Celiakie Selhání ledvin

1. CeliakieSelhání ledvin Bruno Sopko Tomáš Kučera

2. Celiakie • Glutenové peptidy musí být schopny se dostat až na střevní epitel. • Při kontaktu se střevním epitelem jsou deamidovány (částečně) tkáňovou transglutaminázou • Konverze glutaminu na kyselinu glutamovou hraje důležitou roli v mechanizmu toxicity • Deamidované peptidy gliadinu nebo gluteninu jsou schopny se vázat na antigen prezentující buňky • Tento antigen je prezentován CD4 T-buňkám, které se aktivují a produkují signály pro aktivaci jak plasmatických buněk (produkce protilátek IgA-typu anti-tTG-protilátek) a lymfocytů. • Aktivace T-buněk je považována za start série reakcí vedoucích k poškození střevního epitelu. • Střevní řasinky jsou redukovány a schopnost vstřebávat živiny je tudíž výrazně snížena

3. Celiakie

4. Kazuistika #1 • Pacientka, 15 měsíců. Do 12 měsíce prospívala normálně, v 12 měsících začala být podrážděná, a přestala přibírat na váze. Během následujících 3 měsíců došlo k výrazné distenzi abdomenu, zvýšení frekvence a objemu stolice (zapáchající) a snížení tělesné váhy o 2 kg. Rodiče si stěžovali na výrazné oslabení. • Při narození vážila 3,8 kg, 52 cm,obvod hlavy 36 cm (vše v normě). Normální růst a vývoj až do 15 měsíce věku. • Obe rodiče zdraví, stejně tak i 3 roky stará sestra. Žádná rodinná historie metabolického, neurologického nebo gastriintestinálního onemocnění.Žádné historie autoimunitního onemocnění (včetně diabetu 1 typu).

5. Kazuistika #1 Přijata na dětské oddělení ve věku 15 měsíců. Při příjmu se jevila bledá s chronickým onemocněním. Váha 8,5kg , výška 77,5 cm, obvod hlavy 46 cm. Mírně dehydratována, protuberantní abdomen a ztráta svalové hmoty v oblasti hýždí, horních a dolních končetin.Játra, slezina a lymfatické žlázy nezvětšeny.

6. Kazuistika #1 Laboratorní testy: • anémie, hemoglobin: 10 g dl−1 (norma 12–14 g dl−1). • počty bílých krvinek a destiček v normě. • mírně zvýšené jaterní enzymy AST: 48 U l−1 (norma 2–40 U l−1) ALT 46 U l−1 (norma 3–30 U l−1). • albumin v normě: 3,7 g dl−1. • negativní testy na metabolickou poruchu, zaslány serologické vzorky pro testy na celiakii. • anti-endomysiumIgA protilátky pozitivní ( titr 1:2560) a protilátky proti tkáňové transglutamináze (TTG) IgA :118 U ml−1 (horní hranice: 25 U ml−1). • Positivní anti-gliadin IgA protilátky: 104 U ml−1 (horní hranice: 23 U ml−1) a anti-gliadin IgG protilátky: 77 U ml−1 (horní hranice: 28 U ml−1).

7. Kazuistika #1 • Jaká je příčina podvýživy při celiakii? • Jaká je příčina dehydratace?

8. Kazuistika #2 • Žena, 76 let, vstup do zařízení s pečovatelskou službou. • OA: Anémie z nedostatku železa, osteopénie a hypotyroidismus. Hysterektomie před 30 lety. Užívá suplementy železa,bisfosfonát, substituci tyroidníchhormonů. Obecně se cítí dobře, pouze více unavená a pociťuje úbytek energie. Tělesná hmotnost stabilní, poměrně aktivní. Jinak bez příznaků. • Dřívější prohlídky neobjevily žádné GI krvácení. Opakované testy na okultní krvácení byly negativní. Hematurie negativní. • I přes suplementaci železa, laboratorní výsledky zůstavají snížené (hemoglobin, 10,4 g/dL; snížený počet červených krvinek, výrazně snížený ferritin).

9. Kazuistika #2 • Předepsána bezlepková dieta. Úroveň ferritinu se zvýšila na standardní. • Proč pomohla bezlepková dieta? • Mohla celiakie způsobit osteopénii a hypothyroidismus?

