Predavanje za Udrugu defektologa Hrvatske, Zagreb 2011. Rad s djecom s problemima ponasanja, psihickim poremecajima i

1. 1 Predavanje za Udrugu defektologa Hrvatske, Zagreb 2011. Rad s djecom s problemima ponasanja, psihickim poremecajima i intelektualnim teskocama Em. prof.dr.sc. Anton Dosen Radboud University, Nijmegen, Netherlands

2. 2 �Homo sum, humani nihil a me alienum� (Ciceron, 1. st. prije Krista) Dijete s intelektualnim teskocama je DIJETE. Svaki roditelj zeli da njegovo dijete bude sretno. Da li djeca s intelektualnim teskocama (i autizmom) mogu biti sretna?

3. 3 RAZVOJNI POREMECAJI (IT i AS) NISU BOLEST I NE MOGU SE LIJECITI RAZVOJ SE MOZE STIMULIRATI RAZVOJNI PROBLEMI MOGU SE KOMPENZIRATI OSOBA S RAZVOJNIM PROBLEMOM MOZE IMATI PSIHICKI ZDRAV I KVALITETAN ZIVOT

4. 4 Dijete s IT u skoli, kriticki osvrt; Vidjeno iz Razvojne perspektive i iz Kognitvne neuro-znanosti Nastavni program cesto je neprilagodjen nivou kognitivnog razvoja djeteta ( ne vodi se dovoljno racuna o stanju zrelosti CNS i o funkcionalnim problemima djeteta). Ucenje radi ucenja, bez obzira na mogucnost stjecanja za dijete korisnog znanja (program se mora proci, sistem se mora zadovoljiti!). Puno se daje vaznosti ucenju podataka, premalo interesu djeteta. Malo se vodi racuna o emocionalnom nivou i emocionalnim potrebama djeteta. Premalo se vodi racuna o motivaciji djeteta za ucenje (�vaznija je motivacija roditelja !?�). Zadovoljstvo (sreca) djeteta u skoli je upitno (sklapanje prijateljstva, kompetentnost u grupi, suocavanje s neuspjehom). Problemi ponasanja su cesti. Kod problema ponasanja paznja nastavnika najcesce je usmjerena ponasanju djeteta umjesto djetetu u njegovoj okolini.

5. 5 Marko, 12 g., laka mentalna retardacija Problem: motoricki nemiran, agresivan, destruktivan, stalno trazi paznju, ometa druge ucenike, neposlusan i katkad opasan za sebe i drugu djecu. Anamneza: Razlog m.r. nepoznat, rani razvoj usporen, problemi ponasanja pocinju s pocetkom hodanja (2 g.). Ponasanje je problematicno tijekom citave predskolske i skolske dobi. Pohadja specijalnu skolu. Problemi ponasanja postaju sve ozbiljniji. Nalazi pregleda: Somatski b.o., Psiholoski: IQ 55, socijalni nivo 3 g., emocionalni nivo 2 - 3 g. ; hiperaktivno ponasanje, impulzivnost, destruktivnost, anksioznost, negativizam, stalno trazenje paznje, pomanjkanje empatije i uvida u socijalne posljedice svog ponasanja. Opservacija u obitelji: slaba pedagoska okolina, naizmjenicno prestrog i prepopustljiv stav roditelja, prevelika ocekivanja, slab uvid u realnu situaciju u pogledu Marka i u njegove mogucnosti i odgovornost. Opservacija u skoli:stalno trazi paznju nastavnika, stvara nemir u razredu, nastavnik ga cesto negira, opominje, kaznjava. Kad dobije punu paznju nastavnika Marko dobro suradjuje ali za kratko.

6. 6 Problemi mentalnog zdravlja Problemi ponasanja i psihicka oboljenja u osoba s zaostatkom u psihosocijalnom razvoju (IT i AS) pojavljuju se u 30 do 60% slucajeva Psihicka oboljenja u opcoj populaciji pojavljuju se u oko 10% slucajeva (u djece u oko 7% slucajeva)

7. 7 Najcesci uzroci problema ponasanja i psihickih oboljenja Pomanjkanje razumijevanja bazalnih potreba djeteta: - nedostatci definicije i shvacanja IT � zanemarivanje (nepoznavanje) emocionalnog nivoa djeteta � zanemarivanje motivacije djeteta za ucenje. Funkcionalni poremecaji (kognitivni, komunikacijski, fizioloski) i neadekvatan didakticki pristup. Bioloski faktori (behavioural phenotype).

