PARENTERAL SIVI TEDAVISI

1. PARENTERAL SIVI TEDAVISI Prof. Dr. Ahmet �oker

2. 2 YASAM BOYU SIVILAR

3. TEMEL KAVRAMLAR

4. V�cut sivilarinin fonksiyonel b�lmeleri V�cut sivi b�lmeleri V�cut agirligina g�re % Total v�cut suyu %60 H�cre i�i b�lme %40 H�cre disi b�lme %20 H�creler arasi b�lme %15 Plasma %5

6. Sivi Kompartmani V�cut Agirliginin 70 kg Erkek Total v�cut suyu(TBW) %60 42L Ekstrasell�ler v�cut suyu(ECW) %20 14L Intrasell�ler v�cut suyu %40 28L Total kan hacmi(TBV) %8 6L Kirmizi h�cre kitlesi(RCM) %3 2L Plasma vol�m� %5 4L Intertisyel sivi(ISF) %15 10.5L 9.5L fonksiyonel 1L transsell�ler

7. RCM PV TBV = x 100 = x 100 Ven�z Htc 100 - Ven�z Htc TBV=79 ml/kg TBV, total kan hacmi RCM, kirmizi h�cre kitlesi PV, plasma vol�m�

8. Mol - Milimol: Bir maddenin gram olarak molek�l agirligina esit miktaridir. Miligram olarak molek�l agirligi ise milimol�d�r. Mol ve milimol, verilen vol�mde partik�l sayilarini belirtmektedir. Partik�llerin tasidiklari elektrik y�k� ve osmotik olarak aktif iyonlarin sayisi hakkinda dogrudan bilgi vermemektedir.

9. Mol - Milimol MOL= Atom agirligi (gm) + Atom agirligi (gm) (gm) Madde 1 Madde 2 Milimol = Atom agirligi (mg) + Atom agirligi (mg) (mg) Madde 1 Madde 2 �rnek: NaCl 1 Mol = 23+35.5 = 58.5 gm 1mMol = 23+35.5 = 58.5 mgm

10. Ekivalan (Eq) - miliEkivalan (mEq): Bir iyonun bir ekivalani gram olarak atom agirliginin degerligine b�l�nmesidir. Miligram olarak atom agirliginin degerligine b�l�nmesi miliekivalandir. Verilen bir ��zeltide bulunan katyonlarin miliekivalan sayisi, anyonlarin miliekivalan sayisina esittir.

11. Ekivalan (Eq) - MiliEkivalan (mEq) Atom agirligi Eq veya mEq = Degerligi (+,++,-,--,.. vs) �rnek: Na+= 23/1 = 23 Eq veya mEq

12. Osmol - miliOsmol (mOsm): Osmotik olarak aktif partik�l ve iyon sayisini g�sterir. �rnek: %0.9 NaCl ��zeltisinin osmolitesi; 9 gm=9000 mg/L NaCl, 23+35.5=58.5 NaCl mol agirligi, 9000/58.5=154 mEq Na, 9000/58.5=154 mEq Cl, 154+154= 308 mOsm

13. 13 Plasma osmolalitesinin hesabi Glukoz �re 2 Na + + 18 2.8

14. 14 PLASMA INTERTISYUM Onkotik basin� 28 mm Hg 5 mm Hg Kapiller hidrostatik 17 mm Hg - 6.3 mm Hg basin�

15. 15 ARTERIEL U� mm Hg VEN�Z U� Plasmadan intertisyuma 25 Plasma hidrostatik basin� 10 5 Intertisyel onkotik basin� 5 30 15 Intertisyumdan plasmaya 28 Plasma onkotik basinci 28 - 6.3 Intertisyel hidrostatik basin� - 6.3 21.7 21.7 8.3 Net basin� farki - 6.7

