Fin de vie aux Urgences

1. Fin de vie aux Urgences Philippe Le Conte, Service d’Accueil et d’Urgences CHU de Nantes

2. Introduction • Urgences : • Porte d’entrée de l’hôpital • Seul lieu lisible pour toutes les détresses de la cité • Ouverture 24H/24, 7 jours/7 • 70% des décès en France à l’hôpital ou en institution • Peu de données épidémiologiques

3. Introduction (2) • Epidémiologie de la mort aux urgences • Décès à niveau de soins maximum • Décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) • Caractéristiques des patients • Conditions de prise de décision de LATA • Critères utilisés • Ressenti des soignants • Particularités des urgences • Recommandations de la Société Francophone de Médecine d’Urgence • Applications locales

4. Epidémiologie des décès aux urgences • USA : 0.3% (National Center for Health Stats 1995) • Etude multicentrique (Roupie et col, SRLF) • 54 centres, recueil pendant 1 mois (Avril 1997) • Décès : 0.2% des passages représentant 7% de la mortalité hospitalière • LATA : 63% des patients • Abstention de soins 44% • Arrêt soins actifs 56% • Décision • Urgentiste seul : 60% • Urgentiste et autre médecin : 40% • Famille informée : 73% • Famille impliquée 9%

5. Epidémiologie des décès aux urgences (2) • Etude rétrospective (Nantes, 2002) • 92 patients en 3 mois (0.5%) • 17% des décès hospitaliers • LATA : 80% • Fin de vie (cancer, Ins resp chron.) : 63 % • Affection aiguë (AVC massif, ACR) : 37% • Analyse multivariée patients non-traumatiques • Classe de Knaus C et D : OR : 4.16 [1.1 – 20]

6. Epidémiologie des décès aux urgences (3) • Tardy et col (Intens Care Med 2002) • Analyse rétrospective des patients en fin de vie décédés aux urgences • Etude rétrospective unicentrique sur 3 ans • Inclusion de 56 patients (35% des décès) • Cancer (39%) • Maladie neurologique (39%) • Maladie cardio-pulmonaire (22%) • Classe C ou D de Knaus : 100% • Fin de vie mentionnée par le médecin traitant : 12.5%

7. Epidémiologie des décès aux urgences (4) • Lieu de vie antérieure • Domicile : 48% • Institution : 32% • Hôpital : 20% • Interrogations des auteurs : • Les urgences sont elles un lieu digne pour y mourir ? • Quelles raisons pour une admission à ce stade de la maladie ? • Dysfonctionnement hospitalier avec déficit de lits de court séjour ?

8. Décision de LATA aux Urgences (1) • Peu de travaux dans la littérature • Wrenn Am J med 1991 • 37 patients dans un service d’urgence • Initiation de la décision par le médecin (65%) • Implication de la famille (89%) • Patients âgés, en fin de vie

9. Décision de LATA aux Urgences (2) • Etude prospective unicentrique (Nantes) • Choix des critères dans liste pré-définie • 119 patients sur une période de 5 mois • Age : 75 + 13 ans • Réanimation préalable : 80% • 6 + 2 critères utilisés • Diagnostic principal et irréversibilité de l’affection aiguë, autonomie préalable.

10. Décision de LATA aux Urgences (3) • Décision • Arrêt des soins actifs : 37% • Non mise en place : 63% • Intervenants • MD et IDE : 39% • Plusieurs médecins : 31% • Médecin seul : 29% • Adhésion de la famille dans 72% des cas • Famille non joignable (9%) ou non impliquée (19%)

11. Décision de LATA aux Urgences (4) • Délais et devenir : • Admission – décision : médiane : 3 H • Décision – décès : médiane : 16 H • 83.9% des patients sont restés aux urgences • 4% de patients vivants à un mois • Commentaires • Situation clinique fréquente • Implication insuffisante des IDE • Absence de procédure écrite

12. Ressenti des soignants • Enquête Urgences CHU Nantes Juin 2002 (C. Robin) • 73 réponses sur 130 IDE et AS • Flou sur les définitions de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives • Décisions transcrites de façon trop sommaire • Implication insuffisante des soignants dans la décision (50%) • Sentiment fréquent de « malaise » dans les LATA • Prise de décision : 53% • Application : 38% • Demande de recommandations écrites et de prescriptions claires

13. Particularités aux urgences • Patient inconnu • Mode de vie • Autonomie antérieure • Souhaits • Pathologie aiguë et chronique • Tableau clinique grave • Evolution d’une pathologie chronique • Affection aiguë (AVC, ACR, EP massive…) • Fréquence de la réanimation initiale • Pré et intra hospitalière

14. Particularités aux urgences (2) • Nécessité de rechercher les informations nécessaires • Médecin traitant, spécialiste, dossier hospitalier • Peu de personne de confiance • Contact avec la famille • 24h/24, 7J/7 • Prise en charge simultanée de plusieurs patients

15. Recommandations SFMU • Responsabilité de l’urgentiste • Dimension éthique malgré l’urgence • Chaîne éthique • Donner à chaque maillon toute sa place • Attitude et comportement • Savoir faire de toute l’équipe • Communication et dialogue • « Chaîne de confiance »

16. Recommandations SFMU • Prendre du temps • Agir vite sans précipitation • Place de la réanimation d’attente • Arrêt et abstention thérapeutiques • Aboutissement d’une démarche éthique • Collégialité de la décision • Mesures d’accompagnement et soins palliatifs • Toujours prodigués

17. Recommandations SFMU • Replacer la mort dans le processus de la vie • Processus naturel, dernière étape de toute existence terrestre • Enseignement – formation • Compétences éthiques • Mise en place d’un enseignement spécifique

18. Application locale • Création d’un groupe de travail • Elaboration de • recommandations locales à partir des textes SRLF et SFMU • Feuille spécifique de prescription de LATA • Approbation par le comité d’éthique hospitalier • Mise en place depuis Juin 2003

19. Conclusion • Situation fréquente dans les services d’urgence français • Mise en place d’un PHRC national • Nécessité de mise en place de recommandations locales issues de celles de la SRLF et de la SFMU • Modifications de la loi ?