Leki okulistyczne

1. Leki okulistyczne Wykład dla studentów VI roku wydziału lekarskiego UM w Łodzi Opracował lek.med. Michał Wilczyński Klinika Chorób Oczu UM w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Wojciech Omulecki

2. Przenikanie leków do oka • 1. Drogą krwi  Bariera naczyniowo-siatkówkowa • Wewnętrzna: naczynia siatkówki / siatkówka • Zewnętrzna: naczynia naczyniówki / bł.Brucha / RPE • 2. Penetracja przez rogówkę Bariera rogówkowo-komorowa (gł. nabłonek i śródbłonek rogówki)

3. Przenikanie leków do oka • Podanie miejscowe – ilość leku w przednim odcinku > niż przy podaniu ogólnym • Leki podane miejscowo – osiągają stężenie terapeutyczne do poziomu ciała rzęskowego • Stężenie wewnątrzgałkowe: • Injekcja podspojówkowa > krople i maści > ogólnie

4. Formy leków okulistycznych • 1. Krople, zawiesiny, emulsje • 2. Maści i żele • 3. Inserty – np. Ocusert (Pilocarpine) – pojemnik z lekiem w worku spojówkowym • 4. Terapeutyczne soczewki kontaktowe z lekiem • 5. Jonoforeza (prąd stały przepuszczony przez roztwór leku powoduje lepszą penetrację cząsteczek zjonizowanych) • 6. Injekcje podspojówkowe i okołogałkowe • 7. Injekcje do komory przedniej • 8. Injekcje do ciała szklistego

5. Krople do oczu • Po podaniu kropli mniejsza cześć jest absorbowana przez powierzchnię rogówki, większość przez spojówkę jest wchłaniana do krążenia • Podawać 1 kroplę, gdyż: • Objętość worka spojówkowego = 30 μl • Objętość 1 kropli = 40-70 μl • Niezbędne są przerwy między podaniem kolejnych leków – czas na penetrację i wchłanianie leku

6. Krople do oczu • Przy podawaniu w kroplach leków o działaniu ogólnoustrojowym (np. β-blokery): • chory powinien zamknąć oczy po zakropleniu leku (przeciwdziała to wchłanianiu przez kanaliki łzowe) • Ucisk na okolicę dolnego kanalika łzowego • Można lek podawać bezpośrednio na rogówkę

7. Maści • Przedłużony czas kontaktu z powierzchnią oka • Często stosowane przy podawaniu leku na noc • Sklejają rzęsy • Mogą powodować przejściowe pogorszenie ostrości wzroku

8. Grupy leków: • 1. Leki działające na układ wegetatywny • 2. Leki stosowane w leczeniu jaskry (także z punktu 1) • 3. Leki przeciwinfekcyjne • 4. Leki przeciwzapalne • 5. Leki przeciwalergiczne • 6. Leki poprawiające metabolizm i regenerację tkanek • 7. Preparaty sztucznych łez • 8.Środki znieczulające • 9.Środki odkażające

9. Leki działające na układ wegetatywny

10. Receptory w układzie wegetatywnym • Włókna współczulne: Ach / N1Nor α Nor β • Włókna przywspółczulne: Ach / N1Ach / M α1, α2 β1, β2

11. Wpływ pobudzenia receptorów układu współczulnego (przez sympatykomimetyki): • α1(+) (np. fenylefryna, α1(+)>α2(+) ) • Rozszerzenie źrenicy • Skurcz naczyń • wzrost To • α2(+) (np. apraklonidyna) • zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej • spadek To

12. Wpływ pobudzenia receptorów układu współczulnego (przez sympatykomimetyki): • β(+) – początkowy wzrost To, później spadek To (w badaniach eksperymentalnych) ...ale – β-blokery także powodują spadek To • Leki pobudzające rec. α i β (np.adrenalina) mają działanie zmienne w czasie: • Pierwsza faza: skurcz naczyń  spada prod.cieczy wod. • Druga faza: wzrost produkcji i wzrost odpływu c.wod. • Trzecia faza: trwały wzrost odpływu c.wod.