8. 8 Nedostatci definicije intelektualnih teskoca Definicija IT Smanjene kognitivne sposobnosti (IQ < 70) Teskoce u adaptacijskom ponasanju Nastanak u fazi razvoja (prije 18. g.) Nedostatak definicije: Emocionalni razvoj Razvoj licnosti

9. 9 AUTIZAM JE POGLAVITO POREMECAJ RAZVOJA SOCIJALNIH I EMOCIONALNIH ASPEKATA LICNOSTI

10. 10 Emocije i kognitivnost; Nove spoznaje Razvojne i Kognitivne neuro-znanosti Dva morfoloska i funkcionalna sistema mozga � emocionalni sistem (limbicki sistem i subkortikalne jezgre; aktivan pri rodjenju) � kognitivni sistem ( cortex; razvija se poglavito utjecajem zivotne sredine nakon rodjenja). Emocionalni sistem moze se razvijati neovisno od kognitivnog sistema. U nepovoljnim uvjetima razvoj emocionalnog sistema moze zaostati iza razvoja kognitivnog sistema. Diskrepancija emocionalni � kognitivni nivo cini osobu vulnerbilom za nastanak problema ponasanja i psihickih oboljenja.

11. 11 Nivo emocionalnog razvoja odredjujuci je za: Bazalne emocionalne potrebe i motivacije Socijalnu interakciju (ponasanje) Simptome poremecaja ponasanja i psihickih poremecaja.

12. 12 Dvije vrste (dva bioloska sistema) emocija A) negatievne emocije (strag, ljutnja, sramljenje, krivnja, zalost, mrznja, odvratnost) - koordinirane od amygdala; - potrebne za prezivljavanje (adaptacija, otpornost); - mogu biti stetne za mentalno zdravlje ako su visokog intenziteta ili dugotrajne B) pozitivne emocije (ugoda, veselje, povjerenje, empatija, nada, ljubav) pretezno koordinirane od striatuma i prefrontalnog kortexa; potrebne za motivaciju, zadovoljstvo, zivotni uzitak i zdravi psihicki zivot. Balans izmedju pozitivnih i negativnih emocija potreban je za adekvatnu adaptaciju na okolinske uvjete. Iskustva iz ranog djetinjstva mogu biti presudna za prevladavanje jednog ili drugog sistema.

13. 13 Motivacija Motivacija je reakcija na emocionalni poticaj Bazalni emocionalni sistemi (hrana, obrana, razmnozavanje, socijalne interakcije). Svaki emocionalni sistem vodi ka odredjenoj motivaciji. Nagrada motivacije dovodi do jacanja pozitivnog emocionalnog naboja i jacanja motivacije. Kazna (nuspjeh) dovodi do slabljenja motivacije, trazenja novog rjesenja (adaptivno), ili do maladaptivnih rjesenja.

14. 14 Motivacija i ucenje Motivacija je primarni pokretac ucenja Motivacija za ucenje ovisna je o zadovoljenju bazalnih emocionalnih potreba, o prijasnim iskustvima (emocinalnim i kognitivnim) i o interakciji s afektivno znacajnom osobom.. Pozitivne emocije pojacavaju motivaciju Negativne emocije koce motivaciju i mogu dovesti do izbjegavanja interakcije i disfunkcionalnog (maladaptivnog) ponasanja.

15. 15 Kognitivna komponenta: radna memorija (RM) i egzekutivne funkcije (EF) Radna memorija je kratkotrajno pamcenje informacije potrebne za poduzimanje akcije (ugradjivanje informacije u trajnu memoriju). Tri oblika RM: verbalna i vizuo-spacijalna kratka memorija te kontrola i regulacija paznje (t.zv. centralna egzekutivna funkcija s opcom supervizornom funkcijom i reprezentacijom objekata i dogadjaja). Egzekutivne funkcije su aktivnosti usmjerene postizavanju konkretnog cilja (stvaranje odluke, planiranje u prostoru i vremenu, organizacija motorike i ponasanja, regulacija �selfa�). Primjeri slabe RM i EF: Down sindrom: slaba verbalna kratka memorija; ADHD: slaba regulacija paznje; shizofrenija: slabe EF ; IT: opcenito slaba RM i EF.

