Možnosti léčby bolesti u rizikových skupin revmatologických pacientů

1. Možnosti léčby bolesti u rizikových skupin revmatologických pacientů MUDr. Hana Jarošová Bioregeneračnía rehabilitační centrum Říčany

2. Problematika revmatologických chorob • Postihují 15 % populace • Často doprovázeny dalšími onemocněními, především u starší populace • Revmatologická léčba musí respektovat již nastavenou terapiina komorbidity • Existuje nebezpečí lékových interakcí • Nežádoucí účinky některých antirevmatik • Je třeba volit léčbu s co nejmenším potenciálem interakcí a nežádoucích účinků

3. Problém léčby bolesti u rizikových pacientů • Rizikový pacient v revmatologii je definován jako nemocný, u kterého nelze použít k léčbě bolesti analgetika, klasická NSA ani koxiby: • 1/ z důvodu kontraindikací • 2/ existuje-li riziko nežádoucích účinků • 3/ vzhledem k jiné užívané terapii existuje riziko lékových interakcí s uvedenými léčivy

4. Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti - přehled • Analgetika (paracetamol) • Nesteroidní antirevmatika -ekvipotentní inhibitory cyklooxygenázy2/COX1 – všechna dosavadní NSA -preferenční inhibitory COX-2 – Nimesulidum (Aulin), meloxicamum (Movalis) -specifické inhibitory COX-2 – Celecoxibum (Celebrex), etoricoxibum (Arcoxia) 3. Léčiva ovlivňující bolest nepřímo, ovlivněním patogenezy - např. DMARDs(metotrexát, sulfasalazin, leflunomid, sloučeniny zlata, azathioprin, cyklophosphamid, antimalarika), kortikosteroidy, biologická léčba (infliximab, adalimumab, etanercept, rituximab, abatacept), chondroprotektiva, MD injekce

6. Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity I. - ANALGETIKA • Jsou základem léčby bolesti v revmatologii • Ovlivňují nejčastější typ bolesti v revmatologii - zánětlivou nociceptivní (někdy s neuropatickou složkou, i psychogenní složka bolesti) • Neopioidní analgetika-antipyretika (např. paracetamol – velmi slabý inhibitor periferní cyklooxygenázy) – u osteoartrózy, bolestí zad. Cave: kontraindikace u pacientů s hepatopatiemi • Opioidní analgetika (např. tramadol) u chronické bolesti II. a III. stupně dle WHO – cave: návyk

7. Nejvýznamnější interakce paracetamol • Paracetamol + diclofenaczávažnost 3 • Paracetamol + isoniazidzávažnost 4 • Paracetamol + metoclopramid závažnost 3 Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení –5=nejzávažnější Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

8. Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity II. - klasická NSA • Salicyláty • Neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (např. ibuprofen, diklofenak) • Preferenční inhibitory cyklooxygenázy (převažuje inhibice COX-2, např. nimesulid) • Indikace: např. u bolestí zad - 2.volba • Nežádoucí účinky: gastrotoxicita (NSA indukovaná gastropatie, ulcerace, krvácení z horní části GIT), nefrotoxicita (intersticiální nefritida, akutní selhání ledvin, retence Na, edémy, hyperkalémie), u některých hepatotoxicita, hypertenzní účinek, asthma a projevy přecitlivělosti - anafylaxe, hematologická toxicita – zvýšení krvácivosti… • Nejnižší efektivní dávka po nezbytně nutnou dobu

9. Nejvýznamnější interakce NSA/ibuprofen • NSA + SSRI závažnost 4 • NSA + ginkgo biloba závažnost 3 • NSA + warfarin závažnost 3 • NSA + antihyperteziva • NSA + kortikosteroidy Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

10. Nejvýznamnější interakce nimesulid • Nimesulid + SSRI závažnost 4 Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

11. Nejvýznamnější interakce tramadolu – zástupce opiátů • Tramadol + SSRI závažnost 3 • Tramadol + SNRI závažnost 3 • Tramadol + warfarin závažnost 3 Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

12. Topické formy NSA • Diklofenakepolamin(hydroxyethylpyrrolidinu)/náplasť (Flector) • Diclofenac sodný – mast/emulgel (Veral) • Diclofecacdiethylamin – emulgel (Voltaren) Farmakokinetika diclofenacepolamin: Vyznačuje se zlepšenou rozpustností v nepolárním prostředí při zachované dobré rozpustnosti ve vodě.Diclofenacepolamin ve formě topického gelu velmi dobře proniká strukturami kůže až do svalových vrstev, kde působí, a přesto jeho systémová dostupnost zůstává nízká. Množství diklofenakuepolaminu v přípravku odpovídá 1% koncentraci sodné soli diklofenaku.

13. Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity III. - KOXIBY • Selektivně inhibují cyklooxygenázu 2 • Doporučovány u pacientů s vyšším rizikem vzniku gastropatie indukované NSA • Riziko gastropatie je proti klasickým NSA nižší, ale existuje, je závislé na dávce • Nezvyšují riziko krvácivosti • Podobné riziko nefrotoxicity jako klasická NSA - • Zvýšení rizika srdečního selhání nebo hypertenze • Zvýšení kardiovaskulárního rizika – rofecoxib- stažen 2004, celekoxib –ind.- při vysokém riziku git krvácení při anamnéze intolerance neselektivních NSA či jejichnúčinnosti, měl by být podáván co nejkratší dobu • Riziko tromboembolických komplikací se studuje • Zvýšená opatrnost se dop. u starších pacientů, u pacientů s onemocněním GIT v anamnéze, při kombinování s jinými NSA

14. Léčiva užívaná v revmatologii k terapii bolesti a jejich limity IV. – KOXIBY • Mohou způsobit závažné kožní reakce (např. toxickou epidermální nekrolýzu, Stevens-Johnsonův syndrom, erythemaexsudativummultiforme) • Riziko kožních reakcí na některé koxiby u pacientů s anamnézou hypersenzitivní reakce na sulfonamidy • Kontraindikace u pacientů s kardiovaskulárním či cerebrovaskulárním onemocněním • Kontraindikace u pacientů s rizikovými faktory aterosklerózy (hypertenzí, hyperlipidémií, diabetem mellitem, u kuřáků)

15. Nejvýznamnější interakce koxibů • Coxiby + lithium závažnost 4 • Coxib + metoprolol závažnost 4 • Coxib + rifampicin závažnost 3 Hodnocení závažnosti na školní stupnici hodnocení – 5=nejzávažnější Kompendium lékových interakcí InfoPHARM 2005, PharmDr. Josef Suchopár

16. Viskosuplementace • Chondroitin sulfát pro p.o. podávání • Registrovaný léčivý přípravek SÚKLem (jediný) • Jedna z hlavních složek mezibuněčné hmoty chrupavky • Významná schopnost vázat vodu • Zlepšení reologických vlastností chrupavky • Chondroitinsulfát inhibuje aktivitu enzymů, poškozujících chrupavku, stimuluje biosyntézu v chrupavce a zlepšuje mechanicko-elastické vlastnosti chrupavky, sekundárně analgetický efekt

17. Systémová enzymoterapie – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů I. • Wobenzym, Phlogenzym– volně prodejné léky • Složení: základní enzymové složky: bromelain, papain, trypsin, chymotrypsin (proteolytické enzymy ) + rutin (antioxidační látka) • Enzymy vysoce purifikované, v acidoresistentním obalu podle norem EU – dobré vstřebávání a účinnost • Účinek: protizánětlivý >> antiedematózní, analgetický • K indikacím v oblasti pohybového aparátu patří: osteoartróza – zánětlivé exacerbace, „revmatismus měkkých tkání“, revmatoidní artritida, poúrazové a pooperační stavy, stavy spojené s přetěžováním PA • Jako součást komplexní terapie – snižuje spotřebu léčiv s NÚ (např. NSA), monoterapie u lehkých forem, vhodná alternativa při kontraindikaci či intoleranci NSA

18. Systémová enzymoterapie – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů II. • Minimum nežádoucích účinků – dobrá snášenlivost při dlouhodobém podávání • Analgetický efekt nepřímý: ovlivnění chronického zánětu, redukce edému, zlepšení krevního zásobení, odstranění metabolitů zánětu • Analgetický efekt přímý:ovlivnění nociceptorů (snížením hladiny prozánětlivých cytokinů, které zvyšují citlivost nociceptorů, štěpením mediátorů bolesti) • Doporučená délka podávání: osteoartróza, revmatismus měkkých tkání – min. 4-6 týdnů, revmatoidní artritida – 4-6 měsíců • Plný analgetický efekt nastupuje obvykle během 2 týdnů

19. Systémová enzymoterapie – klinické studie: srovnání s NSA Epidemiologická kohortní studie I. : Phlogenzym vs. NSA , (Wittenborg et al., 2000) • 3028 pac. s revmatickými chorobami. • Výsledky: zlepšení po léčbě – mírná převaha či srovnatelnost Phlogenzymu, snášenlivost: výrazná převaha Phlogenzymu. Epidemiologická kohortní studie II.: Wobenzym vs. NSA (diklofenak, ibuprofen, piroxikam), (MU 696 702/B, stat. hodn. IFAG Basel) • 1426 pac. – vertebrogennísy, akut. aktivovaná OA, revmatismus měkkých tkání, RA aj. • Výsledky: zlepšení po léčbě výrazně ve prospěch Wobenzymu(bez obtíží: Wobenzym 30,7%, NSA 17,1%, výrazné zlepšení – Wobenzym 47%, NSA 43,2%), snášenlivost – převaha Wobenzymu(např. bolesti žaludku: Wobenzym 0,46%, NSA 6,56%). Závěr: Wobenzym a Phlogenzym jsou podle klinických studií minimálně srovnatelně účinnou alternativou klasických NSA při lepší snášenlivosti než NSA.