17. B�breklerden Sodyum reabsorpsiyonu

18. ��z�nenlerin b�brekte g�nl�k geriemilimleri

19. 19 V�cut Sivi Degisikliklerinin Siniflamasi 1. Vol�m degisiklikleri 2. Konsantrasyon (yogunluk) degisiklikleri 3. Kompozisyon (kapsam) degisiklikleri

20. H�credisi B�lmede Vol�m A�igina Sebep Olan Olaylar 1. Kusma 2. Nazogastrik aspirasyon 3. Ishal 4. Gastrointestinal fist�ller 5. Yaralanma ve enfeksiyonlarda sivi sekestrasyonlari 6. Intraabdominal enflamatuar olaylar 7. Peritonitler 8. Barsak tikanmalari 9. Yaniklar

22. 22

23. SODYUM (Na+) - 1 Plasma: 138 - 145 mEq/L, Total v�cut Na+ 58 mEq/kg (4000 mEq/70 kg O) Total degisebilir Na+ 41 mEq/kg 70 kg O 2800 - 3000 mEq 800 - 1000 mEq kemikte Sonu�ta degisebilir total v�cut Na + yaklasik 2000 mEq�dir.

24. SODYUM (Na+) - 2 Hiperglisemide serum Na + azalir. 200 mg �zerindeki her 100 mg glukoz artisinda 2 mEq/L Na + eklenmeli. 50-90 mEq/g�n (3-5 gm) Na + alinmaktadir. Gereksinim 75 mEq/g�n (1-2 mEq/kg/g�n) Idrarla atilimi 40-60 mEq/L

25. 25 HIPONATREMI Plazma Na+�u 135 mEq/L altindadir. Hiponatremi h�cre disi sivida hipoosmolaliteye neden olacak ve sivi h�cre i�ine �ekilecek, hipovolemi gelisecektir. Buna bagli Aldosteron ve ADH salgisi artar, b�brekler tuz ve su tutmaya �alisir.

26. 26 HIPONATREMI NEDENLERI I. Azalmis h�credisi vol�mle beraber olanlar Kusma, Ishal, Gastrointestinal fist�ller, Diabetik asidoz, Ileus, Peritonitler, Yaniklar II. �ok artmis h�credisi vol�mle beraber olanlar Bol sivi, az tuz verilmesi, Uzun s�reli tuzsuz diyet, Asiri terlemelerde sadece su verilmesi, tuz verilmemesi

27. 27 Isotonik hiponatremi (ps�ydohiponatremi): Hiperlipidemik ve hiperproteinemik durumlar plasma vol�m�nde izotonik bir genislemeye neden olurlar ve serum Na+ konsantrasyonunun d�smesine yol a�arlar. Plasma lipit konsantrasyonunun (mg/dl) 0.002 ile veya serum protein konsantrasyonunun 8 g/dl nin �zerindeki her artisinin 0.25 ile �arpilmasiyla serum Na+ azalmasi tahmin edilebilir.

28. 28 Hipertonik hiponatremi: Hiperglisemi, h�cre i�inden h�cre disina ge�ici bir sivi ge�isine sebep olarak serum Na�nu dil�e eder. Bu sebepten buna dilusyonel hiponatremi de denilmektedir.

29. 29 1. Hipotonik hiponatremi (ger�ek hiponatremi): Genellikle hipotonik sivilarin (D5W, 0.45% NaCl) verilmesine bagli gelisir. 1.1.Hipovolemik hipotonik hiponatremi: Sodyumdan zengin sivi kaybi (GIS sivilari, AC, deri) ve yetersiz miktarda hipotonik sivi replasmani 1.2.Hipervolemik hipotonik hiponatremi: Konjestif kalp yetmezligi, KC hastaliklari, nefrosisde dolasan kan vol�m� de yetersizdir. 1.3.Izovolemik hipotonik hiponatremi:

