Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis; SNAQ-en?

1. Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis; SNAQ-en? Anke ten Have, huisarts en stafdocent Hinke Kruizenga, diëtist en projectleider Stuurgroep Ondervoeding www.stuurgroepondervoeding.nl Gerion, 16 juni 2011

2. 5 jaar samenwonend in aanleunwoning. 85 jaar Geen cognitieve problemen Mw de Bruin 2010 heupfractuur en inzakking #L1 Medicatie: seretidine, salbutamol, prednison 5 mg (al jaren!), pantozol 20 mg, calcichew 3 x 500 mg, paracetamol 3 x 1000 mg, zo nodig tramadol tot 3 x 50mg Mager, moe, geagiteerd, somber Loopt zwak met rollator Meneer de Bruin Hartfalen klasse III, degeneratie lumbale wervels, altijd lumbago Antistolling ivm aneurysma aora Uiterst mager, verzwakt, loopt moeilijk Meneer en mevrouw de Bruin

3. Wat zijn de risicofactoren bij dit echtpaar om in de loop van de tijd ondergewicht te ontwikkelen?

4. Cumulatieve incidentie van ondervoeding bij moeite met traplopen en verminderde eetlust

5. Prevalentie ondervoeding LPZ 2010 31,5 25,2 Conclusie: Prevalentie daalt licht en gestaag

6. Prevalentie ondervoeding in eerstelijnszorg en thuiszorg J.Schilp, VU, submitted

7. Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden • * Denk aan: • Afnemende smaak en geur • Ontregeld verzadigingsgevoel • Minder maagzuur • Vertraagde opname Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.

8. Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg cachexie:ziekte+ voeding wasting: voeding+ sociaal/psychologisch/ medisch sarcopenie: veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen! Bron: Roubenoff R.Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6

9. Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie Vertraagdherstel en verminderdeafweer Afnamegewicht en spiermassa Algehelefysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding • Verhoogdekans op: • Ziekenhuisopname • Extra thuishulp • Opname in verpleeg-of • verzorgingsnhuis • Vallen Hogere mortaliteit Afnamekwaliteit van leven Kans op sociaalisolement

10. De route van de patiënt  Symptomen Diagnostiek Herstelfase Voedingstoestand Interventie Thuis Opname Thuis Tijd 

11. Herkennen van ondervoeding ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University ² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541 • Definitie ondervoeding:¹ • BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of • >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand • Vet vrije massa index² • < 14,6 voor vrouwen • < 16,7 voor mannen

12. Screening in de eerste lijn? 18-65 jaar: MUST BMI (<18.5, 18.5-20, > 20) Ongewenst gewichtsverlies in % Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie) ≥65 jaar MNA-SF Onbedoeld gewichtsverlies BMI Eetlust + mobiliteit, stress, neuro-psychologische problemen SNAQRC (verzorgingshuis) Onbedoeld gewichtsverlies BMI (aangepast aan leeftijd) Zelfstandigheid (hulp bij eten) en eetlust

13. Onbedoeld gewichtsverlies De eenvoudigste indicator voor ondervoeding:onbedoeld gewichtsverlies Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn !

14. Hoe herken je de chronische ondervoeding? Problemen bij vaststellen BMI • Lengte: • Patiënt kan niet staan • Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen • Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig • Gewicht: • Patiënt kan niet staan • Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc. • Invloed van oedeem • BMI: • Niet uit het hoofd te berekenen

15. SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed

16. Herkennen van ondervoeding bij ouderen: SNAQ65+

17. Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ • Geen gouden standaard voor ondervoeding • Sterfte als uitkomstmaat • Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte: • Armomtrek (< 25 cm) • Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden) • Eetlust (afgelopen week) • Functionaliteit (traplopen)

18. Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ • Ontwikkeling SNAQ65+ in LASA-datasetLongitudinal Aging Study Amsterdam: • Gegevens > 2000 ouderen (65+) sinds 1992 • Nederland: Amsterdam, Zwolle, Os en omgeving • Fysiek, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren van ouderen • Kruisvalidatie SNAQ65+ in InCHIANTI (Invecchiare in Chianti, aging in the Chianti area): • Gegevens > 1100 ouderen (65+) sinds 1998 • Italie: Greve in Chianti en Bagnoin Ripoli • Factoren die bijdragen aan mobiliteitsverlies bij ouderen