16. 16 Konsekvencije za ucenje i ponasanje Pokretac ucenja opcenito: bazalne potrebe i emocionalni naboj; motivacija Didakticko ucenje; odredjujuci faktori: Pozitivni emocionalni naboj (primjer, socijalna stimulacija, vrednovanje), koji stvara motivaciju (nagrada, izazov, uspjeh). Kognitivni kapacitet Neuropsiholoski kapacitet (radna memorija, egzekutivne funkcije) Adekvatni didakticki pristup (koji dio mozga, funkciju, treba stimulirati i na koji nacin ?) Adekvatan pristup ponasanju ucenika. Pozitivna interakcija (povjerenje) nastavnik � ucenik. Podrsaka roditelja

17. 17 Rizicni faktori za mentalno zdravlje Nepoznavanje emocionalnog nivoa djeteta dovodi cesto do problematicne socijalne interakcije (okolina ne zadovoljava bazalne emocionalne potrebe djetata) s posljedicom nedostatka adekvatne motivacije za ucenje ili maladaptivne motivacije (izbjegavanje, otpor) s mogucim problemima ucenja i ponasanja. Nepoznavanje kognitivnog kapaciteta (kapaciteta za ucenje) djeteta moze dovesti do preopterecenja, negativnih emocija, demotivacije za ucenje i maladaptivnog ponasanja. Funkcionalni poremecaji (epilepsija, problemi verbalne komunikacije, poremecaj RM i EF, senzoricki i motoricki poremecaji) Dugotrajni i intenzivni problemi ponasanja (konflikti s okolinom, ponavljani stres) mogu dovesti do psihickih oboljenja.

18. 18 Viciozni trokut problema ponasanja Osoba (bioloski, funkcijski, povijesni, personalni, psihijatriski aspekti) Interakcija / ponasanje Okolina (interpersonalni, pedagoski i socijalni aspekti, sistemska problematika, kulturalni aspekti)

19. 19 Psihicka oboljenja (poremecaji)nastaju kao posljedica maladaptivne reakcije osobe na stetne interne i/ili eksterne podrazaje

20. 20 Uzroci psihickog oboljenja Predispozicija (genetska, organska) Problematican razvoj licnosti (poremecaj licnosti) Problematicno ponasanje Konflikti s okolinom Trauma Stres

21. 21 Holisticki pristup u pregeldu djeteta s problemom ponasanja ili psihickim oboljenjem Osoba (bio-psiho-socijalni i razvojni pristup) Povijest osobe (iskustveni zivot) Okolinski aspekti (odgojni, socijalni, kulturoloski) Interakcijski aspekti

22. 22 Sastav multidisciplinarnog tima za problematiku mentalnog zdravlja Psihijatar Psiholog Specijalni pedagog (defektolog) Socijalni radnik Mentor (case manager)

23. 23 SURADNJA S RODITELJIMA Multidisciplinarni tim usko suradjuje s roditeljima (obitelji, skrbnicima) Cilj surednje je : - efektna primjena odgojnog umjeca roditelja i znanja strucnjaka - zajednicko planiranje tretmana - planiranje zivota

24. 24 Assessment Opis problematike, situacije i socijalne okoline Opci somatski i specijalni psihijatrijski pregled Nivo kognitivnog (RM, EF), socijalnog, emocionalnog razvoja i razvoja licnosti Bazalne psiho-socijalne potrebe i motivacije Diferencijacija sto je u ponasanju za doticnu osobu �normalno� (adaptivno) a sto �abnormalno� (maladaptivno) ili psihopatolosko (psihijatrijsko) Patogeneza Interpretacija simptoma Integrativna dijagnoza i tretman

25. 25 Procjena nivoa emocionalnog razvoja SER; Shema procjene emocionalnog razvoja (Dosen 2002, 2005)

26. 26 Primjer dijagnostickog pristupa Fenomen: agresivnost Razjasnjenje (uvid u faktore i procese koji su doveli do fenomena; osoba, okolina, situacija) Razumijevanje (znacaj): fenomen je rezultat (posljedica) stanja (normalnog /abnormalnog) osobe u datom kontekstu (okolinskom, vremenskom, kulturoloskom). Definicija, dijagnoza (svrstavanje fenomena u nominalisticke kategorije; slike) Tretman na osnovi dijagnoze (razjasnjenja i razumjevanja fenomena)