30. 30 1.1. Izovolemik hipotonik hiponatremi: 1.1.1.�Su zehirlenmesi: Renal fonksiyonlari bozuk hastalarda su y�klenmesi, �zellikle hipotonik sivilarin verilmesi 1.1.2. Potasyum kaybi: GIS sivilarinin kaybina veya di�retiklere sekonder olarak gelisir ve izovolemik hiponatremiye neden olur. 1.1.3.��Bazi hastalarda serum osmolalitesi d�ser. T�berk�loz ve siroz gibi bazi hastaliklar bu duruma predispozisyon yaratir. 1.1.4. SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion): Plasma hipoosmolalitesiyle karakterli bir sendromdur. AC hastaliklari (atelektazi, ampiyem, pn�motoraks), SSS hastaliklari (travma, menenjit, tm, subaraknoid kanama), ila�lar (siklofosfamit, NSAI ila�lar, sisplatin) ve ektopik ADH salinimi (k���k h�creli AC kanseri)

31. 31 HIPONATREMININ KLINIK BULGULARI

32. 32 Na+ a�iginin hesaplanmasi [ Normal Na+ - Hastanin Na+] x (kg x % 60) �rnek: 140-115=25 mEq/L�de eksigi var. 70 x %60=42 kg h�credisi sivi 25 x 42=1050 mEq total Na+ eksigi 1050 / 154= 6800 ml % 0.9 NaCl gerekir.

33. 33 HIPERNATREMI Plasma Na+ d�zeyinin 150 meq/L den fazla olmasi durumudur. Hipernatremi nedenleri: Asiri su kaybi Asiri tuz y�klenmesi ADH yetmezligi (Diabetes insipitus, beyin ameliyat ve travmalari) Akut t�b�ler yetmezlik

34. 34 HIPERNATREMI BELIRTI VE BULGULARI

35. 35 HIPERNATREMI DURUMUNDA SIVI A�IGININ HESAPLANMASI 1.Na+ fazlaligi= [Normal Na+- Hastadaki Na+] * Total v�cut suyu (kg * %60) �rnek: Hastadaki Na+ =160 mEq/L, Agirlik: 70 kg (160-140)*(70*60%)=840 mEq total Na+ fazlaligi 840/140=6 L sivi a�igi var demektir. 2.Normal Na+ *TVS=Hastadaki Na+ *Hastadaki TVS �rnek: 140*42=160*X X=36,75 L 42-36,75=5,25 L sivi a�igi var demektir.

36. POTASYUM (K+) - 1 Potasyumun %95 h�cre i�indedir (150 mEq/L) H�cre disinda 3.5-5.0 mEq/L Total K+ 53.8 mEq/kg (3766 mEq/70 kg O ) Total degisebilir K+ 52.8 mEq/kg Ortalama 3500-3600 mEq

37. POTASYUM (K+) - 2 G�nl�k alim 100 mEq G�nl�k gereksinim 75 mEq (0.5-1 mEq/kg/g�n) Glukoz h�cre i�ine girerken K+ da h�cre i�ine girer Asidosisde H+ h�cre i�ine girer, K+ h�cre disina �ikar K+ Alkalozisde H+ h�cre disina �ikar, K+ h�cre i�ine girer K+ Glukokortikoidler; H+ h�cre i�ine, K+ h�cre disina �ikar Mineralokortikoidler; Na+ tutulmasi H+, K+ atilmasina sebep olur.

38. 38 Hipopotasemi (Hipokalemi) Serum potasyum d�zeyinin 3.5mEq/L�nin altina d�smasi durumudur. Nedenleri: 1.B�breklerden asiri potasyum kaybi (di�retikler, amfoterisin B) 2.Potasyum i�ermeyen sivilarin uzun s�re verilmesi 3.Potasyumsuz TPN 4.Gastrointestinal kayiplar (kusma, NG drenaj, ileus, kolon fist�lleri, agir ishaller) 5.Yaniklarla ciltten olan kayiplar

39. 39 HIPOPOTASEMI BELIRTI VE BULGULARI

40. 40 HIPOPOTASEMI TEDAVISI V�cut kitlesi k���k olanlarda potasyum a�iginin 50 ile, v�cut kitlesi b�y�k olanlarda 100 ile �arpilarak hesap edilebilir. �rnegin; 4.5�2.5=2 mEq/L a�ik var, 50x2=100 mEq verilmesi gerekir. Normal pH�da v�cut potasyumunda 1 mEq�lik d�s�s, total v�cut potasyumunda %10 azalma olusturur ve yaklasik 100-400 mEq�lik total bir azalmanin isaretidir. Serum potasyum konsantrasyonu <2mEq/L�e d�st�g�nde total v�cut potasyumunda 1000mEq�lik bir azalma olur.

