« Pièges de la psychiatrie aux urgences »

1. « Pièges de la psychiatrie aux urgences » Docteur Michèle LAMONTELLERIE 12 mars 2014 ML 12-03-2014

2. Législation ML 12-03-2014

3. Organisation de la psychiatrie aux urgences • Les textes règlementaires précisent que l’organisation dans les services d’urgences générales doit permettre le recours à un psychiatre en tant que besoin dans les meilleurs délais. • Selon le dernier bilan de l’ARS de France Comté de juin 2013 : grande disparité de prise en charge dans la région. • Particulièrement difficile à Gray, Champagnole, Saint Claude. • Seul le CHRU de Besançon disposed’un service de psychiatrie d’urgence 24h/24. ML 12-03-2014

4. Urgences et pédopsychiatrie • Situations hétérogènes selon les âges, les pratiques, l’existence ou non de lits en pédopsychiatrie. • Ces urgences sont peu fréquentes mais très consommatrices de temps. • Les hospitalisations en urgence sont rares et les crises résultent le plus souvent de difficultés qui s’accumulent. ML 12-03-2014

5. Syndromes démentiels « Primum non nocere » et ce que l’on peut proposer pour « le bien » du patient est parfois pathogène. ML 12-03-2014

6. Contexte d’admission aux urgences • Agression d’un proche (délire de persécution avec 50% d’hallucinations et de délires lors des états démentiels). • Vécu oniroïde ou hallucinatoire avec syndrome de persécution ou de préjudice (vol ou remplacement d’objets). • Risque vital après un geste suicidaire. • Accident domestique du fait des troubles de mémoire (gaz, eau, électricité). ML 12-03-2014

7. Symptomatologie à l’admission • Agitation psychomotrice • Angoisse ou anxiété aiguë • Ralentissement psychomoteur • Propos incohérents • Tristesse • Plaintes somatiques ML 12-03-2014

8. Facteurs favorisants • Déficiences sensorielles. • PHC. • Syndrome délirant symptomatique d’un trouble affectif majeur ( mélancolique ou maniaque) • Syndrome délirant symptomatique d’une pathologie organique ou réactionnel à un stress. • Isolement social et/ou affectif. ML 12-03-2014

9. Prise en charge des patients atteints de démence • Pas de prise en charge stéréotypée mais une adaptation au cas par cas. • Nécessité d’une collaboration et d’une concertation entre urgentistes, gériatres et psychiatres. • Tenter absolument de trouver une solution qui ne va pas majorer un état pathologique, ce qui est le risque lorsque le patient est extrait brutalement de son environnement. ML 12-03-2014

10. La crise suicidaire ML 12-03-2014

11. Épidémiologie • Problème mondial de santé publique : – 814 000 morts en 2000 = 3ème cause de décès chez les 25-34 ans (Who, 2001) • En France : – 12000 décès/an = 1ère cause de décès chez les 25-34 par an (ANAES, 2002) – 130 000 à 180 000 TS/an (Badeyan et al., 2001) • Différences selon les régions de France ML 12-03-2014

12. Rapport entre la prévalence annuelle de suicides, de tentatives de suicide et d’idéations suicidaires Suicides : 20 pour 100 000 personnes. Tentatives : 600 pour 100 000 personnes. Idéations : 4000 par 100 000 personnes. ML 12-03-2014

13. Reconnaître l’état de crise La personne est submergée par les émotions. La tension émotive provoque un épuisement de ses ressources cognitives. La personne n’arrive plus à trouver de solutions à ses difficultés. Sa perception de la réalité est embrouillée. Elle se centre sur des solutions inadaptées. ML 12-03-2014

14. Modélisation de la crise suicidaire Solutions inefficaces ou inadéquates Passage à l ’acte ? ? Solution ? Suicide Solution Solution Solution Suicide Solution Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Suicide Solution Idées fréquentes Baisse de l’estime de soi Recherche active de solutions Flashs : Messages indirects Ruminations Messages verbaux ML 12-03-2014

15. Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte? La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l ’acte DésorganisationRécupération Temps ML 12-03-2014

16. Facteurs de risque • Pourquoi évaluer les suicidants? – 10% des patients qui font une TS mourront de suicide – 9-32% récidivent dans l’année – Un suicidé sur 2 ou 3 a déjà tenté de se suicider • TS = FACTEUR DE RISQUE N°1 • 90% des suicidés (dépression, OH) • 50-90% des suicidants (dépression,schizophrénie OH, autres troubles psychiatriques ….) ML 12-03-2014

17. Evaluation • De la crise • De la situation actuelle • De l’existence d’évènements douloureux • Du potentiel suicidaire (psychiatre) • De la gravité de la TS • Du risque de récidive : « RUD » • Du Diagnostic psychiatrique ML 12-03-2014

18. Risques de récidives : facteurs protecteurs • Avoir des enfants au domicile (sauf pour psychose du post partum) • Sentiment de responsabilité vis à vis de sa famille • Grossesse • Religion • Bonne capacité à résoudre des problèmes • Soutien social • Relation thérapeutique positive ML 12-03-2014

19. Urgence • Probabilité de mourir dans les 48h qui se fonde sur : – la persistance des idées suicidaires (fréquence, intensité) – l’absence d’alternative autre que le suicide (degré de désespoir) – le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte – le niveau de soutien, mobilisation du groupe Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyenne : scénario envisagé, mais reporté Élevée : planification claire, passage à l’acte prévu et imminent ML 12-03-2014

20. DANGER • Dangerosité du scénario suicidaire : • Létalité du moyen • Accessibilité • Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence et donc SUPPRIMER LES MOYENS!!! ML 12-03-2014

21. Dépression et TS ML 12-03-2014

22. Enjeux des syndromes dépressifs • Il est nécessaire d’en faire le diagnostic et de prévenir le risque suicidaire. • Le diagnostic repose sur la mise en évidence de symptômes dépressifs et de leurs répercussions sur la vie quotidienne du sujet. • Il nécessite une prise en charge. ML 12-03-2014

23. Le diagnostic • L’humeur dépressive peut être de différents degrés : bénigne, modérée, sévère, majeure. • Il existe un ralentissement cognitif (delapensée) et moteur (des gestes et mouvements). • Ainsi que des perturbations organiques (sommeil, mémoire, appétit, poids, transit intestinal, TA, libido etc...). ML 12-03-2014

24. Multiples facettes • Selon le début (progressif ou brutal). • Selon le terrain (enfant, adolescent, adulte, personne âgée). • Selon l’intensité de la dépression (légère, sévère). • Selon les symptômes associés (confusion, stupeur, anxiété, hostilité, forme atypique) ML 12-03-2014

25. Psycho traumatisme ML 12-03-2014

26. Définition (Crocq, 1999) • Le syndrome psycho traumatique désigne tout état pathologique apparu après l’exposition à un événement brutal, imprévisible et potentiellement traumatisant ayant donné lieu à une expérience de « traumatisme psychique » ML 12-03-2014

27. Définition du Traumatisme • Terme médical signifiant : «blessure avec effraction » • Conséquences sur l’ensemble de l’organisme d’une lésion résultant d’une effraction externe. • Traumatisme psychologique : • Le « trauma », est une blessure psychique provoquée par la confrontation brutale et violente au «réel de la mort » ML 12-03-2014

28. Tableaux cliniques Stress adapté Stress dépassé Trauma psychique ML 12-03-2014

29. Stress adapté : peur • Réaction biologique et psychophysiologique • Réaction utile : met en alerte, mobilise, inspire des conduites adaptatives • S’accompagne de symptômes neurovégétatifs gênants (pâleur, sueur, tachycardie, spasmes…) • Se déroule dans un contexte de tension psychique, d’impression d’irréalité. • Coûteuse en énergie, elle laisse le sujet épuisé à la fin de l ’action. ML 12-03-2014

