ASMA

1. ASMA Dr. Marco A. López Z.

2. Dr. Marco A. López Z. ASMA Dr. Marco A. López, FACP, FACCP Gobernador ACP 2000-2004 Regente ACCP 2004-2012 Gobernador ACCP 2012-2013 Medicina Interna (LSU) E.U. Neumología (LSU) E.U. Alergia e Inmunología (LSU) E.U.

3. Dr. Marco A. López Z. Definición de Asma • Enfermedad de la vía aérea respiratoria caracterizada por obstrucción bronquial variable, inflamación crónica e hiper-reactividad bronquial. • Últimamente el foco del tx se ha cambiado de control del broncoespasmo a regulación de la inflamación.

4. Dr. Marco A. López Z. ASMA • Incidencia/Prevalencia • Importancia para todos los involucrados en la salud • Costo económico • Etiopatogenia (celular, inflamación, mediadores) • Patología • Cuadro clínico (disnea, tos, sibilancias). Clasificación internacional • Diagnóstico diferencial • Tratamiento • Casos clínicos

5. Dr. Marco A. López Z. ASMA • Asma es el Síndrome caracterizado por obstrucción variable al flujo de aire, que mejora con o sin tx. • Una de las enfermedades crónicas mas comunes • Afecta a más o menos 300 millones de seres humanos en el mundo • Prevalencia 10-12% en adultos • 15% en niños

6. Dr. Marco A. López Z. ASMA Si extrapolamos a la realidad panameña tendríamos: • 3,000,000 población de Panamá • 300,000 casos de Asma • 60,000 moderados a severos • 40muertes por Asma por año • 5000 admisiones a los hospitales por año • 20,000 visitas a urgencia por Asma por año

7. Dr. Marco A. López Z. ASMA • La mayoría de los pacientes con Asma en las grandes ciudades son atópicos (↑Ig-E y prueba de alergia positivas) y están sensibilizados a los ácaros y otros alergenos ambientales. • Se presenta a cualquier edad con pico a los 3 años • en niños hay = 2:1 niños mas que niñas • En los adultos se empareja y probablemente se invierte la relación.

8. Dr. Marco A. López Z. ASMA • La creencia de que el Asma se va en la pubertad parece ser algo cierto. Estudios por largos años con 40 años de seguimiento señalan que muchos se hacen asintomáticos durante la adolescencia, pero el Asma vuelve en algunos hacia los 40 años. • Adultos con Asma raramente se tornan permanentemente asintomáticos. • La severidad del Asma no varía significativamente en un individuo. Aquellos con enfermedad leve raramente progresa a enfermedad severa. Y aquellos con Asma severa la tienen desde su inicio.

9. Dr. Marco A. López Z. ETIOLOGIA • Asma es una enfermedad heterogénea con inter-relación genética y ambiental • Atopia es el mayor factor de riesgo para Asma. Individuos no atópicos tienen riesgo bajo para desarrollar Asma. • Asmáticos sufren de otras enfermedades atópicas (80% tienen Rinitis Alérgica) • Los alergénos son usualmente proteínas y los mas comunes son: ácaros, pelo y caspa de perro y gato, cucaracha, polen de grama y arboles, moho, etc.

10. Dr. Marco A. López Z. ETIOLOGIA (Cont.) • Una minoría de pacientes asmáticos (10%) tienen pruebas de alergia negativa, Ig-E normal. • Éstos pacientes no atópicos usualmente tienen asma de la edad adulta, muy frecuente tienen pólipos nasales y son sensibles o alérgicos a ASA. • Usualmente tienen enfermedad severa y persistente • Biopsias bronquiales y análisis de eosinófilos en el esputo son iguales a los pacientes atópicos.