41. 41 POTASYUM VERILIRKEN UYULMASI GEREKEN KURALLAR: Hesaplanan a�ik yavas yavas kapatilmalidir Verilen ��zeltinin litresinde 40 mEq�dan �ok potasyum olmamalidir G�nl�k total doz 160 mEq asmamalidir Potasyum verilebilmesi i�in saatte en az 25 ml idrar atimi olmalidir Potasyum verilen hastalarda EKG izlenmeli ve normale d�nene kadar potasyum verilmelidir.

42. 42 Hiperpotasemi Serum potasyum d�zeyinin 6mEq/L�nin �zerine �ikmasi durumudur. Nedenleri: 1. Akut ve kronik b�brek yetersizligi 2. Adisson hastaligi 3. Diabetes Mellitus 4. Metabolik ve respiratuar asidoz 5. Gastrointestinal kanamalar 6. K+ i�eren sivilarin hizli verilmesi 7. Masif banka kani transf�zyonu

43. 43 HIPERPOTASEMI BELIRTI VE BULGULARI

44. 44

45. 45 HIPERPOTASEMI TEDAVISI 1.Aritmi, A-V blok varsa; Kalsiyum glukonat %10, 5-10ml IV 2.Potasyumu h�cre i�ine �ekmek i�in; Glukoz %10-20, 250-500 ml verilmeli ve h�cre i�ine ge�isi artirmak i�in 5g glukoz i�in 1 �nite kristalize ins�lin verilmelidir. 3.Asidoz tedavisi ve h�cre disi siviyi alkali yaparak K+ un h�cre i�ine ge�isini artirmak i�in; NaHCO3 [50 mEq] verilmelidir. 4.Kayeksalat (polystyrene sulfonate) gibi katyon degistirici re�ineler oral veya lavman yoluyla kullanilabilirler. 5.Hastada yeterli b�brek fonksiyonu elde etmek ve yeterli potasyum atilimini saglamak i�in 500mL %0.9 NaCl ile beraber furosemid (20-100mg) IV yoldan verilir. 6.Hi�biri fayda etmez ise hemodiyaliz yapilmalidir.

46. KALSIYUM (Ca++) - 1 Serumda: 4.5-5.5 mEq/L (8.5-10.5 mg/dL) (2.23-2.57mmol/L) %45�i iyonize (4.6-5.1mg/dL veya 1.15-1.27mmol/L) %40�si proteine bagli %15�i iyonize olmayan sekildedir. Asidozisde iyonize Ca++ artar Alkolozisde iyonize Ca++ azalir 500-1500 mg/g�n alinir Total Ca depolari 1000g ve %99 kemikte Iyonize Ca (mg/dL)= total serum Ca � (0.8 x serum albumin) (N: 4.5 � 5.5 mg/dL)

47. 47

48. 48

49. 49

50. 50 Hipokalsemi Serum Ca++<8mg/dL Nedenleri: 1.Akut pankreatit 2.Masif yumusak doku enfeksiyonlari (Nekrozitan fasciitis) 3.Akut ve kronik renal yetmezlik 4.Pankreas ve ince barsak fist�lleri 5.Hipoparatiroidi

51. 51 Hipokalsemi tedavisi Kalsiyum a�igini kapatmak i�in 10-20 mL %10 kalsiyum glukonat 10 dakikada IV yoldan bolus tarzinda verilir. Idame dozu 1-2 mg/kg/saat elementel kalsiyum ile saglanir. Bu tedavi ile 6-12 saat sonra serum kalsiyum d�zeyi normale d�ner. Bundan sonra 0.3-0.5 mg/kg/saat dozunda uygulanir.