19. Conclusie BMI / armomtrek bij ouderen Een kleine bovenarmomtrek bij ouderen is een betere voorspeller voor sterfte dan een lage BMI. Armomtrek < 25 cm lijkt een bruikbaar afkappunt voor ondervoeding bij ouderen. Wijnhoven HA, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010

20. Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

21. Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Niet ondervoed Ondervoed Risico op ondervoeding Wijnhoven et al. Clinical Nutrition 2011

22. Verzorgingshuizen en thuiszorg: Screening op ondervoeding in Kwaliteitskader

23. In verzorgingshuizen screenen met SNAQRC en bij thuiswonende ouderen met SNAQ65+

25. Moet de huisarts meneer en mevrouw de Bruin screenen op ondervoeding?Welke groepen komen er in aanmerking voor screening?

27. LESA ondervoeding Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding • Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD • Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking • Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding • Gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus binnen de werkgroep • Publicatiedatum: medio 2010

28. Kernpunten • Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig • Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%) • SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding) • De LESA werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen

29. Wanneer screenen op ondervoeding in huisartspraktijk? • NHG-standaarden • COPD • Hartfalen • CVA • Depressie • Dementie • IBD • Decubitus • RA • Specifieke kenmerken • Leeftijd (> 80 jaar) • Vereenzaming • Slecht gebit • Fracturen • Oncologie • Polyfarmacie • Voor en na opname • Griepprik Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag* Herhalen screening/ signalering volgens behandeling NHG- standaard Herhalen screening/ signalering bij volgende contact huisarts, minimaal één keer per jaar * Zie behandelplan

30. Mevrouw de Bruin: 43 kg, 1,58m -> BMI = 17,2 kg/m2 Eetlust slecht Eet te weinig door vermoeidheid en pijn Gewichtsverloop / onbedoeld recent gewichtsverlies? SNAQ65+ score rood Meneer de Bruin: 68 kg, 1,86m -> BMI = 19,6 kg/m2 Eetlust is goed maar eet niet zoveel Gewichtsverloop / onbedoeld recent gewichtsverlies? SNAQ65+ score rood Voedingstoestand meneer en mevrouw de Bruin

31. Wat doet u?

32. Multidisciplinaire behandelplan Diëtist • diëtist neemt telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste • adviezen verstrekken) • consult • start behandeling • Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk • van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt • (bijv. operatie op korte termijn) • Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige • Overdracht • Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger • Opvolgen adviezen behandelplan • Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) • Bij problemen contact opnemen met diëtist, • wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk)

33. Screeningsuitslag en dan? Inhoud verwijzing van huisarts aan diëtist • Uitslag SNAQ’65+ • Comorbiditeit • Ziektegerelateerde klachten en prognose • Relevante medicatie • Overige relevante informatie Onderzoek diëtist • Lichaamsamenstelling, FFMI • Handknijpkracht (functionaliteit) • Voedinggerelateerd klachtenpatroon • Sociale aspecten • Hulpvraag en motivatie van de cliënt • Berekenen eiwit- en energie-inname en behoefte

34. Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist • Bepalen doel van de behandeling • Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte) • Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand • Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) • Handhaving / verbetering fysiek functioneren • 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar • Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten) • Gemiddeld 3 huisbezoeken • Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven) • Zelfmanagement (motivational interviewing)

35. Inhoud begeleiding • Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!) • Risicoprofiel • Eetdagboek • Actieplan • Voedingsadviezen • Algemeen • Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)

36. Het actieplan van de diëtist

37. Behandelplan ondervoede patiënten

38. Vervolgstory meneer en mevrouw de Bruin Begin 2010: Opname in het verpleeghuis voor 3 weken in verband met onhoudbare thuissituatie door valgevaar en verwaarlozing Meneer de Bruin krijgt 40% van zijn behoefte in de periode voorafgaand aan de opname in het verpleeghuis. Gaan we sondevoeding starten?

