Farmakoterapie nádorové bolesti

1. Farmakoterapienádorovébolesti D.Vondráčková Subkatedra algeziologie IPVZ

2. Prevalence bolesti u pacientů s rakovinou • Přehledsituaceza 40 let (1966 – 2005) • Metaanalýza 54 studiívícenež 6 000 pacientů • > než 33% středněsilná a silnábolest • Prevalence bolesti: • 33% poléčeníkurativním • 59% běhemprotinádorovéléčby • 64% s pokročilýmonemocněním, metastázamipreterminální a terminálnístavy • 53% všechna stadia onemocnění Navzdory WHO doporučenínádorovábolestvelkýmproblémem (Annals of oncology, 2007)

3. Zvýšeníprahubolesti • Tolerance bolesti – maximálníúroveňbolesti, kterámůžebýttolerovanáspíšenežpercepčnípráh • Ovlivněnímnohafaktory • Sociálnípodpora • Aktivity • Zlepšenínáladyvčetněnadějenanepřítomnostbolesti • Adekvátníspánek • Nenípravděpodobné, žepacienti s depresí, sociálněizolovaní, nudící se, se špatnýmspánkem se vyrovnají s bolestí • Zhodnotit a plánovatpotřebypomoci a adaptace k redukcibolestivésituace

4. Přerušeníbolestivédráhy • Pacienti, kteřínereagujínafarmakologickouléčbu • Bolest v distribucinervovéhokořene • Blokádyokálnímianestetiky a steroidy • Neuroablace:fenol, alkohol, kryoablace, RF,

5. Strategieléčby • Volbaanalgetika • Způsobpodání • Dávkování • Časování • Záchrannámedikace • Koanalgetika – antidepresiva , antiepileptika • Adjuvantníléčba

6. Kriteriavýběrufarmakoterapie • Patofyziologie • Klinicképříznaky • Celkovýstavpacienta • Současnáléčba - komorbidit • Současnáléčbabolesti • Anamnestickéúdaje • Léková tolerance - complience

7. Patofyziologickédělení • Nociceptivní • somatická • viscerální • Neuropatická • centrální • periferní • Smíšená

8. WHO analgetický žebříček • 90% WHO žebříček +Adjuvancia • 10% invazivní postupy • Není rigidní protokol • 5 základních pravidel: • Perorálně • Podle hodin • Podle žebříčku • Individualizace • Pozornost pro detail • Pacient nemá adekvátní odpověď na základní stupeň - Indikovaný stupeň III INTERVENČNÍ LÉČBA Silné opioidy Slabé opioidy Neopioidníanalgetika

9. Komplexníléčba • Koanalegtika – antidepresiva, antiepileptika • Dalšíadjuvancia – kortikoidy, antiemetika, laxativa • Intervenčnítechniky • Nefarmakologickétechniky • Neuropatickábolest • Kostníbolest Komplexnímultimodálníterapie

10. NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA • Rychlepůsobící • Záchrannámedikace • Nepodávatdlouhodobě • Metamizol • Metamizol – pitofenon - fenpiverin • Paracetamol • NSA

11. Slabé opioidy • Tramadol • DHC – jen SR • Kodein • Kombinovanéléky: • Paracetamol – kodein • Tramadol – paracetamol • Paracetamol – kofein – kodein • Paracetamol – kofein

12. Silné opioidy • SR – perorální • Oxycodon – morfin – somatická a neuropatickábolest • Hydromorfon- visceráníbolest • Transdermální: • Buprenorfin– senioři, renálníinsuf. neuropatickábolest • Fentanyl– somatická, viscerálníbolest, senioři Transmukózní - průlomovábolest

13. Užitížebříčku • I. Stupeňkevšemstupňůmžebříčku • Survey 143 jednotekpaliativnípéče v 21 zemích (EAPC) – 3030 pacientů s malignitou: • 26% NSAID, 23% paracetamol • 8% kodein, 8% tramadol, dextropropoxyfen 5%, DHC 2%, • 40% morfinp.o. 10% parenter., 14% TD fentanyl, 4% oxykodon, 2% methadon, 1% hydromorfon • Současnádoporučení pro opioidy dle EAPC. • Všechny opioidy: morfin, oxykodon, fentanyl, buprenorfin – podobnáúčinnost • Management vedlejšíchúčinků

