlAT) powyżej normy lub powiększenie wątroby • pacjent z grupy ryzykaJeżeli pacjent: • Miał przetoczoną krew przed 1992 rokiem • Był wielokrotnie hospitalizowany • Przyjmował leki w zastrzykach lub miał pobieraną krew • Miał „drobne” zabiegi chirurgiczne • Nosi kolczyki • Jest wytatuowany • Stosował/stosuje dożylne środki narkotyczne powinien mieć wykonane badanie w kierunku anty-HCV

20. Jak wykryć zakażeniewirusem HCV? • Objawy • Długotrwałe zmęczenie • Apatia • Nadmierna senność • Stany depresyjne • Objawy „grypopodobne” • Bóle stawów, kości, mięśni, stany podgorączkowe • Zaburzenia dyspeptyczne • Niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty • Powiększona wątroba lub śledziona

21. Podejrzenie zakażenia – co dalej? • Oznaczenie anty-HCV • test przesiewowy • przeprowadzony nie wcześniej niż po 4 tygodniach od potencjalnego momentu zakażenia • pozytywny wynik testu oznacza jedynie wykrycie przeciwciał anty-HCV, nie może być wyłączną podstawą rozpoznania zakażenia • Oznaczenie HCV-RNA • test potwierdzający replikację wirusa Jeżeli test anty-HCV jest dodatni konieczne jest skierowanie pacjenta do poradni chorób wątroby na dodatkowe badania

22. Wnioski • Zakażenia HCV stanowią poważny problem zdrowotny w Polsce. • Liczba chorych na marskość wątroby będzie systematycznie wzrastać. • Skuteczność leczenia tych chorób uległa znacznej poprawie. • O randze tych chorób decydować będzie lekarz pierwszego kontaktu, gdyż od niego najczęściej zależy rozpoznanie zakażenia i skierowanie pacjenta do ośrodka referencyjnego.