10. Kazuistika #3 • Žena, 30 let, přijata s diagnosou krvavých průjmů a bolestí břicha; ztráta hmotnosti 3kg. Kuřačka, 25 cigaret denně. Anemická, tělesná teplota 37.8°C, zvýšená citlivost v pravé kyčelní dutině, jinak bez příznaků. Perineum norm. Sigmoideoskopie na 15 cm ukázala zarudlou granulární mukosu, zanícené ložisko a kontakní krvácení. Laboratorní výsledky: snížený hemoglobin (108g/l), zvýšené CRP (67 mg/l), ale normální počet bílých krvinek. Močovina, elektrolyty, sérový vitamín B12, folát, železo a ferritin. Celkové sérové bílkoviny 54g/l (NR 62-82), snížený sérový albumin: 29g/l (NR 35-50). Protilátky proti neutrofilním cytoplazmatickým antigenům (ANCA) nedetekovány. Další gastroenterologické testy negativní (ova, Campylobacter, Clostridium difficile toxin ve stolici). • Rektální biopsie odhalila malou oblast ulcerace povrchového epitelu s hnisavým ložiskem. Velké množství skrytých abscesů. Lamina propria byla silně infiltrována lymfocyty, plazmatickými buňkami a makrofágy. Přítomny dva granulomy.

11. Kazuistika #3

12. Kazuistika #3 • Diagnostikována Crohnova choroba. Léčba kortikosteroidy, 3 měsícemetronidazol se symptomatickým zlepšením. Doporučeno přestat kouřit.

13. Selhání ledvin • Selhání ledvin (renální selhání, renální insuficience) je zdravotní stav, při kterém ledviny ztrácí schopnost adekvátně filtrovat odpadní produkty z krve.Rozlišujeme dvě hlavní formy: Akutní formu, která je reverzibilní při adekvátní léčbě; a chronickou, která bývá nereverzibilní. Obě formy většinou mají primární příčinu. • Selhání ledvin je v první řadě determinováno poklesem rychlosti glomerulární filtrace, který je detekován jako pokles nebo absence produkce moči nebo měřením odpadních produktů (kreatininunebomočoviny) v krvi. V závislosti na případu může být přítomnahematurie a proteinurie. • Selhání ledvin může způsobovat následující problémy:zvýšené množství tekutin v těle vedoucí k otokům, zvýšená hladina kyselin, draslíku, fosfátů, snížená hladina vápníku a v pozdních stádiích anémie. Může být ovlivněn metabolismus kostí a zvyšuje se riziko kardiovaskulárních chorob.

14. Kazuistika #1 Muž, 41 let, dlouhodobě léčen s hypertenzí a diabetem. Stěžuje si na svědění, letargii, otoky dolních končetin, nevolnost a zvracení. Bez dalších příznaků. TK 180/110, puls 80, dýchání pravidelné (24/min) afebrilní. Tělesná hmotnost 76,5 kg. Oční vyšetření – změny sítnice doprovázející chronickou hypertenzi. Srdeční ozvy S1, S2 a S4. Edém dolních končetin. Laboratorní výsledky 24-hod. moč.protein a kreatinin - objem 850 ml, protein 600 mg/dl a kreatinin 180 mg/dlUZ ledvin – pravá ledvina 9 x 6.0 cm, levá ledvina 9.2 x 5.8 cmObě ledviny: Obě ledviny hyperechogenníbez hydronefrózy.

15. Kazuistika #1 • Jedná se o chronické nebo akutní selhání ledvin? Zdůvodněte.

16. Kazuistika #2 • Žena, 45 let, pooperační stav po automobilové nehodě, zlomenina femuru, masivní poranění břicha, lacerace jater, perforace ilea. Dvě krevní infuse během operace a dvě další v pooperačním období. • Den po operaci, produkce moči poklesla na 10-20 ml/hr. Zvýšený příjem tekutin s volum expandery nevedl k zvýšení produkce moči. Laboratorní výsledky: zvýšená hladina sodíku v moči, BUN 70 mg/dl, sérovýkreatinin 4 mg/dl. • Produkce moči ustálena na 20-25 ml/hr během třetího dne po operaci. Diagnostikována akutní tubulární nekrosa. • Z důvodů persistentně zvýšené koncentrace draslíku v krvi a těžké hypertenze (TK 190/120) byla navržena hemodialýza.