20. Kolagenové MD injekce – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů I. • Obsahují kromě strukturálně působícího kolagenu další látky přírodního původu zajišťující cílený transport • Aplikují se subkutánně, intradermálně, periartikulárně nebo intraartikulárně, do trigger pointů • Indikace: např. artralgie kloubů končetin, koxartróza, gonartróza, rhizartróza palce, bolesti zad degenerativního původu, kořenová bolest krční a hrudní páteře, syndrom karpálního tunelu, epikondylitida, neuralgie trigeminu, syndrom bolestivého ramene… • K mechanismu účinku může sekundárně přispívat např. zvýšená syntetická aktivita chondrocytů (až o 100%) po stimulaci dodaným kolagenem (Oesser et al., 2003)

21. Kolagenové MD injekce – možnost léčby bolesti u rizikových pacientů II. • Pro jednotlivé indikace jsou určeny konkrétní injekce (např. gonartróza: MD-Knee, koxartróza: MD-Hip, svalová bolest: MD-Muscle…) • Podávání samostatně nebo v kombinacích (např. s kyselinou hyaluronovou, NSA) • Bez významných nežádoucích účinků (kolagen je tělu vlastní látka, podávána v mikrosuplementační dávce) • Bez lékových interakcí (kolagen nezasahuje do farmakokinetiky ostatních léčiv)

22. Kolagenové profily u různých stavů

23. Kolagenové MD injekce – klinické studie • V Čechách a na Slovensku zkoušejí lékaři z řady revmatologických a algeziologických pracovišť léčbu kloubních a svalových bolestivých stavů MD injekcemi, pokud jde o ústup bolesti a zlepšení funkčnosti postižených oblastí • V Revmatologickém ústavu v Praze probíhá postmarketingové srovnávací hodnocení MD přípravků oproti analgetiku u pacientů s bolestivým syndromem dolních zad. Výsledky zatím nejsou k dispozici

24. Vliv integrace MD injekcí do analgetické farmakoterapie Z vlastní praxe

25. 1. Aplikace při sy RM • Aplikace 2 x týdně první 2 týdny, 3.-6 týden 1x týdně • Aplikace do TrP • Snížení analgetik-Tramal ze 100 mg na 50 mg až cca 3x týdně • Po 6 týdnech VAS zlepšen o 18 mm • Zvýšení rozsahu pohybu ramenního kloubu (F 80 st – 140 st , A 70-125, ZR 40-65, VR 30-55), zlepšen aktivní RP • NÚ: O

26. 2. Aplikace při gonartróze, bolesti měkkého kolene • Muž, 51 let, AA prach, pyly, srst, • OA: HCH, po CHE, Gonartróza II, stp. plastice PZV před 3 lety a po ME pr. kolene • FA: Tritace 2,5, NSA – Voltaren 100 mg denně • NO: recidiva bolestí vnitřní části kolene, chůze v ortéze

27. 2. Aplikace při gonartróze, bolesti měkkého kolene • Aplikace 2 x týdně 4 týdny po 1 amp. MD-KNEE, MD-MUSCLE • Aplikace do TrP • Snížení bolesti, zmírněny startovací bolesti, lépe vstává ze sedu • Snížení NSA–Voltaren 100-50mg/den – 2x týdně • Zlepšen RP kolene (F 110-125, E O) • VAS zlepšen o 16 mm, NÚ: žádné

28. Publikace/články • Prim. MUDr. Hana Jarošová • Revmatologický ústav, Praha • 27.2.2012 • Zdravotnické Noviny

29. Shrnutí • Revmatologičtí pacienti jsou starší pacienti s bohatou bohatoupolypragmázií • Analgetická léčba je riziková z hlediska nežádoucích účinků a lékových interakcí • Integrace kolagenových injekcí přináší bezpečnější léčbu pro pacienty (snížená potřeba analgetik – nižší riziko nežádoucích účinků). • Ovlivnění příčiny bolesti (vylepšení kolagenového profilu), nikoliv pouhá léčba symptomů