13. Substancja Pobudzany receptor Adrenalina α i β Noradrenalina α i β Fenylefryna α (nieselektywny) Brimonidyna α2 Apraklonidyna α2 Sympatykomimetyki

14. Sympatykomimetyki (mydriatica) • Działające na receptory α + β: • Pobudzają układ współczulny • Rozszerzają źrenicę bez porażenia akomodacji • Rozrywają zrosty pozapalne • Przy zamykającym się kącie przesączania mogą spowodować zamknięcie kąta i wzrost To • Neosynefryna sol. 2,5% 5% 10% • Adrenalina (roztwór 0,001%) < 1 ml

15. Przeciwwskazania: • Zaburzenia rytmu serca • Nadciśnienie tętnicze, przełomy nadciśnieniowe • Guz chromochłonny nadnerczy • Choroba niedokrwienna serca • Jaskra zamykającego się kąta • U dzieci • Objawy niepożądane • Niepokój, drżenie • Bóle i zawroty głowy • Tachykardia • Zaburzenia rytmu serca, bóle zamostkowe • Reakcje uczuleniowe

16. Sympatykomimetyki • Działające na receptory α2(w nabłonku c.rzęskowego) • Zmniejszają wytwarzanie cieczy wodnistej • Zwiększają odpływ cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową • Obniżają podwyższone To • Zapobiegają wzrostom To po zabiegach laserowych w przednim odcinku oka (YAG kapsulotomia,YAG irydotomia) • Apraklonidyna (Iopidine) sol. 0,5% 1% • Brimonidyna (Alphagan) sol. • Klonidyna (Isoglaucon) sol. 0,125% 0,25% 0,5%

17. Przeciwwskazania: • Stosowanie inhibitorów MAO • Stany depresyjne • Po zawale serca • Niewydolność nerek i wątroby • Niewydolność krążenia mózgowego • Objawy niepożądane • Zmniejszenie przepływu mózgowego • Suchość w jamie ustnej • Bradykardia • Zaburzenia snu, omdlenia • Stany depresyjne • Obrzęk powiek, świąd, łzawienie

18. Sympatykolityki (= β-adrenolityki) • Obniżają To gdyż: • Zmniejszają wytwarzanie cieczy wodnistej przez c.rzęskowe • Upośledzają bierną ultrafiltrację • β-blokery nieselektywne (β1 + β2) • Karteolol, Timolol, Lewobunolol • β-blokery selektywne (β1) • Betaksolol

19. β-blokery – wskazania • Jaskra o różnej etiologii: • J. pierwotna otwartego kąta • J. zamykającego się kąta (w połączeniu z parasympatykomimetykiem) • J. w oczach bezsoczewkowych • Obniżają ciśnienie wewnatrzgałkowe zarówno podwyższone, jak i prawidłowe • U młodszych pacjentów – silniejsze działanie hipotensyjne

20. Objawy niepożądane • Podrażnienie spojówek, pieczenie, przejściowe zaburzenia widzenia, zapalenie spojówek, suchość oka, opadanie powiek, zwężenie naczyń, utrudnienie przepływu krwi w oku • Zwolnienie czynności serca, niemiarowość, hipotensja, zaburzenia przewodnictwa, niedokrwienie mózgu, niewydolność krążenia • Skurcz oskrzeli (poza betaksololem), duszności, bóle głowy, zawroty głowy, depresja, nudności • Objawy alergiczne

21. Przeciwwskazania: • Astma oskrzelowa • Choroby płuc • Niewydolność krążenia • Blok przedsionkowo-komorowy II/III st. • Bradykardia • Uczulenie na lek • Ostrożnie u chorych z chwiejną cukrzycą • Ciąża i okres karmienia

22. β-blokery • Betaksolol (Betoptic) sol. 0,25% 0,5% • Timolol (Oftensin, Timoptic, Cusimolol) sol. 0,25% 0,5% • Karteolol (Arteoptic) sol. 1% 2% • Metipranolol (Betamann) sol. 0,1% 0,3%

23. Parasympatykomimetyki (miotyki) • Powodują skurcz zwieracza źrenicy (zweżają źrenicę) i powodują skurcz m. rzęskowego  rozciągnięcie beleczkowania  zwiększają ławość odpływu cieczy wodnistej  obniżają To • Rozszerzają naczynia żylne  zwiększają odpływ • Stosowane w leczeniu jaskry zamykającego się kąta przesączania • Pilocarpina sol. ung. 1% 2% 4% • Karbachol sol. 3%

24. Parasympatykomimetyki • Przeciwwskazania: • Zapalenie błony naczyniowej • Zwyrodnienia siatkówki (mogą zwiększać częstość odwarstwienia siatkówki) • Choroby serca • Astma oskrzelowa • Nadczynność tarczycy • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy • Choroba Parkinsona • Przed włączeniem Pilocarpiny należy obejrzeć obwód siatkówki trójlustrem Goldmanna

25. Objawy niepożądane: • Bóle głowy • Skurcz m. rzęskowego  napięcie akomodacji (czynnościowa krótkowzroczność) • Przyspiesza rozwój zaćmy • Zwężenie źrenicy  pogorszenie widzenia zmierzchowego • Zlepy tęczówkowo-soczewkowe • Zwiększenie łzawienia (wzrost produkcji łez i obkurczenie kanalików łzowych) • Rozszerzenie naczyń spojówki • Objawy ogólne: zwolnienie czynności serca, spadek ciśnienia tętniczego, zwiększenie wydzielania moczu, potu, łez, śliny i soku żołądkowego.