30. Le stress dépassé • 4 formes fréquentes de stress dépassé : • Inhibition stuporeuse • Agitation psychomotrice • Fuite panique • Action automatique ML 12-03-2014

31. Le traumatisme psychique ou « trauma » • Phénomène psychologique de débordement et d’effraction des défenses psychiques de l’individu. • Les excitations extérieures violentes font effraction au travers des défenses habituelles • qui consistent à repousser les excitations, • qui consistent à les intégrer en leur donnant un sens, ce qui les atténue. • En cas de « trauma », elles demeurent au sein du psychisme comme un corps étranger, provoquant de vains efforts d’expulsion ou d’assimilation. • Le trauma est un phénomène « économique »(rapport de forces) ; et un phénomène d’absence de sens(confrontation inopinée avec le réel brutal de la mort, sans avoir ni le temps ni la possibilité d’y attribuer un sens) ML 12-03-2014

32. a - Critères d’apparition Temps de latence constant, mais variable (temps d'incubation, de méditation, de contemplation, de rumination) • nécessaire pour mettre en place de nouvelles défenses (la répétition) là où les défenses du stress ont failli • variable (d'un jour à six mois et plus), car : • chacun a son rythme pour ce faire, • ce temps dépend de la conjoncture : • importance de la persistance du danger (soldat sur le front) • importance du cocon hospitalier qui prive d’autonomie. ML 12-03-2014

33. b – Syndrome de répétition :(reviviscence involontaire et répétée de l’évènement) I - SES MODALITES • Hallucinations (visuelle, auditive, olfactive, gustative, cénesthésique) • Illusions (le sujet hallucine sur une perception réelle) • Souvenirs forcés • Ruminations mentales sur l'événement, ses causes, ses conséquences • Impressions que l'événement va se reproduire (parfois sur le mode de la dépersonnalisation) • Agissements soudains comme si l'événement se reproduisait • Actions élémentaires : sursauts, tics ou position foetale • Actions plus complexes telles que séquence de gestes, • récit, jeu répétitif chez l’enfant • Cauchemars de répétition (intensément vécu plutôt que contemplé) ML 12-03-2014

34. c – Altération de le personnalité • Le sujet se sent différent de ce qu'il était avant • il dit qu'il a changé de personnalité • ses proches le trouvent changé • Nouveau rapport au monde et à soi-même, nouvelle manière de percevoir, de juger, de penser, de ressentir, d'aimer, de vouloir et d'agir (Crocq, 1999) ML 12-03-2014

35. c1– L’altération de le personnalité«triple blocage du Moi » (FENICHEL, 1945) • 1 - blocage de la fonction de filtrage de l'environnement • hyper vigilance, attitude d'alerte, sursauts au bruit • résistance passionnée à l'endormissement, sommeil léger • 2 - blocage de la fonction de présence dans le monde • impression de monde lointain, non familier, • démotivation, perte d'intérêt pour ses occupations et ses loisirs • impression d'avenir bouché • retrait du monde • 3 - blocage de la fonction d'amour et de relation à autrui • impression d'être incompris et abandonné • incapacité à comprendre et à aimer les autres • régression infantile, attitude de dépendance/exigence, • priorité à la réparation de la blessure narcissique. ML 12-03-2014

36. d – Symptômes non spécifiques(ou pathologies dites « associées ») • 1 - Triple asthénie (physique, psychique, sexuelle) • fatigabilité, sensation d'épuisement, • attention labile, baisse de la mémoire, difficulté de concentration • baisse de la libido, impuissance, frigidité. • 2 - Anxiété (apparue après le trauma) • mentalité d’anxieux (appréhension péjorative) • accès d'angoisse psychique et somatique sans motif • 3 - Symptômes psycho-névrotiques • hystériques(crises, état second, conversions) • phobiques (phobies et évitements liés à l'événement) • obsessionnels (rituels protecteurs et de vérification) ML 12-03-2014

37. Le temps réel n’est pas le temps psychique donc le temps des urgences somatiques n’est pas celui des urgences psychiatriques ML 12-03-2014