39. Opname in het verpleeghuis Telefoontje van de verzorging: Meneer en mevrouw de Bruin eten als bootwerkers! Gevaar?

40. Wat is refeeding? • Door te (snel) starten met volledige voeding bij risicogroepen voor refeeding schakelt het lichaam over van endogeen vet op exogene koolhydraten als energiebron • Gevolg is extra aanmaak van insuline waardoor naast een daling van glucose ook serumfosfaat daalt. Ook magnesium, en kaliumwaarden dalen. Dit geeft een aantasting van vochttolerantie en glucosemetabolisme • Te snel/teveel voeden kan leiden tot levensbedreigende situatie en zelfs tot overlijden

41. Refeeding Bij wie bestaat risico op refeeding? • Cliënten met >5% gewichtsverlies in 1 maand • Cliënten met >1 week intake van <50% van de behoefte • Cliënten met BMI < 17 • Cliënten met verhoogd verlies en/of verminderde absorptie voedingstoffen door ernstig braken, ernstige diarree, vertering- of absorptiestoornis

42. Kenmerken refeeding • Hypoglycaemie, hypofosfatemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie • Overvulling vaatstelsel • Vitamine B1 deficiëntie: leidt tot lactaatvorming • pyruvaat kan de citroenzuurcyclus niet in en wordt omgezet in lactaat (verzuring!)

43. Gevolgen verlaagde serumelectrolytenwaardes (P, Mg, K, Na, Ca) • Veranderde hartfunctie • Bloedingen • Leverfunctiestoornissen • Neuromusculaire aandoeningen (spierzwakte, tintelingen) • Ademhalingsproblemen • Gastro intestinale klachten (paralytische ileus) • Nierfunctiestoornissen • Epileptische insulten, bewustzijnstoornissen • Meest ernstige vorm: dood

44. Risicogroepen • Alcoholabuses • Anorexia nervosa • Kanker • AIDS / HIV • Chronische ondervoeding • Hyperemesisgravidarum • Dialyse of een verterings / resorptiestoornis • Postoperatieve patiënten • Daklozen • Obesen die in korte tijd veel gewicht zijn verloren

45. Aanbeveling • Identificeer risicopatiënten • Bouw de voeding zeer rustig op • Huisarts: dagelijks t/m dag 3 electrolyten bepalen • Laat een glucosedagcurve maken • Geef 100 mg thiamine voor start van de voeding en gedurende eerste week B1, multivitaminen en sporenelementen • Wegen voor vochtbalans (evt. bloeddruk, ademhalingsfuncties) • Neem de cliënt bij twijfel op in ziekenhuis (advies LESA ondervoeding)

46. Voorbeeld kliniek

47. Multidisciplinaire samenwerking bij refeeding Diëtist: • Herkennen risico op refeeding • Informeren van cliënt en andere disciplines van de risico’s • Opstellen en evalueren passende behandeling Arts: • Voorschrijven suppletie • Meten en evalueren van labwaardes Verpleegkundige • Monitoren uitvoering opbouwschema, labcontroles en suppleties • Dagcurve glucose en vochtbalans (wegen) Apotheek • Leveren en adviseren suppletie

48. Meneer de Bruin Wordt kort na opname in het verpleeghuis opgenomen in het ziekenhuis met decompensatio cordis Is er een relatie met de hoge voedingsinname en de slechte voedingstoestand? Bloedwaardes: BNP 1067 Hb 5.7 (3 mnd ervoor nog 8,7) Ht 0,28 MCV 100 creat 261 ureum 33.2 Na 139 K 5.9 Er is geen fosfaat,Ca of Mg uitslagen.  Zijn nierfunctie was in korte tijd erg gekelderd bij ernstig hartfalen. Waardoor Hb ook erg gezakt is.

49. De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies • Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding? • Ja, adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie. • Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten. De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.

50. Huisartsen moeten geen drinkvoeding voorschrijven. Dit hoort in een diëtistische behandeling