27. 27 Problemi tretmana Monodisciplinarni pristup Tretman bez dijagnoze Tretman u nespecijaliziranim ustanovama i neprilagodjenim okolnostima. Terapija problema ponasanja umjesto terapije osobe s problemom ponasanja

28. 28 Novi pristup tretmanu Holisticki pristup tretmanu osobe ( osoba, okolina, interakcija) Integrativni pristup tretmanu problema ponasanja i psihickog oboljenja (kombinacija razvojnog, socijalnog, psiholoskog i bioloskog tretmana)

29. 29 Racionalnost primjene psihofarmaka kod IT i AS Jaka indikacija kod pojedinih psihijatrijskih poremecaja (u kombinaciji s drugim terapijskim metodama) Slaba indikacija kod problema ponasanja Nema indikacije kod IT i AS bez dijagnosticiranih psihijatrijskih poremecaja, bez problema ponasanja i bez znakovitih laboratorijskih, fizioloskih ili drugih nalaza koji opravdavaju indikaciju.

30. 30 Cilj tretmana kod agresivnosti Ne treba lijeciti agresivnost vec treba uzeti u tretman uzroke i situaciju koja dovodi do agresivnosti (faktori kod osobe, okoline, interakcije)

31. 31 Slucaj Marko; dijagnosticka procjena i tertman Nivo razvoja licnosti: diskrepancija izmendju kognitivnog (6g.) i emocionalnog nivoa (<3g.). Bazalne em. potrebe na nivou nizem od 3 godine. Markove bazalne em. poterebe (paznja, potvrda vlastite kompetencije i autonomije) nisu zadovoljene. Pokazuje znacajke ponasanja karakteristicne za svoju em. razvojnu dob. Intenzitet maladaptivnog ponasanja remeti interakciju s okolinom, ometa njegov daljnji razvoj i ucenje, te dovodi do stresnih situacija koje mogu pruzrociti daljnje psihicke poremecaje. Dijagnoza: poremecaj ponasanja, DSM IV: opozicijsko - protestni poremecaj ponasanja. Tretman: Integrativni tretman (razvojna dimenzija: zadovoljenje bazalnih emocionalnih potreba, socijalna dimenzija: psihoedukacije okoline; psiholoska dimenzija: raditi na motivaciji za razvoj pozitivnih vidova ponasanja.

32. 32 Iskustva iz Ljetne skole (Rijeka 2008) Slaba zasupljenost lijecnika i psihologa Manjkava psiholoska dijagnosika Nedostatak psihijatrijske dijagnostike Neopravdana upotreba psihofarmaka (nedostatak psihijatrijske dijagnoze) Nedostatak timskog rada Dobra motivacija i teoretska podloga polaznika

33. 33 Zbog cega ucenik s IT treba narocitu paznju nastavnika? Pored poteskoca ucenja, ucenik s IT ima i zaostatak emocionalnog razvoja kad se usporedi s vrsnjacima bez IT. Uvid u emocionalni nivo i adekvatan odgovor na emocionalne potrebe ucenika od strane nastavnika neophodni su za kako za didakticko ucenje, tako i za socijalni razvoj i zastitu mentalnog zdravlja ucenika s IT. Prilagodjeni nastavni plan i program kao i prilagodjeni pristup nastavnika bazalnim psihococijalnim potrebama ucenika neophodni su za adekvatno stimuliranje zdravog psihickog razvoja ucenika.

34. 34 Kako unaprijediti ucenje ucenika s IT? Kroz stimulaciju postojeceg razvojnog potencijala (rana intervencija). Uz zastitu od prekomjernih senzorickih podrazaja, frustracija, konflikata i strahova. Kroz unapredjivanje bazalne sigurnosti i socijalne kompetentnosti. Kroz stimulaciju pozitivnih emocija. Kroz davanje prednost stjecanju znanja i vjestina koje pobudjuju pozitivna emocionalna iskustva.

35. 35 Mogu li djeca s IT imati sretan zivot ? ? Da !, ako imaju adekvatno razumjevanje i pristup iz okoline ! !