26. Parasympatykolityki (mydriatica et cycloplegica) • Blokują ukł. przywspólczulny • Rozszerzają źrenicę i porażają mięsień rzęskowy (blokują akomodację) • Atropina sol. 1% (u dzieci 0,25-0,5%) -2tyg. • Homatropina sol. 1% -12 g. • Scopolamina sol. 0,25% -30 g. • Tropicamid sol. 0,5% 1% - 4 g. • Cyklopentolat sol. 0,5% 1% -24 g.

27. Wskazania: • Diagnostyka (rozszerzenie źrenicy przy bad.dna oka) • Przygotowanie do zabiegów chirurgicznych • W leczeniu zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego • W owrzodzeniach rogówki • Przeciwwskazania: • Jaskra zamykającego się kąta tęczówkowo-rogówkowego • Choroby dróg moczowych i gruczołu krokowego przebiegające z zastojem moczu • Padaczka • Nadwrażliwość • Nie stosuje się u dzieci do 1 r.ż.

28. Parasympatykolityki mogą spowodować zamknięcie kąta tęczówkowo-rogówkowego – OSTRA JASKRA ! • Rozstrzygające badanie – gonioskopia • Gdy kąt wąski: • 250 mg acetazolamidu p.o. przed rozszerzeniem • raczej zastosować NeoSynefrynę

29. Leki stosowane w leczeniu jaskry

30. α2-adrenomimetyki i β-adrenolityki • Parasympatykomimetyki • Inhibitory anhydrazy węglanowej • Analogi prostaglandyn • Złożone leki przeciwjaskrowe

31. Inhibitory anhydrazy węglanowej • Powodują zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej w wyrostkach rzęskowych • Przejściowe działanie moczopedne (przy dłuższym stosowaniu uzupełniać niedobory K+) • Acetazolamid - Diuramid tabl. 250 mg - Diamox inj. i.v. 500mg • Diklofenamid (Diklofenamid) tabl. 50 mg • Dorzolamid - Trusopt sol. 2% - Azopt sol.1%

32. Inhibitory anhydrazy węglanowej • Przeciwwskazania: • Niewydolność nerek, niewydolność wątroby, przewlekłe choroby układu oddechowego • Obj.niepożądane: • Bóle i zawroty głowy, senność, depresja, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, kamica dróg moczowych, hiperkaliemia i kwasica metaboliczna, parestezje, skurcze mięśniowe, kłucie i swędzenie oczu

33. Analogi prostaglandyn • Poprawiają odpływ cieczy wodnistej z oka drogą naczyniówkowo-twardówkową („niekonwencjonalną”) • Przez ciało rzęskowe  twardówkę  splot nadtwardówkowy  naczynia limfatyczne • Wygodne dawkowanie – 1x dziennie • Latanoprost (Xalatan) sol. • Travoprost (Travatan) sol. • Bimatoprost (Lumigan) sol.

34. Analogi prostaglandyn • Nie wywołują niepożądanych objawów ogólnych • Nie powinno łączyć się ich z Pilocarpiną, gdyż jej działanie blokuje odpływ naczyniówkowo- twardówkowy • Przeciwwskazania: nadwrażliwość • Objawy niepożądane: • Zwiększona pigmentacja tęczówki (wzrost ilości melaniny), pieczenie oczu, przekrwienie spojówek, zapalenie rogówki, zapalenie skóry powiek, • Rzadko: bóle głowy, suchość w jamie ustnej, nudności

35. Złożone leki przeciwjaskrowe • Stosowane, gdy za pomocą monoterapii nie można osiągnąć odpowiedniej obniżki To • Cosopt (Timolol + Dorzolamid) sol. • Fotil, Timpilo (Timolol + Pilocarpina) sol. • Normoglaucon (Metipranolol + Pilocarpina) sol. • Xalacom (Latanoprost + Timolol) sol. • DuoTrav (Travoprost + Timolol) sol.

36. Leki przeciwinfekcyjne

37. Antybiotyki • Leczenie chorób infekcyjnych • Profilaktyka około- i pooperacyjna • Najlepiej stosować po określeniu wrażliwości drobnoustrojów na dany antybiotyk: • Wymaz z worka spojówkowego, • próbka cieczy wodnistej lub ciała szklistego • + antybiogram • Mogą być podawane jako: krople do oczu, maści, injekcje podspojówkowe, dodatek do płynu infuzyjnego, injekcje do ciała szklistego i ogólnie

38. Antybiotyki • Aminoglikozydy: • Amikacyna (Biodacyna) sol. • Gentamycyna 0,3% sol. ung. • Neomycyna ung. • Tobramycyna (Tobrex) sol. ung. • Tetracykliny • Oftalmolosa cusi tetracycline – ung. • Chloramfenikol • Oftalmolosa cusichloramfenicol – ung. • 1% sol.Detreomycini

39. Antybiotyki • Fluorochinolony: • Ciprofloksacyna (Ciloxan, Proxacin) sol. • Norfloksacyna (Chibroxin) sol. • Ofloksacyna (Floxal) sol. ung. • Sulfonamidy: • Sulfacetamid 10% sol. • Sulfadikramid (Irgamid) ung.