17. Kazuistika #2 • Jedná se o chronické nebo akutní selhání ledvin? Zdůvodněte.

18. Kazuistika #3 • Pacient, chlapec, stáří 8 let. • Důvod vyšetření: Otoky, dušnost, krev v moči. • Rodinná anamnéza: Otec, matka i mladší bratr jsou zdrávi. • Osobní anamnéza: Normální porod a poporodní vývoj, běžné nemoci, nikdy vážněji nestonal. • Nynější onemocnění: Před 2 týdny dostal teploty až 38,5°C a bolelo jej v krku , měl zvětšené uzliny na krku . Zůstal doma, užíval Paralen, antibiotika nedostával, za 3 dny teploty ustoupily a do týdne byl zdráv . Včera zpozoroval, že má tmavou moč . Dnes ráno se probudil oteklý v obličeji a na nohách, ráno jednou zvracel, stěžoval si na bolesti břicha a beder, velmi málo močil . Matka jej přivedla k dětskému lékaři, který zjistil krev v moči a odeslal jej k přijetí na dětské oddělení. • Chlapec je unavený, nechtěl jíst, pálení při močení neměl, teplotu dnes ani včera neměl. Stěžoval si, že se mu hůře dýchá. • Objektivní nález: Krevní tlak 150/95 puls 110/min T 36,5°C. • Unavený výraz, mírně se zadýchává při pohybu, otoky obličeje, víček , bledý kolorit. Skléry bílé, spojivky bledé, hrdlo mírně zarudlé , rozbrázděné tonsily bez čepů . Hmatné drobné krční uzliny oboustranně . Poklep plic jasný, dýchání sklípkové s nepřízvučnými inspiračními chrůpky oboustranně při bazích . Břicho měkké, játra nezvětšena, tapotement bilaterálně citlivé . Symetrické těstovité otoky dolních končetin po kolena . • Laboratorní vyšetření: FW 60/90. Diuréza: 300ml/24h . Moč chemicky: kyselá, vysoká osmolalita, krev +++ bílkovina ++ . Močový sediment: záplava erytrocytů, erytrocytární válce. V séru Na 133 mmol/l K 5,8 mmol/l urea 15 mmol/l kreatinin 180 umol/l CRP 45 mg/l albumin 28 g/l . Normální Cl, glukóza, ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin v normě. Krev – pH 7,29 pCO2 4,5 HCO3- 17,0 BE -5,2 . KO: Leu 8,0 Hb 115 . IgG zvýšené , ASLO: pozitivní.

19. Kazuistika #3 • Na jaké onemocnění máte podezření? Stanovte diagnózu nebo alespoň onemocnění co nejlépe charakterizujte. • Akutní poststreptokoková glomerulonefritis, která se objevila s latencí 2 týdnů po zánětu tonzil (jedna z forem tzv. sterilních, neboli postreptokových následků. Společně s revmatickou horečkou a chorea minor). • Jaký je mechanizmus vzniku otoků u tohoto nemocného? • Akutní ledvinné selhání s oligurií, retencí vody a solí. K selhání došlo v důsledku tvorby protilátek proti antigenním strukturám Str. pyogenes (pravděpodobný původce chlapcovy nákazy před 2 týdny), které ovšem reagují i se strukturami bazální membrány glomerulů . • Jaké příznaky u tohoto nemocného jsou způsobeny zvýšením obsahu sodíku a vody v organizmu? • dušnost (městnání krve v plicním řečišti), jako známky zvýšeného intravaskulárního objemu tekutin (ledviny nevylučují → tekutiny se hromadí v cévách → dochází k městnání krve). • Otoky dolních končetin, obličeje a víček (typické pro toto onemocnění…vzácně se může vyskytnout i anasarka). • Anasarka-totální otok úplně všude, doslova prosáknutí organizmu • Jakými nefarmakologickými postupy využijeme v léčbě tohoto nemocného? • Korekce podávání tekutin a elektrolytů