11. Dr. Marco A. López Z. PATOGENESIS/PATOLOGIA • Inflamación • Linfocitos T • Eosinófilos • Mastocitos (Hist. PGD2, Leucotrienos • Hipertrofia de células productoras de moco • Angiogénesis • Hiperreactividad bronquial • Espasmo del músculo liso bronquial • Citoquinas (IL 4,5,9,13)

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15. Dr. Marco A. López Z. TOS, DISNEA, SIBILANCIASCuadro Clínico • TOS, DISNEA, SIBILANCIAS y sensación de pecho apretado • Síntomas empeoran en la noche y temprano en la mañana • Dx se confirma con PFT(PFTs), Espirometría, Body Box; PEF (FEP) • FEV1 < 80%//FEV1/FVC < 80%. Mejoría de 12% en FEV1. O de 200cc en FEV1

16. Dr. Marco A. López Z. CLASIFICACION INTERNACIONAL • Intermitente • Persistente (leve, moderada y severa) • GINA

17. Dr. Marco A. López Z. TRATAMIENTO • CORTICOIDES INHALADOS

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19. Dr. Marco A. López Z. TRATAMIENTO • Broncodilatadores (corta y larga acción) • Corticoides inhalados y sistémicos • Teofilinas • Antagonista de los receptores muscarínicos (ipratropio y tiotropio) • Antileucotrienos • Inmunoterapia • Anti-Ig-E • Educación

20. Dr. Marco A. López Z. Beta Agonistas de acción corta (SABA) • Droga de elección en asma aguda y para la prevención del asma del ejercicio. • No hay ventaja en usarlo con un esquema horario (PRN esta bien). • No hay ventaja comprobada Levoalbuterol MDI vs Salbutamol MDI. • NEJM 1996: 335- 841

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23. Dr. Marco A. López Z. BETA Agonistas de larga acción • Salmeterol y Formoterol • Mejoran la función pulmonar • Disminuyen la necesidad de SABA • Medicación efectiva para prevenir asma del ejercicio

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25. Dr. Marco A. López Z. Anticolinérgicos • No aprobado para asma por FDA todavía • NHLBI panel de expertos: posible role en el tratamiento de asma aguda en Urgencia en combinación con Salbutamol

26. Dr. Marco A. López Z. Corticoides Sistémicos • Indicados en exacerbaciones moderadas o severas • Uso frecuente de esteroides sistémicos (más de 3 veces por año) debe de exigir una re-evaluación del asma

27. Dr. Marco A. López Z. Medicación de control a largo plazo • Coticoides inhalados (ICS) • B-Agonistas de larga acción ( LABA) • Immunomoduladores (Omalizumab) • Modificadores de leucotrienos • Estabilizadores de mastocitos • Metilxantinos

28. Dr. Marco A. López Z. ICS Que tan seguros son • Efectos locales Efectos Sistémicos • Disfonía Osteoporosis y Tx? • Candidiasis Supresión adrenal • Se evitan con Ojos? espaciadores

29. Dr. Marco A. López Z. Disminución de Dosis de ICS • Los estudios señalan que si se consigue control con una dosis por 2 meses continuos se puede reducir la dosis hasta en un 50%. • Disminución completa lleva a un empeoramiento del Asma en unas semanas.

30. Dr. Marco A. López Z. EFECTIVIDAD de ICS

31. Dr. Marco A. López Z. Corticoides Inhalados • La medicina mas potente y efectiva para el asma persistente • mejora la calidad de vida • mejora PEF (FEP) y Espirometría • disminuye exacerbaciones • disminuye el uso de corticoides sistémicos • disminuye consultas en urgencia • No tiene efectos adversos en la función pulmonar

32. Dr. Marco A. López Z. BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION • Salmeterol/Formoterol • Mejoran la función pulmonar • Disminuyen la necesidad de SABA • Medicación efectiva para prevenir asma del ejercicio.

33. Dr. Marco A. López Z. Seguridad de LABAs • Hay preocupación por muertes relacionadas con beta agonistas. • SMART Trial (N=26.355) mostró aumento de las muertes, 13 muertes/13,176 comparado con placebo 3/13,176 • Igual hallazgo con formoterol

34. Dr. Marco A. López Z. Seguridad de LABAs • US FDA meta analisis 60954 pacientes en LABA revelaron 6.3 eventos severos en exceso por 1000 pacientes de tratamiento (hospitalización , intubación y muertes) • En 2010, FDA publicó anuncios de seguridad (BLACK Box) por LABA como monoterapia • Uso de LABA en combinación con ICS reducen significativamente las exacerbaciones de asma severa, mejor que ICS solo y no parece documentar la mortalidad del asma

35. Dr. Marco A. López Z. Modificadores de los Leucotrienos • Antagonistas de los receptores (LTRAs): • Montelukast y Zafirlukast • 5- inhibidor de la lipo oxigenasa: Ziluton • Mejora la función pulmonar • Disminuyen las exacerbaciones del asma • Disminuye asma del ejercicio • Mejora la calidad de vida • Excelente para pacientes sensibles a ASA