40. Preparaty złożone • Dexamytrex (Gentamycyna + Deksametason) sol. ung. • Dicortineff (Neomycyna + Gramicydyna + Fluorohydrokortyzon) sol. ung. • Maxitrol (Neomycyna + Polimyksyna B + Deksametazon) sol. ung. • Tobradex (Tobramycyna + Deksametazon) sol. ung.

41. Preparaty złożone • Atecortin (Oxytetracyklina + Polimyksyna B + Hydrokortyzon) ung. • Oxycort A (Oxytetracyklina + Hydrokortyzon) ung. • Spersadexoline (Deksametazon + chloramfenikol + tetrazolina) sol. • Sulfanizolon (Sulfacetamid + Prednizolon) sol.

42. Leki przeciwwirusowe • Umożliwiają szybkie gojenie zmian dotyczących nabłonka rogówki • Acyklowir • Analog puryn, jest wbudowywany do cząsteczki DNA wirusa opryszczki, blokując jego replikację • Przenika przez nieuszkodzony nabłonek rogówki • Działa głównie na komórki zakażone wirusem

43. Leki przeciwwirusowe • Półpasiec, opryszczka, w.Epstein-Barra, CMV • Nie działają na adenowirusy • Acyklowir (Cusiviral, Virolex, Zovirax) ung. tabl. • Denotiwir (Vratizolin) ung. • Idoksurydyna (Dendrid) sol. • Widarabina (Vira A) ung.

44. Leki przeciwzapalne • Sterydowe • Niesterydowe

45. Działanie leków sterydowych • Hamują reakcje zapalne • Zmniejszają przepuszczalność błon lizosomów • Hamują tworzenie prostaglandyn • Zmniejszają przepuszczalność naczyń kwionośnych • Hamują migrację leukocytów i fagocytozę • Działają przeciwalergicznie – hamują syntezę histaminy

46. Leki sterydowe - wskazania • Leczenie ostrych i przewlekłych procesów zapalnych i alergicznych aparatu ochronnego oka, spojówki, twardówki, rogówki, przedniego i tylnego odcinka błony naczyniowej, siatkówki, nerwu wzrokowego • np. • alergiczne zapalenie spojówek • zapalenia rogówki • półpasiec • zapalenie tęczówki • zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego • zapalenie siatkówki • zapalenie tylnej cz. bł. naczyniowej • zapalenie n.II

47. Hydrokortyzon 1(punkt odniesienia) Fluorometolon 1 Prednizon 3,5 Prednizolon 4 Metyloprednizolon 5 Triamcinolon 5 Parametazon 10 Fludrokortyzon 10 Deksametazon 25-30 Betametazon 30-40 Względna moc sterydów

48. Przeciwwskazania do stosowania leków sterydowych • P-wskazania do stosowania miejscowego: • Zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe • Przypadki nie zdiagnozowane • Jaskra • Nadwrażliwość • P-wskazania do stosowania ogólnego: • Zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy • Zesp. Cushinga • Kłębuszkowe zapalenie nerek • Cukrzyca • Zakrzepica • Choroby układu krążenia ...i inne.

49. Powikłania stosowania leków sterydowych • Ułatwienie szerzenia ogniska zakażenia (np. częstsze wtórne zakażenia ubytków nabłonka rogówki) lub zaostrzenie przebiegu zakażeń • Zmętnienia soczewki (zaćma sterydowa) • Jaskra (bezpieczniejszy – Fluorometolon) • Pieczenie, światłowstręt, przebarwienia skóry • ...oraz szereg objawów niepożądanych ogólnoustrojowych (zaburzenia elektrolitowe, miopatia, osłabienie mięśni, osteoporoza, owrzodzenia żołądka, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej przełyku, upośledzenie gojenia się ran, cukrzyca sterydowa, zaburzenia miesiączkowania, zakażenia oportunistyczne, zaburzenia nastroju itp.)

50. Leki sterydowe – preparaty miejscowe: • Betametazon (Betnesol) sol.0,1% • Deksametazon (Dexamethason, Oftan Dexa) sol.0,1% • Fludrokortyzon (Continef) ung. • Fluorometolon (Flucon, Flarex) sol. • Hydrokortyzon (Hydrocortison dispersa, Ophticor H) ung. • Prednizolon (Prednisolonum) sol.