14. Kognitivnífunkce • Opioidy s pomalýmuvolňovánímlepšícomplience • Transdermální - méněkomplikací, obsluha, problémy s polykáním, demence, spolupráce • Opioidy relativněmáloovlivníkognitivnífunkce, pokud je dávkastabilizovaná, cave změny • U seniorůdávkynižšíažpoloviční– rizikozlomenin(závratě) –nejčastějipooxycontinu a fentanylu méněčastopobuprenorfinu(Vestergaard 2006)

15. Respiračnídeprese (RD) • Cestoumíreceptorů – plnýagonista– přímývztah k dávce • RD vzácnápřipomalétitraci, • Riziko: u velmistarých,plicníchoroby - bronchitis, RS, • Morfin, oxycodon, fentanyl – RD závisínadávce • Buprenorfin – dobředefinovanovanýstropovýefekt pro RD, D.fr. vzácněklesápo 10/min • Vlivvnitřníaktivitymenšínež je nutný pro RD? • “Depresory” CNS – benzodiazepiny, fenothiazinderiváty, alkohol-rizikoúplnéapnoe !!! Bolestchránípřed RD Dahan, 2005, Regnard 2003, Dahan 2005, Walsh 1994, Dahan 2004, Ward 2004)

16. Shrnutí • Obecněstrachindikovat opioidy u seniorů • Opioidy jsouúčinné u neuropatickébolesti – ale jsourozdílymezi opioidy v účinnosti • Opioidy jsouúčinné u nádorovéinenádorovébolesti • Výběr a dávku opioidu ovlivňujefunkcejater, ledvin u všech opioidů kroměbuprenorfinu a hydromorfonu • Polymedikace - interakce

17. Neuropatickábolest • 20% všechnádorovýchbolestíaž u 40% pacientů • Delšídoba k dosaženíuspokojivéúlevy od bolesti • Antidepresiva, antiepileptika • TCA – amitriptylin • Antiepileptika: gabapentin, pregabalin • Úlevaasi pro 1/3 pacientů • Častěji somnolence, závratě • Nutnápečlivátitrace

18. Kostníbolest • Častějiincidentálníbolest • Titrace, užití WHO žebříčku – opioidy, antiepiletika, kortikoidy • Radioterapie • Bisfosfonáty • Prevencezlomenin • Prevenceútlakumíchy • Rychleúčinné opioidy • Průlomovábolest

19. Typická epizoda průlomové bolesti Bazální léčba opioidy Chronický bolestivý syndrom, relativně dobře kontrolovaný analgetickou léčbou. Typická epizoda průlomové bolesti • Portenoy RK, et al. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81(1-2):129-34.2. Gomez-Batiste X, et al. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):45-52. 3. Portenoy RK, et al. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990;41(3):273-81.

20. Zvýšení medikace podle hodin – Intenzita bolesti Čas Průlomová bolest Podle hodin

21. Novémožnostiléčeníprůlomovébolesti • Charakteristika PB • Současnémožnostiléčení: morfin , NSA, tramadol ??? – inj. • Novémožnosti TM fentanyl: • Orální • nazální

22. Morfin s okamžitým uvolněním (IR) pro PB • Nástup analgetického účinku morfinu: 30-40 minut1(epizoda již většinou odezněla) • Dlouhé trvání účinku (~4 hodiny)1zvyšuje riziko nežádoucích účinků • P.O. podání léků obtížné u pacientů s obtížným polykáním Základní analgetická léčba Nástup účinku p.o. morfinu Typická epizoda průlomové bolesti Nástup účinku p.o. morfinu 1. Bennett D, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005;30:354-61.

23. PB a možnosti léčby • (Morfin IR = Sevredol) • Fentanyltransmukosální: Intranazální- Instanyl® Sublinguální - Lunaldin® Bukální - Effentora® Vondráčková, Bolest 2009 ;153-160 MercadanteCancer 2002;94: 832-9

24. Sublinguálníaplikace • Rychlérozpuštění pod jazykem • Efekt do 15 min. • Nutnévlhkésliznice • Snadnáaplikace • EfektØ 2hod. • Nezatěžuje GIT, obejdeprvníprůchod

25. Bukální aplikace OraVescent® Lék je uvolňován z tablety oxidem uhličitým po jeho kontaktu se slinami. Redukce bolesti po 10min (Zeppetella G., 2003;). Změna pH - urychlení absorpce fentanylu Zvýšení lipofility Zvýšená produkce slin – vedlejší efekt

26. Fentanyl - nazální aplikace • Sliznice : • propustná pro lipofilní látky • hustě prokrvená • velká perfuze • Fila olfactoria • přímý průchod do CNS Dale et al. ActaAnaesthesiolScand 2002; 46: 759–770