36. Dr. Marco A. López Z. LTRAs Eficacia • Estudios comparativos de LTRAs vs ICS muestran que son menos efectivos que ICS • En pacientes con asma no controlada en ICS, la acción de LTRAs es inferior a acciones de LABA • Aunque hay estudios prácticos que señalan que LTRAs son comparable a ICS y con igual potencia que LABA al añadirlos como segunda droga al Tx. • Categoría B en embarazo

37. Dr. Marco A. López Z. Inmuno Moduladores • Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a Ig E • IV resulta en reducción al 95% de Ig E • Tx es s.c. c/2 - 4 semanas • Indicado por asma alérgica moderada y severa • Tiene 1 - 2 %de frecuencia de anafilaxis • Costo por paciente 10,000 a 30,000 / año

38. Dr. Marco A. López Z. Anticolinérgicos (LAMA) • En estudio reciente de 912 pacientes con Asma de difícil control en ICS/LABA mejorarán significativamente FEV1 (estudio x 48 semanas) 2 puff c/mañana • No hubo cambios en la calidad de vida • FDA no ha aprobada para asma todavía.

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41. Dr. Marco A. López Z. Metilxantinas • Inferior vs ICS en el control de 2 semanas • Añade algo de beneficio, si se añade al ICS • Ventana terapeútica estrecha ( naúseas, cefalea, nerviosismo, insomnio)

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43. Dr. Marco A. López Z. ASMA/Caso Clínico #1 • Asmática severa 20 años, llega a URG con paro CR • HP. Madre asmática y fumadora de 3 paq/día • Paciente desarrolla asma a los 4 años de edad • Múltiples hospitalizaciones, visitas a URG por Asma, exacerbaciones x ejercicios, infecciones, irritantes, etc. • Crisis asmática principalmente nocturnas • No cumplía con citas médicas y uso errático de medicinas. • Usaba Salbutamol spray hasta 10 veces/día • Status asmático a los 8 años, nunca se intubo • Nunca se encontró eosinófilos en sangre

44. Dr. Marco A. López Z. Asma/Caso Clínico #1 (Cont.) • Evl. Obesa, tenía RGE, se retiró de la escuela a los 15 años por la enfermedad. • Examen físico 6 semanas antes en URG • P/A=152/62; F.C.=120x’; F.R.=28x’; Sat.O2=90-95% • Habito cushingoide • Pulmones con sibilancias • Tórax PA → Pulmonía Basal Izquierda Tx. • Salbutamol • Atrovent en nebulizaciones • Antibióticos

45. Dr. Marco A. López Z. Aspectos Importantes de Este Caso • Genética • Ambiente • Edad de Inicio • Role de Infecciones, Alergenos e Irritantes (exacerbado) • Curso Diario • Cumplimiento del tx (adherencia) • Abuso a B-Agonista • Control Actual • Tx en Urgencia • Eosinofilia • Obesidad • Co-morbilidad o RGE, Sinusitis, etc.

46. Dr. Marco A. López Z. Factores de Riesgo paraAsma con Peligro de Muerte • Duración larga del Asma • Pobre control del Asma • Dependencia de corticoides sistémicos • Pobre cumplimiento con sus medicinas • Factores Psicológicos • Pobre condición socioeconómica • Inconsistencia en su seguimiento • Cuidado médico demorado • Vejez • Tabaquismo positivo • Sensibilidad a ASA • Hospitalización previa x Asma • Uso de Ventilación Mecánica en el Pasado

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49. Dr. Marco A. López Z. CASO # 2 • ♀ 38 años de edad. Asma leve a moderada persistente. • Test (ACT) score 24, sin quejas • FEV1 68% (2.8 lt). Tórax Normal. • 1 exacerbación al año. • Fluticasone/Salmeterol 250/50 un puff Bid. • Salbutamol 1 vez al mes • No fuma. No irritantes

50. Dr. Marco A. López Z. Pregunta: ¿Qué ayudaría mas en el control de ésta paciente? • Perfil de Síntomas • Medir óxido nítrico exhalado. • Eosinófilo en el esputo • Provocación con Metacolina • ACT score