52. 52 Hiperkalsemi Serum Ca++>11mg/dL Nedenleri: Malignite Hiperparatiroidi Hipertiroidi Vit D intoksikasyonu Immobilizasyon Uzun s�reli TPN Tiazid t�r� di�retikler Gran�lomat�z hastaliklar

53. 53 Hiperkalsemi tedavisi Acil tedavide beraberinde olan sivi a�igi d�zeltilir ve furosemid verilerek renal klirens artirilir. Kardiak ve renal fonksiyonlari normal olan hastalarda 250-500 mL/saat %0.9 NaCl yaninda 4-6 saatte bir 20 mg furosemid IV verilir. Tedavi saatlik idrar miktari 200-300 mL olacak sekilde ayarlanir ve diger elektrolit bozukluklari da d�zeltilir. Yeterli hidrasyon ile beraber somon baligi Kalsitonini verilmesi, maligniteye ve hiperparatiroidiye bagli hiperkalsemide uygulanmakta olan tedavi se�eneklerindendir.

54. MAGNEZYUM (Mg++) Toplam 21-28 gm, 2000 mEq Plasma: 1.5 - 2.5 mEq/L veya 0.65-1.1 mmol/L %35�i proteine bagli Diyetle 20 mEq/g�n (240 mg/g�n) alinir

55. 55 HIPOMAGNEZEMI 1.Starvasyonda 2.Malabsorpsiyonda 3.Uzun s�reli GIS kayiplarinda 4.Akut pankreatit 5.Diabetik ketoasidoz tedavisi 6.Primer aldosteronizm 7.Alkolizm 8.Amfoterisin B tedavisi 9.Tedavisi uzun s�ren termal yaniklar

56. 56 Hipomagnesemi tedavisi Magnezyum klor�r ve Mg sulfat ��zeltilerinin parenteral verilmesiyle yapilir. B�brek fonksiyonlari normal ise 2 mEq/kg Mg IM veya IV verilebilir. Tedaviye 1-3 hafta, h�cre i�i seviye d�zelinceye kadar devam etmek gerekir. [Mg sulfat %50 10-20 mEq/g�n IM/IV veya oral Magnezyum oksit 800 mg] H�cre i�i Mg istenilen d�zeye geldiginde 4mEq/Mg/g�n yeterlidir.

57. 57 HIPERMAGNEZEMI 1.Siddetli renal yetmezlikde 2.Termal yaralanmanin erken devresi 3.Massif travma, cerrahi stres 4.Siddetli asidoz

59. 59 (kg x 4) + 7 V�cut y�zeyi = ------------------ m2 90 + kg

61. G�NL�K SIVI GEREKSINIMI ERISKIN = 35 ml/kg/g�n (1000 mL/m2) YASLI = 30 ml/kg/g�n �OCUKLAR = Ilk 10 kg 100 ml/kg/g�n Ikinci 10 kg 50 ml/kg/g�n 20 kg 25 ml/kg/g�n

62. SU KAYBI ILE ILGILI PRATIK BILGILER Susama: 350 - 750 ml kayip TBW %1-2 azalir Axilla Ve Kasiklarda Kuruma: 1500 ml su kaybi V�cut agirliginin azalmasi: TBW kaybini g�sterir Juguler venlerin dolgunlugunun azalmasi; Na+ i�eren sivi gereksinimi Doku turgorunda azalma; Na+ i�eren sivi gereksinimi Kan basinci ve nabiz sayisi: Na+ i�eren sivi gereksinimi �dem ve raller: �dem; T�m v�cutta 400 mEq Na+ fazlaligi Raller; plasma hacminde 1500 ml artis

63. 63 SIVILARIN INF�ZYON HIZLARI Damla/dk saatte/ml G�nde/L 5 20 0,5 15 60 1,4 30 120 2,9 50 200 4,8 100 400 9,6 150 600 14,4 15 damla ~ 1cc Hipertonik sivilar 50 dam/dk, Izotonik sivilar 150 dam/dk dan daha hizli verilmezler

64. 64 Siklikla Kullanilan Parenteral Sivilarin Elektrolit I�erikleri

65. 65 tahmin edilen kayip X se�ilen sivinin dagilacagi vol�m Verilmesi gereken = Sivi normal plazma vol�m� 70 kg agirliginda erkek hasta 1000 mL sivi (kanama) kaybi var. �RNEK: D5W, dagilimi t�m v�cut sivisinadir 1L X 42L D5W= = 13L 1L X 4L 4 Alb = = 1L (%5 Alb) 4 LR, dagilimi h�credisi sividadir 1L X 14L LR = = 3.5L 4

66. 66 Sivi Kompartmani V�cut Agirliginin 70 kg Erkek Total v�cut suyu(TBW) %60 42L Ekstrasell�ler v�cut suyu(ECW) %20 14L Intrasell�ler v�cut suyu %40 28L Total kan hacmi(TBV) %8 6L Kirmizi h�cre kitlesi(RCM) %3 2L Plasma vol�m� %5 4L Intertisyel sivi(ISF) %15 10.5L 9.5L fonksiyonel 1L transsell�ler

67. 67

68. 68 KALORI GEREKSINIMI %60 KH Dextrose solusyonlari %5,10,20,30,50 %40 LIPID Soya, zeytinyagi, uzun orta zincirli YA, miks %10,20 PROTEIN ENERJI KAYNAGI DEGILDIR VE 1-1.5 GR/KG VERILIR. %8,5

69. 69 Sivi verince ka� kalori veririm? 1 gr dextrose 4 kcal %30 Dextrose 1000 cc= 30 gr x 4 x10=1200 kcal %10 Dextrose 1000 cc= 10 gr x 4 x 10 = 400 kcal 1200 kcal dextrose ile vermek i�in 1000 cc %30 Dextrose 3000 cc %10 Dextrose O HALDE AZ HACIMDE �OK KALORI MI, �OK HACIMDE �OK KALORI MI?

70. 70 Sivi verince ka� kalori veririm? 1 gr yag 9 kcal Yag %10 yag solusyonu 1000 cc 10gr x 9 x 10 = 900 kcal %20 yag solusyonu 1000 cc 20 gr x 9 x 10 = 1800 kcal AZ HACIM �OK KALORI MI, �OK HACIM AZ KALORI MI?

71. 71 �rnek re�ete (order) Evde yatan hasta beslenmiyor, su i�miyor 48 kg, kusmasi yok. Sivi gereksinimi = ERISKIN = 35 ml/kg/g�n Yani 35 x 48 = 1680 ml Kalori gereksinimi = 30 kcal / kg / g�n Yani 30 x 48 = 1440 kcal

72. 72 1680 ml 1440 kcal 48 kg 1440 kcal %60�i = 864 kcal karbonhidrat olmali 1gr kh 4 kcal verir 864 /4 = 216 gr kh lazim %5 Dextrose 4300 cc gerek %30 dextrose 700 cc gerek %50 dextrose 430 cc gerek 1440 kcal %40�i = 576 kcal lipid olmali 1 gr lipid 9 kcal verir 576 / 9 = 64 gr lipid lazim %10 lipidden 640 cc %20 lipidden 320 cc Kalan sivi Izotonik olabilir

73. 73 G�NL�K SIVI GEREKSINIMI ERISKIN = 35 ml/kg/g�n (1000 mL/m2) YASLI = 30 ml/kg/g�n �OCUKLAR = Ilk 10 kg 100 ml/kg/g�n Ikinci 10 kg 50 ml/kg/g�n 20 kg 25 ml/kg/g�n